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烧伤诊断

第九章烧伤诊断

烧伤一般指热力，包括热液（水、油、汤等）、高温气体、火焰、炽热金属（包括液体或固体）等所导致的体表组织的损害。

严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内部脏器。

吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重者可直接损伤肺实质。

其多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者。

吸入性损伤的原因主要是热力作用，但同时吸入性大量未燃尽的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等，同样损伤呼吸道及肺泡。

因此，吸入性损伤是热力和化学物的混合损伤。

吸入性损伤与致伤的环境有关，其往往发生于不通风或密闭的环境，尤其是爆炸燃烧时，环境内热焰浓度大、温度高，不易迅速扩散，患者不能立即离开火源；加之在密闭空间，燃烧不完全，产生大量一氧化碳及其他有毒气体，使患者中毒而昏迷，重则窒息死亡。

合并爆炸燃烧时，高温、高压、高流速的气流和浓厚的有毒气体，可引起呼吸道深部及肺实质的损伤。

另外，患者站立或奔走呼喊，致热焰吸入，也是致伤原因之一。

第一节烧伤面积的计算

常用的面积估计方法有两种，即九分法与手掌法。

（一）中国新九分法

中国新九分法是目前我国应用最多的一种方法。

按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢（包括臀部）五个九再加一。

为便于记忆，按自上而下，由远而近的顺序，将发部、面、颈；双手、双前臂、双上臂；躯干；臀部；双足、双小腿、双大腿的面积编成顺口溜：

“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一”。

儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素（表9-1，图9-1）。

表9-1中国新九分法

部位

占成人体表

占儿童体表

头颈

发部3

面部3

颈部3

9＋（12－年龄）

双上肢

双手5

双前臂6

双上臂7

9×2

躯干

腹侧13

背侧13

会阴1

9×3

双下肢

双臂5

双大腿21

双小腿13

双足7

46－（12－年龄）

*注意：

男性臀部占5%，双足占7%，女性臀部与双足各占6%。

图9-1中国九分法简图

（二）手掌法

不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。

这种计算方法，对于计算小面积烧伤很方便。

如果伤员手的大小与检查者相似，可直接用检查者的手来估计（图9-2）。

图9-2手掌法简图

（三）注意事项

估计面积时的注意事项：

①计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考；②不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录；③大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积；④吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。

第二节烧伤深度的估计

（一）四度五分法的组织学划分

1.I°烧伤病变最轻，一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。

有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。

常于短期内（3～5d）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。

有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

2.II°烧伤

（1）浅II°烧伤：

包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。

上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。

如无继发感染，一般经过一两个星期后愈合，亦不遗留瘢痕。

有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。

（2）深II°烧伤：

包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。

由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深II°烧伤的临床变异较多。

浅的接近浅II°，深的则临界Ⅲ°。

但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。

这是因为在真皮的下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。

它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。

也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增生的机会也较多。

如无感染，愈合时间一般需3、4个星期。

如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

3.Ⅲ°烧伤系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。

皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水疱，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至已炭化，痛觉消失，皮温低，皮层凝固性坏死形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管网。

因皮肤及其附件已全部烧毁，除局限的小面积Ⅲ°烧伤能靠周围健康皮肤的上皮爬行而自行愈合外，Ⅲ°烧伤一般均需植皮或皮瓣手术修复。

4.Ⅳ°烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。

早期，深的Ⅳ°损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。

局部外观表现往往同Ⅲ°烧伤，部分伤员可见深部组织暴露，常需手术探查明确损伤深度和范围。

由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复，严重者须行截肢术。

临床上常用的浅度烧伤是指Ⅰ°及浅Ⅱ°烧伤，深度烧伤是指深Ⅱ°、Ⅲ°及Ⅳ°烧伤。

（二）四度五分法的临床表现

1.I°烧伤又称为红斑性烧伤，局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。

3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

2.II°烧伤

（1）浅II°烧伤：

局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。

将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。

在正常皮肤结构中，乳头层与网织层交界处有一血管网，称为皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸人每个乳头内。

浅II°烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。

浅Ⅱ°烧伤波及乳头层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。

（2）深II°烧伤：

局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。

将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。

这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。

因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。

少数细小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。

它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。

3.Ⅲ°烧伤又称为焦痂性烧伤，局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。

质韧似皮革。

透过焦痂常可见粗大血管网，与深II°细而密的小血管迥然不同。

此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。

多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ°烧伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。

焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。

若系沸水等所致的Ⅲ°烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

4.Ⅳ°烧伤皮肤及软组织呈黄褐色、焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。

表9-2烧伤深度鉴别

深度

损伤深度

外观及体征

感觉

拔毛

温度

转归

Ⅰ°

伤及表皮层，生发层健在

红斑，无水疱，轻度肿胀

痛明显

痛

增高

3～5d痊愈；脱屑，无瘢痕

浅Ⅱ°

伤及真皮乳头层，部分生发层健在

水疱、基底红润，渗出多，水肿重

痛

剧痛

增高

1～2周痊愈，色素沉着，数月可退，不留瘢痕

深Ⅱ°

伤及真皮层

水疱、基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点,干燥后可见毛细血管网

微痛

微痛

略低

3～4周愈合，瘢痕较重

Ⅲ°

伤及皮肤全层

创面苍白、焦黄或炭化，干燥、硬如皮革，表面肿胀不明显，粗大血管网

痛觉

丧失

不痛，易拔除

发凉

周围上皮向中心生长或植皮方愈

Ⅳ°

伤及皮肤皮下脂肪层甚至肌肉、骨骼及内脏

创面苍白、焦黄或炭化，干燥、硬如皮革，表面肿胀不明显，伴深部组织功能障碍

痛觉

丧失

不痛，易拔除

发凉

植皮或皮瓣等方法手术修复创面，同时处理深部损伤器官

*拔毛试验：

即将烧伤部位的毛发拔出1～2根，一般用于鉴别深Ⅱ°与Ⅲ°烧伤。

（三）烧伤深度判断注意事项

烧伤深度判断时应注意：

①人体不同部位皮肤厚度是不一样的，因而对同样热力所引起的损伤也是不一样的。

如胸部、肩部、背部、腹部、臀部以及大腿外侧的真皮，较其它部位皮肤厚1～2倍；手背、足背、关节曲面皮肤较薄，烧伤容易偏深；②同一部位的皮肤厚度，因年龄、性别、职业、工种等不同而不一样。

小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。

小儿烧伤往往容易估计偏浅，这是由于小儿皮肤较薄所致，例如深Ⅱ°烧伤渗出至浅层的液体较多，水疱较大，容易因水疱大而判断为浅Ⅱ°烧伤；③烧伤原因不同，临床表现也不一样，如烫伤和火焰伤不一样；较低而持续的热力作用和闪灼性烧伤不一样；持续的热力烧伤往往很深；酸烧伤表面蛋白凝固变性，容易估计偏深；而碱烧伤往往因有继续加深过程，容易估计偏浅；④皮肤的隔热作用较大，散热也慢。

烧伤发生后，虽然脱离热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透。

由于烧伤后血浆渗出、组织水肿、外周阻力大、血液浓缩，毛细血管容易栓塞，有一个热力加深过程，因而早期估计深度往往偏浅，临床中需要多次估计，最后根据实际深度进行修正；⑤电烧伤面积虽小，但深度较深，常常发生肢体坏死，应特别注意肢体的血运情况。

化学烧伤尤其是酸烧伤，在伤后24～48h确定深度比较准确；⑥目前采用的烧伤深度判定方法，多偏重于静止的方面，较易忽视皮肤生物学特性改变的动态方面。

各种动态变化是受外界条件影响的，如冷而且干燥的环境，没有感染，血管网没有继发性栓塞，是促进烧伤皮肤再生的有利条件；局部温暖潮湿，有进行性栓塞，因感染而形成局部性坏死灶等，则不利于皮肤再生，反而可促进皮肤坏死脱落。

因此，对烧伤深度的估计应随着临床治疗过程加以纠正或补充。

第三节烧伤严重程度分类

目前国际上对烧伤严重程度的判定仍无统一标准，临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类方法。

一、成人烧伤严重程度分类

（1）轻度烧伤：

总面积在9%以下的Ⅱ°烧伤。

（2）中度烧伤：

总面积在10%～29%或Ⅲ°烧伤面积在10%以下的烧伤。

（3）重度烧伤：

总面积在30%～49%之间或Ⅲ°烧伤面积在10%～19%之间，或总面积不超过30%，但有下列情况之一者：

①全身情况严重或有休克者；②有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等）；③有中、重度吸入性损伤者。

