第八章生命的体征的评估与护理.docx

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第八章生命的体征的评估与护理

第八章生命的体征的评估与护理

一、选择题

（一）A1型题

1.适宜采用口腔测量体温的是（）

A.昏迷者B.患儿C.口鼻手术者D.呼吸困难者E.肛门手术者

2.可导致脉率减慢的是（）

A.颅内压增高B.贫血C.冠心病心绞痛D.急性左心衰E.心源性休克

3.脉搏短绌常见于（）

A.发热者B.房室传导阻滞者C.洋地黄中毒者D.心房纤颤者E.甲状腺功能亢进患者

4.甲状腺功能亢进患者可出现（）

A.呼吸过速B.呼吸过缓C.潮式呼吸D.间断呼吸E.深度呼吸

5.可使血压测量值偏高的因素是（）

A.手臂位置过高B.袖带过紧C.袖带过宽D.袖带过松E.眼睛视线高于水银柱弯月面

6.吸气性呼吸困难的发生机制是（）

A.上呼吸道狭窄B.细小支气管狭窄C.肺组织弹性减弱

D.麻醉药抑制呼吸中枢E.呼吸面积减少

7.电动吸引器吸痰是利用（）

A.正压作用B.负压作用C.虹吸作用D.空吸作用E.静压作用

8.减压器可使用氧气筒内的压力降至（）

A.0.1～0.2MPaB.0.2～0.3MPaC.0.3～0.4MPaD.0.4～0.5MPaE.0.5～0.6MPa

（二）A2型题

9.患者吴某，女，27岁。

肺炎球菌肺炎持续高热数天，给予冰袋降温。

其原理是（）

A.传导B.辐射C.对流D.抑制下丘脑E.蒸发

10.患者李某，男，35岁，持续高热。

在对患者的护理措施中不妥的是（）

A.密切观察病情变化B.测体温每天二次C.冰袋冷敷头部

D.口腔护理E.鼓励多饮水

11.患者姚某，男，28岁，持续高热数天，每日体温最高40.3℃，最低39℃，此热型符合（）

A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.异常热

12.患者汪某，男，34岁。

8am体温骤升至39.2℃，持续6h后降至36.9℃，2天后体温升至39℃，此热型可能为（）

A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.回归热

13.患儿兵兵，需测量直肠温度时，护士应将肛表插入肛门（）

A.1-2cmB.2～3cmC.3～4cmD.4～5cmE.5～6cm

14.患者林某，女，50岁。

诊断为“菌痢”。

护士测量体温时得知其Smin前饮过开水，为应（）

A.嘱其用冷开水漱口后再测量B.参照上次测量值记录

C.改测直肠温度D.暂停测一次E.告知患者30min后再测口腔温度

15.患者张某，男，70岁。

测口温时不慎将体温计咬碎，护士应立即采取的措施为（）

A.催吐B.口服蛋清液C.服缓泻剂D.洗胃E.清除口腔内玻璃碎屑

16.患者郑某，男，45岁，失血性休克。

患者的脉搏特征是（）

A.强大有力B.细弱无力C.动脉管壁变硬，失去弹性

D.单位时间内脉率少于心率E.每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩

17.患者韦某，女，48岁，心包积液。

患者可出现（）

A.水冲脉B.绌脉C.奇脉D.交替脉E.细脉

18.护士小敏先为马先生测量脉搏、呼吸，测量呼吸时小敏的手不离开诊脉部位是为了（）

A.保持患者体位不变B.不被察觉，以免紧张C.易于计时

D.对照呼吸与脉搏的频率E.观察患者面色

19.护士小李，为高血压患者进行健康教育，在有关血压生理变化的叙述中不妥的是（）

A.更年期前女子略低于男子B.寒冷环境血压上升C.睡眠不佳时血压可稍升高

D.上肢血压低于下肢血压E.坐位血压低于卧位血压

20.患者万某，男，34岁。

测量血压，血压值为132/88mmHg属于（）

A.收缩压偏高，舒张压偏低B.收缩压偏低，舒张压偏高

C.理想血压D.正常血压E.正常高值

21.患者，女，60岁。

烦躁不安，面色苍白，体检：

血压90/60mmHg，脉搏呈丝状脉，患者可能是（）

A.休克B.甲状腺功能亢进C.缩窄性心包炎D.脑血管意外E.肺气肿

22.莫护士长查房，提问实习护士小梅：

下列有关呼吸的描述正确的是（）

A.呼吸与脉搏的比例为1:

