医学病例讨论： Chopart 损伤.pptx

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Chopart损伤,背景,16世纪法国外科医生FrancoisChopart（1743-1795）提出经距舟和跟骰关节行前足截肢术又称跗横关节或跗中关节,中足损伤,Lisfranc损伤,Chopart损伤,狭义,广义,疾病特点,发病率0.15%，在中足损伤中发病率相对Lisfranc（0.2%）损伤更少见，大家认识较少联合损伤多，合并骨折的发病率为75%-90%，合并韧带损伤（弹簧韧带、分歧韧带等）仅10%-25%。

经足舟骨损伤最多，骰骨次之。

误诊、漏诊率（41%）高（近1/3没有明显x-ray表现）治疗方案缺乏统一标准预后较差，致残率高,AClinicalStudyJ.1997.100,生物力学,关节活动Chopart关节：

距舟关节（活动关节）+跟骰关节（微动关节）；距舟关节构成内侧柱，跟骰关节构成外侧柱Chopart关节：

允许前足固定时后足的轴向旋转运动Chopart关节+距下关节：

允许足的内外翻运动,生物力学,后足外翻时：

跟骰关节和距舟关节的长轴平行，产生chopart关节的活动；后足内翻时：

跟骰关节和距舟关节的长轴交锁，保证chopart关节的稳定；支撑中足到足趾离地过程中：

通过距下关节内翻和chopart关节锁闭获得中足的稳定，使足成为一个坚固的杠杆。

“三柱理论”,生物力学,内侧柱包括距骨和足舟骨（距舟关节），属活动关节；外侧柱包括跟骨和骰骨（跟骰关节），属微动关节。

内侧柱的远端与3块楔骨及第1、2、3跖骨相联系，诸结构之间几乎没有活动。

外侧柱的远端与第4、5跖骨相连，属活动关节。

放射学检查,X线片,正位（a）侧位（b）斜位（30度）（c）Broden位（d）,a,c,b,d,3-DCT,MRI和CT评估，早期发现隐匿性的chopart损伤,MRI检查,CT检查,损伤机制,中足内收应力损伤（扭转脱位）：

跟骰关节脱位或伴有距舟关节和距下关节旋转损伤,损伤机制,沿内侧柱轴向应力损伤：

舟骨向背外侧脱位、弹簧韧带断裂可伴有距骨头骨折、跟骨前结节骨折,损伤机制,沿外侧柱外展应力损伤：

骰骨“胡桃夹”骨折或跟骨前突骨折,损伤机制,韧带损伤：

弹簧韧带损伤分歧韧带损伤跟骨韧带跖长韧带跖短韧带,韧带结构也为距舟关节、跟骰关节提供了稳定性，跖侧韧带的强度强于背侧韧带，所以chopart损伤常见于背侧的脱位韧带损伤常包括弹簧韧带（影响足内侧结构稳定）和分歧韧带（影响足外侧结构稳定）等,弹簧韧带损伤,弹簧韧带（跟舟跖侧韧带）：

起于跟骨载距突，止于舟骨，又称为跳跃韧带结构宽而有力，支持足弓（纵弓）的重要结构，损伤后遗症：

致扁平足和胫后肌腱功能不全,分歧韧带损伤,跟骨背面及前结节,舟骨,骰骨,MainandJowett分型（1975）,型内侧扭伤：

旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边缘骨折或舟骨骨折脱位，最好发。

MainandJowett分型,型轴向，舟骨中心骨折，发生率次之,MainandJowett分型,型外侧脱位，骰骨骨折或跟骨前突骨折,MainandJowett分型,型跖侧脱位，跟骰关节和/或距舟关节脱位,MainandJowett分型,型高能量挤伤（联合伤）,Zwipp分型（zwipp1994）,根据损伤影响的结构（6型）经距骨经足舟骨经跟骨经骰骨经韧带联合骨折脱位,急诊损伤,开放损伤或闭合损伤：

