医院校验期间执业情况报告精编版.docx

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医院校验期间执业情况报告精编版

医院校验期间执业情况报告

卫生局:

现将我院在医疗机构执业许可证校验期间医院的基本情况、业务开展、医院管理等执业情况报告如下:

一、医院基本建设及业务开展情况

（一）医院基本情况

1、医院基本建设

1）医院占地面积:

平方米。

2）总建筑面积:

平方米，其中:

门诊建筑面积:

平方米

住院部面积:

平方米

辅助用房:

平方米

床位:

张

平均每床建筑面积约平方米

病房每床净使用面积平方米。

2、人员情况

全院职工其中具:

副主任职称

中级职称

初级职称

有执业医师资格

有执业护士资格

有中医执业医师资格

放射

B超、心电图

药剂

3、主要设备:

4、主要科室设置

1）医院设置科室有:

2）住院部:

3）医技科室:

4）药剂科:

西药房、中药房。

5）院办公室:

（二）业务开展情况

1、内科

2、外科

3、妇产科

4、中医科

5、麻醉科

6、护理水平

（1）、熟练掌握常见病、多发病的护理常规。

（2）、能正确、规范地执行各种护理操作。

（3）、能正确书写护理记录。

（4）、病区实行三级护理。

7、医学影像科

8、医学检验科

9、预防保健科

开展一、二类疫苗的预防接种，做好传染病的预防宣传工作，承担工厂干部、职工职业健康安全管理，负责健康知识培训工作。

（三）2009年门诊量:

人次，住院出院病人:

人次，医疗业务总收入万元。

二、医院管理

（一）诊疗管理

加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规。

严格按照《医疗机构执业许可证》批准设置的诊疗科目执业;各级医师按《执业医师法》规定持证上岗，按执业类别、诊疗科目执业，医院无超范围执业，医师无跨类别、跨专业现象。

本医院的护理人员均为取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员。

加强医德医风教育，坚决贯彻落实卫生部颁发的《行业纪律“八不准”》，在医务人员中树立爱岗敬业、文明行医的良好行业风尚，加强医疗安全教育，强化医疗安全意识，防范医疗纠纷及医疗事故，一年来无医疗纠纷和医疗事故的发生。

加强医院医疗质量的管理，根据本医院实际情况制订《柳州长虹机器制造公司职工医院医疗制度及各级各类人员岗位职责》、《医疗核心制度》、《护理核心制度》，在医疗、护理工作中严格执行有关制度，诊疗中做到合理用药、合理检查，合理治疗。

并严格要求医疗、护理人员熟练掌握临床医疗、护理技术操作常规，提高医疗、护理质量。

严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》加强医务人员院感知识培训，预防医院院内感染发生。

（二）组织管理

1、管理体系

---临床科室（科主任）

------

---护理（护士长）

院长-----药剂科（主任）

---医学影像科（科主任）

---财务

---院办（主任）---病案

---后勤

2、管理制度

1）制订有医院医疗工作制度。

2）制订有医院医疗核心制度。

2）制订有医院各类人员岗位职责。

3、目标管理

制定五年医院发展规划及年度工作计划。

（三）医疗、护理质量管理

1、建立医院及科室两级质量管理领导小组。

2、制定切实可行的医疗、护理质量管理方案和措施，并定期检

查、评价、对存在的问题进行整改。

3、进行经常的全员质量教育，提高质量意识，重点抓好和落实《医疗核心制度》、《护理核心制度》。

（四）信息管理

有专职的病案管理人员，及时统计各项医疗指标，并向医院及上级部门报告。

（五）院内感染管理

1、成立院内感染管理领导小组，严格执行消毒隔离制度。

2、加强医护人员院感知识培训，定期考核。

3、定期进行院内感染检查、评价，对存在问题进行整改。

4、对治疗室、供应室有严格的消毒隔离措施，上级卫生监督部门检查达标。

5、定期进行灭菌效果监测。

6、按《医疗废物管理办法》《医疗废物管理条例》分类管理医疗垃圾，并与柳州市绿洁固体废物处置中心签订医疗固体垃圾回收合同，隔日定时回收医疗固体垃圾。

按市环保局要求做好医院污水处理，定期送检，按时报送污水检测数据。

（六）财务管理

1、严格执行工厂财务处各项财务制度。

2、按月做好财务报表，并报工厂财务处审查备案。

3、接受工厂审计监察处审查合格，做到帐目清楚。

（七）药品管理

1、健全药剂科管理制度，坚持从正常渠道招标采购中标药品，严防假冒伪劣药品进入医院。

2、加强药品管理，坚决不把过期、变质药品用到病人身上。

3、对毒麻药品、第一类精神药品，有专人专柜保管，严格执行毒麻药品、第一类精神药品使用保管规定。

4、加强对购进一次性使用无菌医疗器械使用环节的管理，保证产品安全、有效，严格执行验证及索取“三证”管理。

5、加强药品不良反应、医疗器械不良事件报告管理，科室、药房有专（兼）人员负责药品不良反应、医疗器械不良事件的报告及反馈。

（八）后勤总务管理

1、制定总务入出库登记制度，有专人及兼职采购保管人员。

2、及时向机动处反馈设备的使用情况，保证医疗设备的完好运转，及时维修有故障的设备。

（九）安全管理

1、建立医疗安全管理小组;

2、定期进行医疗安全检查;

2、做到经常性安全教育，积极配合工厂技安处和保卫处做好安全检查工作;

3、消防设备定位，做到定期检查，定期置换。

（十）环境管理

1、统一规范绿化环境，创造优美的环境。

2、坚持每天一小扫，每周一大扫的清洁卫生制度，严格执行责任清洁区。

三、对2009年执业许可证校验审查报告关于整改意见内容进行整改的报告:

1、加强传染病报告填写的培训和管理，提高医务人员对法定传染病的填报水平。

2、加强医疗质控检查与监督，对存在的质量问题进行反馈、整改，加强培训，进一步提高病历及处方的书写质量。

3、按照医院感染管理办法，认真开展院内感染知识的培训，加强质控管理工作，定期请市疾控中心进行灭菌物品、物表、手、空气细菌培养监测，并做好院感资料的统计、分析及效果评价，对存在问题及时反馈，提出整改措施限期整改。