4B.小儿、男性呼吸较快

C.男性及儿童以胸式呼吸为主，女性以J式呼吸为主

D.情绪激动，低温环境可使呼吸增快E.呼吸不受意识控制

23.患者金某，女，76岁糖尿病酮酸中毒。

患者的呼吸可表现为（）

A.费力呼吸B.深而规则的大呼吸C.吸息样呼吸D.蝉鸣样呼吸E.鼾声呼吸

24.患者林某，男，65岁，因过量服用巴比妥类药物而中毒，患者出现潮式呼吸。

潮式呼吸的特点是（）

A.呼吸暂停，呼吸减弱，呼吸增强反复出现B.呼吸减弱，呼吸增强，呼吸暂停反复出现

C.呼吸浅慢，逐渐加快加深再变浅慢，呼吸暂停后，周而复始

D.呼吸深快，呼吸暂停，呼吸浅慢，三者交替出现

E.呼吸深快，逐步浅慢，以至暂停，反复出现

25.患者许某，女，52岁。

安眠药中毒，意识模糊不清，呼吸微弱，浅而慢，

不易观察，护士应采取的测量方法是（）

A.以1/4的脉率计数B.测脉率后观察胸部起伏次数C.听呼吸音计数

D.用手感觉呼吸气流计数E.用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花飘动次数计数

26.患者柯某，女，36岁，支气管扩张。

护士指导患者作体位引流时应避免（）

A.在饭后0.5h进行B.行超声雾化吸入提高疗效C.引流同时作胸部叩击

D.引流体位是患肺处于高位E.每次引流15～30min

27.患者史某，女，50岁。

持续昏迷，护士观察到其痰液黏稠致呼吸困难下列处理不妥（）

A.氧气吸入B.用力叩击胸壁脊柱，以利排痰C.必要时用吸引器吸痰

D.帮助患者多翻身E.超声雾化吸入

28.患者程某，女，79岁，脑卒中。

患者意识不清，为其吸痰时应注意的内容不妥的是（）

A.内吸出液应及时倾倒B.检查管道连接和吸引器性能C.吸痰管每次吸痰后更换

D.每次插入吸痰时间超过15sE.痰液黏稠，可配合叩击

29.患者黄某，男，82岁。

因慢性阻塞性肺部疾病需氧气治疗，有关氧疗的作用不妥的是（）

A.增加动脉血氧含量B.提高动脉血氧分压C.供给能量

D.改善缺氧状态E.维持机体生命活动

30.患者范某，男，60岁，因肺源性心脏病收住院治疗，护士巡视病房时，发现患者有明显的呼吸困难及口唇发绀，血气分析：

PaO25.2kPa，Sa0：

70%。

请判断其缺氧程度（）

A.极轻度B.轻度C.中度D.重度E.极重度

31.男，52岁，急性肺水肿。

给予200/0～300/0乙醇湿化给氧其目的是（）

A.刺激呼吸中枢B.促使氧气快速湿润C.吸收水分，减轻肺水肿

D.降低肺泡内泡沫的表面张力E.刺激血管收缩，减少渗出

32.患者胡某，女，75岁。

呼吸困难，给予氧气吸人，吸入的氧浓度为33%-，每分钟的氧流量是（）A.2LB.3LC.4LD.5LE.6L

（三）A3/A4型题

（33～35题共用题干）

患者江某，男，35岁。

持续高热5天，精神萎靡，每晨9am测得口腔温度39.2℃左右，下午4pm测得口腔温度39.8℃左右。

33.此热型称为（）A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.异常热

34.发热程度属于（）

A.低热B.中等热C.高热

D.超高热E.极高热

35.对该患者的护理措施，不妥的是（）

A.测体温Q4hB.卧床休息C.保持病室安静D.鼓励患者多饮水E.禁忌开门窗

（36～37题共用题干）

患者郭某，男，23岁。

因上呼吸道感染，剧烈咳嗽，持续发热而就诊。

36.测体温104.2℉，相当于摄氏温度（）

A.38.1℃B.38.6℃C.39.1℃D.39.6℃E.40.1℃

37.此时最好的降温方法是（）

A.头部置于冰槽B.50%乙醇全身拭浴C.冰袋头部冷敷

D.化学冰袋头部冷敷E.32℃温水全身拭浴

（38～40题共用题干）

患者包某，男，24岁。

因“风心病、房颤”入院，主诉心悸、头晕、胸闷、四肢乏力、护士为其切脉时发现脉搏细速、不规则，同一单位时间内心率大于脉率，听诊心率快慢不一，心律完全全不规则，心音强弱不等。