若关节脱位均急诊复位，超过24小时软组织肿胀加重可致骨筋膜室综合征切复内固定：

大多数chopart关节骨折脱位损伤由于胫骨前肌腱嵌入距舟关节而阻碍复位，且保守治疗较难获得距骨、足舟骨及骰骨骨折的解剖复位，往往需手术切开复位内固定。

软组织评估：

开放损伤可用外固定架和克氏针固定，恢复内外侧柱长度及复位脱位骨折。

闭合损伤择期手术患者可7-10天后手术。

保守治疗,仅限于无移位、稳定的损伤非负重短腿石膏固定46周拆除石膏后行走靴保护下负重,手术治疗原则,存在Chopart关节损伤移位早期恢复Chopart关节解剖关系恢复足的内外侧纵弓及横弓修复韧带及关节囊等结构一期对合并的骨折进行相应固定,复位参照标准？

固定顺序：

先局部后整体，从内到外（内侧柱中间柱外侧柱），从近到远，足舟骨骨折的复位应先于楔骨骨折，应在完成内侧柱跖跗、舟楔关节分离的固定后对骰骨骨折进行复位。

复位内固定还是融合？

必要关节:

距舟关节、跟骰关节和骰骨与第4/5跖骨间关节非必要关节:

舟楔关节、第1/2/3跖骨与相应楔骨形成的跖跗关节、楔骨间关节必要关节的活动必须恢复，而非必要关节则需要时可采取融合术恢复其稳定，但不建议融合多个关节，这是处理中足骨折的基本策略。

一般关节融合还是多用于chopart陈旧损伤致关节退变严重进展疼痛需二期治疗者，急性损伤还是提倡复位内固定。

Stefan，Rammelt.Footandankleclinics2017.22.1：

163-180,固定方式：

克氏针、螺钉、外固定架还是钢板？

足舟骨是内侧柱的关键结构，需要保持刚性以维持内侧柱的稳定，可微型解剖钢板或跨关节桥接钢板固定。

骰骨则是外侧柱的关键结构，需要保持灵活性以保证外侧柱的活动,可弹性、跨关节临时固定。

手术治疗要求,重视内外侧柱长度及稳定的恢复、距舟关节和跟骰关节解剖复位的程度。

生物力学研究显示：

跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成显著的步态异常，而内外侧柱长度丢失或关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。

是否关节融合还存争议：

距舟关节活动程度对足部功能影响很大，术中尽可能保留及恢复距舟关节；跟骰关节半脱位并骨折大于跟骰关节面的50%，则发生创伤性关节炎的几率是100%，跟骰关节融合会连带使距舟关节及距下关节活动度下降,FootAnkleInt.200425（5）:

340-348,术前,术后,外固定架恢复长度,薛剑锋，陈云峰，施忠明等，中华创伤骨科杂志，2009,11（11）,FootAnkleClinNAm13（2008）679693,预后相关因素,软组织损伤程度骨折脱位损伤类型（M/J分型和型）是否发生骨筋膜室综合征有无合并性损伤手术的固定方式，内外侧柱长度及力线改变的恢复跗横关节关节面损伤恢复的程度,Thetake-homemessage,中足的必要关节和非必要关节概念：

必要关节包括：

距舟关节、跟骰关节以及骰骨与第4、5跖骨间的关节复位和固定的两大策略：

维持内侧柱稳定，即使跖跗关节活动受限也可接受；保留外侧柱和距舟关节的活动固定顺序：

内侧柱、中间柱、外侧柱内侧柱的处理：

精确复位距舟关节对位对线，恢复内侧柱长度及内侧纵弓高度；坚强牢固的固定，必要时跨关节钢板固定。

外侧柱的处理：

精确复位固定骰骨的压缩性骨折，必要时植骨，恢复外侧柱长度；如果骰骨或跟骨骨折复杂，可保留外支架；可弹性、跨关节临时固定，不建议一期融合，尽可能保留外侧柱活动。