（4）特重烧伤：

总面积在50%以上或Ⅲ°烧伤面积在20%以上者。

二、小儿烧伤严重程度分类

由于小儿的生理解剖特点，小儿烧伤后，休克的发生率、创面感染导致脓毒症的发生率均较成人为高，因此小儿烧伤严重程度的分级和成人不同，分类如下：

（1）轻度烧伤：

总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。

（2）中度烧伤：

总面积在5%～15%的Ⅱ°烧伤或Ⅲ°烧伤面积在5%以下的烧伤。

（3）重度烧伤：

总面积在15%～25%或Ⅲ°烧伤面积在5%～10%之间的烧伤。

（4）特重度烧伤：

总面积在25%以上或Ⅲ°烧伤面积在10%以上者。

三、按面积的烧伤严重程度分类

由于上述分类标准既不能反映我国救治大面积烧伤的水平，又不能反映烧伤的真正严重程度，故目前临床上多采用“小面积”、“中面积”、“大面积”和“特大面积”来表示烧伤的严重程度。

（1）小面积烧伤：

Ⅱ°烧伤面积在10%以内或Ⅲ°烧伤面积在1%以内者，相当于轻度烧伤。

（2）中面积烧伤：

Ⅱ°烧伤总面积在11%～30%或Ⅲ°烧伤面积在10%～20%之间的烧伤，相当于中、重度烧伤。

（3）大面积烧伤：

总面积在31%～79%或Ⅲ°烧伤面积在21%～49%。

（4）特大面积烧伤：

总面积在80%以上或Ⅲ°烧伤面积在50%以上。

四、吸入性损伤严重程度的分类

目前国内多数采用三度分类法：

（1）轻度吸入性损伤：

指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤。

临床表现为鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困难；局部黏膜充血、肿胀或形成水疱，或黏膜糜烂、坏死。

病人无声音嘶哑及呼吸困难，肺部听诊无异常。

（2）中度吸入性损伤：

指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤。

临床表现为刺激性咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、痰中可见炭粒及脱落之气管黏膜，喉头水肿导致气道梗阻，出现吸气性喘鸣。

肺部听诊呼吸音减弱或粗糙，偶可闻及哮鸣音及干啰音。

患者常并发气管炎和吸入性肺炎。

（3）重度吸入性损伤：

指支气管以下部位，包括支气管及肺实质的损伤。

临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难，切开气管不能缓解；进行性缺氧，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽多痰，早期可出现肺水肿，咳血性泡沫样痰；坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息。

肺部听诊呼吸音低、粗糙，可闻及哮鸣音，之后出现干、湿啰音。

严重的肺实质损伤病人，伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡。

上述分类方法是相对的，因为烧伤的严重程度绝不仅仅是烧伤面积和深度的组合，还要取决于年龄、烧伤原因、有无吸入性损伤、伤前的机体状况以及伤后的处理是否及时正确等等，需要综合地、全面地判断烧伤的严重程度进而制订治疗方案或措施。

第四节烧伤的临床过程

小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。

大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段。

但这是人为的分期，各期之间往往相互重叠，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。

1.休克期（急性体液渗出期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48h。

较小面积浅度烧伤，体液的渗出主要表现为局部的组织水肿，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。

烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，可急剧发生休克。

烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的。

体液渗出多自伤后2h开始，6～8h最快，36～48h达高峰，烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重，然后逐渐吸收，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多，正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。

2.感染期坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围，还因为血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部，更有利于细菌的繁殖。

严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能低下，发生病原菌感染甚至脓毒症的几率更高。

感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰：

①早期：

出现在烧伤后3～7d内。

有效地抗休克，可减少早期暴发型脓毒症。

②中期：

多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。

早切痂、早植皮，可降低中期脓毒症的发生。

③后期：

后期脓毒症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。

积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。

3.修复康复期Ⅰ°～浅Ⅱ°烧伤能自行愈合，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复，但创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面；Ⅲ°、Ⅳ°创面因皮肤及其附件已全部烧毁，除局部的小面积烧伤能靠周围健康皮肤的上皮爬行而自行愈合外，一般均需植皮或皮瓣移植修复。

创面修复后，需长时间进行抗瘢痕治疗，并对关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼，必要时需行整形美容手术改善外观及关节功能。

（柴家科郝岱峰）

参考文献

1黎鳌.黎鳌烧伤学.第一版.北京:

上海科学技术出版社,2001:

6-18

2杨宗城.烧伤治疗学.第三版.北京:

人民卫生出版社,2006:

1-8

3杨宗城.烧伤治疗学.第三版.北京:

人民卫生出版社,2006:

72-74

4黎鳌.黎鳌烧伤学.第一版.北京:

上海科学技术出版社,2001:

14-15