38.此脉搏称为（）A.缓脉B.间歇脉C.绌脉D.洪脉E.丝脉

39.此脉搏属于（）

A.频率异常B.次数异常C.节律异常D.强弱异常E.动脉壁异常

40.正确测量脉搏的方法是（）

A.先测脉率，再测心率B.护士测脉率，医生测心率C.一人同时测脉率和心率

D.一人听心率，一人测脉率，同时测1minE.一人测脉率，一人计时

二、填空题

1.生命体征是_______、_______、呼吸及血压的总称。

2.人体以_______方式产热，以_______方式散热。

3.发热过程包括体温_______期、高热_______期、退热期三个时期。

4.体温上升期的特点是_______，退热期的特点是_______。

5.退热方式有_______和_______两种类型。

6.间歇热指_______和_______交替出现，常见于疟疾等。

7.发热患者应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的_______或_______食物。

8.口腔测温时，将口表水银端斜放于_______，闭紧口唇，用鼻呼吸，时间_______min。

9.在使用_______体温计前或_______体温计后，应对体温计进行检查，保证其正确性。

10.将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，同时放入已测好的40℃以下的水中，_______min后检视，若误差在_______℃以上则不能使用。

11.心动过速指成人脉率超过_______次/分，心动过缓指成人脉率少于_______次/分。

12.脉搏短绌的特点是心律_______、心率_______心音强弱不等。

13.洪脉的特点是脉搏_______，细脉的特点是脉搏_______。

14.气时脉搏明显_______或_______称为奇脉。

常见于心包积液和缩窄性心包炎。

15.靠近_______的大动脉均可作为测量脉搏的部位，临床上最常选择的诊脉部位是_______。

16.在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为_______，在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为_______。

17.足够量的血液充盈是形成血压的前提，心脏______与外周______是形成血压的基本因素。

18.影响血压的因素有每搏输出量、_______、_______、主动脉和大动脉管壁的弹性、循环血量与血管容量。

19.寒冷环境血压可略_______；高温环境血压可略_______。

20.正常血压为收缩压_______mmHg、舒张压_______mmHg、脉压_______mmHg。

21.高血压指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥_______mmHg和（或）舒张压≥_______mmHg。

22.中国高血压分类标准中，正常血压指收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg；正常高值指收缩压_______mmHg和（或）舒张压_______mmHg。

23.低血压指收缩压低于_______，舒张压低于_______mmHg。

24.血压计由_______和_______、袖带、血压计三部分组成。

25.水银血压计玻璃管面上刻度的最小分度值分别为_______mmHg或_______kPa。

26.测量血压|{寸应将袖带平整置于上臂中部，下缘距肘窝_______cm，松紧以能插入_______指为宜。

27.密切观察血压者，应做到四定，即定_______、定_______、定体位和定血压计。

28.机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取_______，并把自身产生的_______排出体外，机体与环境之间所进行的气体交换过程称为呼吸。

29.呼吸系统由_______和_______两部分组成。

30.呼吸过程包括外呼吸、_______、_______三过程。

31.呼吸运动调节过程中，_______和_______是产生基本呼吸节律性的部位大脑皮质可随意控制呼吸运动。

32呼吸的反射性调节包括肺牵张反射、_______、_______。

33.防御性呼吸厦射，包括_______反射和_______反射。

34.深度呼吸是一种_______而_______的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。

35.女性以_______呼吸为主；男性和儿童以_______呼吸为主。

36.叩击时操作者将手固定成背隆掌空状，自上而下，由_______向_______轻轻叩打。

37.注意用氧安全，切实做好防震、防火、防_______、防_______。

38.使用氧气时，应先调节流量后应用。

停用氧气时，应先_______，再_______。

39.当氧浓度高于_______%、持续时间超过_______h，可出现氧疗副作用。

40.Ⅱ型呼吸衰竭患者应给予_______、_______持续吸氧。

三、名词解释

1.稽留热2.弛张热3.脉搏短绌4.奇脉5.高血压6.低血压

7.深度呼吸8.潮式呼吸9.叩击10.体位引流11.吸痰法12.氧气疗法

四、简答题

1.简述高热患者的护理措施。

2.简述体强过低患者的护理要点。

3.简述测口温时若患者不慎咬破体温计后的护理措施。

4.列出脉搏测量的部位。

5.简述正确判断血压的标准。

6.简述异常血压的护理。

7.列出吸痰的注意事项。

8.列出临床上清除呼吸道分泌物的护理技术。

9.简述做好氧疗监护的内容。

10.简述氧疗的副作用和预防的关键措施。

五、论述题

1.患者李某，女性，64岁，因反复咽疼1月，畏寒、高热4天入院。

体格检查：

T39.7℃，P118次/分，R26次/分。

发育正常，营养良好，应答切题，面色潮红，皮下无出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽部充旺，两肺未闻干、湿啰音，心脏听诊未闻病理性杂音。

患者虚弱无力，倍感不安和烦躁，影响睡眠，迫切希望症状消除，体温下降，了解发热的相关知识。

请用PE公式做出5个现存的护理诊断。

2.患者王某，女性，30岁，因心房纤颤而入院。

人院时测心率200次/分，脉搏100次/分，且心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。

问：

（1）请对患者的脉搏作出判断？

（2）应如何测量脉搏？

（3）测量后如何记录？

3.患者赵某，女性，70岁，因脑外伤而入院。

体检：

体温38.6℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，意识不清，并有痰鸣音且无力咳出。

问：

（1）可采用哪项护理措施帮助患者去除分泌物？

（2）此护理措施的目的是什么？

（3）实施时应注意哪些问题？

4.患者李某，女性，45岁，自感胸闷不适，嘴唇青紫，呼吸困难，查PaCO240mmHg，SaO265%。

问：

（1）请判断缺氧的程度。

（2）患者使用氧疗应如何进行监护？

（3）如何做好用氧安全？

5.请从测压装置、测压者、受检者、测压环境四方面归纳如何保证血压测量的准确性。

【参考答案】

一、选择题

1.E2.A3.D4.A5.D6.A7.B8.B9.A10.B

11.B12.C13.C14.E15.E16.B17.C18.B19.E20.E

21.A22.A23.B24.C25.E26.A27.B28.D29.C30.C

31.D32.B33.A34.C35.E36.E37.E38.C39.C40.D

二、填空题

1.体温脉搏

2.化学物理

3.上升持续

4.产热大于散热散热大于产热

5.骤退渐退

6.高热期无热期

7.流质半流质

8.舌下热窝3

9.新定期消毒

10.30.2

11.10060

12.完全不规则快慢不一

13.强而大弱而小

14.减弱消失

15.骨骼桡动脉

16.收缩压，舒张压

17.射血阻力

18.心率外周阻力

19.升高下降

20.90～13960～8930～40

21.14090

22.120～13980～89

23.9060

24.加压气球压力活门

25.20.5

26.2～3一

27.时间部位

28.氧气二氧化碳

29.呼吸道肺

30.气体运输内呼吸

31.延髓脑桥

32.呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射

33.咳嗽喷嚏

34.深规则

35.胸式腹式

36.外内

37.热油

38.拔出导管关闭氧气开关

39.6024

40.低浓度低流量

三、名词解释

1.稽留热：

体温持续在39～40℃左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。

常见

于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

2.弛张热：

体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。

常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

3.脉搏短绌：

在同一单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。

4.奇脉：

吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

常见于心包积液和缩窄性心包炎。

是心包填塞的重要体征之一。

5.高血压：

指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

6.低血压：

指血压低于90/60mmHg。

7.深度呼吸：

又称库斯莫（kussmaul）呼吸，指一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。

8.潮式呼吸：

又称陈，施（cheyne-stokes）呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～20s）后，又开始重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。

9.叩击：

指用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。

10.体位引流：

置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流人大气管并咳出体外，

11.吸痰法：

指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸人性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。

12.氧气疗法：

指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

四、简答题

1.答：

包括降低体温（物理降温或药物降温方法）、加强病情观察（观察生命体征、伴随症状、发热的原因及诱因、治疗效果等）、补充营养和水分（高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，多饮水每日3000ml为宜）、促进患者舒适（休息、口腔护理、皮肤护理）、心理护理五方面。

2.答：

①环境温度，维持室温22～24C左右；②保暖措施；③加强监测；④病因治疗；⑤积极指导。

3.答：

（1）应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜；

（2）再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。

若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。

4.答：

身体浅表、靠近骨骼的大动脉可作为测量脉搏的部位。

常用测量部位有：

桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、胫骨后动脉、足背动脉。

其中临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。

5.答：

（1）正常血压指正常成人在安静状态下收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压30～40mmHg。

（2）高血压指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

（3）低血压指血压低于90/60mmHg。

6.答：

包括良好环境、合理饮食、生活规律、控制情绪、坚持运动、加强监测、健康教育七方面。

7.答：

吸痰前检查、每次吸痰应更换吸痰、每次吸痰时间<15s、吸痰动作轻稳、多种方法合用提高效果、电动吸引器管理。

8.答：

有效咳嗽、叩击、体位引流、吸痰法。

9.答监测缺氧症状（神志、生命体征、皮肤色泽）、实验室检查（PaO2.PaCO2.SaO2等）。

氧气装置（漏气，通畅）、氧疗的副作用（氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制）。

10.答：

（1）氧中毒：

预防的关键是避免长时间、高浓度吸氧，定期监测血气分析。

（2）肺不张：

预防的关键是鼓励患者深呼吸、多咳嗽，经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。

（3）呼吸道分泌物干燥：

预防的关键是加强吸入氧气的湿化，定期做雾化吸入。

（4）眼晶状体后纤维组织增生：

预防的关键是控制氧浓度和吸氧时间。

（5）呼吸抑制：

预防的关键是低浓度、低流量给氧，维持PaO260mmHg左右。

五、论述题

1.答：

（1）疼痛：

与局部炎症有关。

（2）体温过高：

与呼吸道感染有关。

（3）活动无耐力：

与高热、身体虚弱有关。

（4）焦虑：

与烦躁不安、睡眠不良、疼痛、虚弱有关。

（5）睡眠型态紊乱：

与疼痛、烦躁、环境改变有关。

（6）知识缺乏：

缺乏相关疾病知识。

2.答：

（1）判断：

脉搏短绌

（2）测量：

应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测量脉率，听心率者发出“起”

或“停”口令，计时1min。

（3）记录：

心率/脉率次分，如180/90次分。

3.答：

（1）护理措施：

吸痰法。

（2）目的：

①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

②促进呼吸功能，改善肺通气。

③预防并发症发生，如吸人性肺炎、肺不张、窒息等。

（3）注意：

①吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。

②严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。

③每次吸痰时间<15s，以免造成缺氧。

④吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。

⑤痰液黏稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸人，提高吸痰效果。

⑥贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。

4.答：

（1）缺氧程度：

中度

（2）监护：

①缺氧症状：

若由烦躁变安静，生命体征平稳，皮肤色泽由发绀变红润，说明症状改善。

②实验室指标：

PaO2.PaCO2.SaO2。

③氧气装置：

有无漏气，是否通畅。

③氧疗副作用：

当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可出现氧疗副作用。

常见的副作用有氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。

（3）用氧安全：

做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。

氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m，以防引起燃烧。

氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸.

5.答：

（1）测压装置：

①完好无损（血压计、听诊器）；②定期检测、校对血压计；③选用合适的袖带。

（2）测压者：

①手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平，坐位平第四肋，卧位平腋中线；

②袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜；③听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，不塞入袖带内；④注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg;⑤放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜；⑥注意水银柱刻度和肱动脉声音（视线与水银柱弯月面同～水平）；⑦判断，收缩压为听诊器中出现第一声搏动声，舒张压为搏动声突然变弱或消失（WHO规定：

动脉搏动音的消失作为舒张压判断标准）.

（3）受检者：

①安静状态下测量；②测量前30min避免运动、情绪激动、吸烟、进食、饮酒等；③避免衣袖挽得过紧；④密切观察血压者，做到四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

（4）测压环境：

安静明亮、室温适宜、避免噪音干扰。