糖尿病并发症Tang Niao Bing Bing Fa Zheng.docx

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糖尿病并发症_TangNiaoBingBingFaZheng

一概述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。

长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、四周神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。

糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。

因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。

临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此强调尽早预防糖尿病并发症。

二病因

依据糖尿病并发症发病的急缓以及病理上的差异，可将其分为急性和慢性两大类。

1.糖尿病急性并发症病因

包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等，其发病缘由主要是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当上升，导致血糖过高，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致机体水、电解质和酸碱平衡失调。

2.糖尿病慢性并发症病因

慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要缘由，主要包括：

①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等。

②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变。

③神经病变，包括负责感官的感觉神经，支配身体活动的运动神经，以及司理内脏、血管和内分泌功能的自主神经病变等等。

目前普遍认为多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化产物（AGEs）的多寡，以及高血糖诱导的线粒体产生反应性氧化产物（ROS）生成增加，可能是糖尿病慢性并发症发生的发病机制和共同基础。

三临床表现

1.糖尿病急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒本病起病急，病程通常小于24小时，多数患者起病时有多尿、烦渴、乏力等糖尿病症状加重或首次消失，如未准时治疗，可进一步消失恶心、呕吐、食欲减退等症状，少数患者可消失腹痛。

随着病情的进展，患者可消失不同程度的意识障碍，甚至昏迷。

体检时可发觉患者有脱水现象，部分患者呼气中有烂苹果味。

试验室检查可见尿糖、尿酮体呈强阳性；血糖上升，一般在16.7～33.3mmol/L；血酮体上升，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳结合力及HCO3-下降，阴离子间隙明显增大。

（2）高渗性高血糖状态起病隐匿，从发病到消失典型临床表现一般为1～2周，多见于60岁以上老年2型糖尿病患者。

初期仅表现为多饮多尿乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可消失严峻脱水和中枢神经系统损害。

试验室检查可见尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血糖明显上升，一般在33.3mmol/L以上；血酮体正常或略高；有效血浆渗透压明显上升，一般在350mmol/L以上。

（3）乳酸性酸中毒多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。

血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，乳酸浓度多超过5mmol/L，有时可达35mmol/L。

2.糖尿病慢性并发症

（1）糖尿病肾病依据糖尿病肾病的病程和病理生理演化过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：

①肾小球高滤过和肾脏肥大期：

这种初期转变与高血糖水平全都，血糖掌握后可以得到部分缓解。

本期没有病理组织学损伤。

②正常白蛋白尿期肾小球滤过率（GFR）高出正常水平。

肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）上升（＞20μg/min），休息后恢复正常。

假如在这一期能良好的掌握血糖，患者可以长期稳定处于该期。

③早期糖尿病肾病期GFR开头下降到正常。

肾脏病理消失肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。

UAE持续上升至20～200μg/min，从而消失微量白蛋白尿。

本期患者血压上升。

④临床糖尿病肾病期病理上消失典型的K-W结节。

持续性大量白蛋白尿（UAE＞200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可消失肾病综合征，GFR持续下降。

该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而削减。

患者一旦进入IV期，病情往往进行性进展，如不乐观加以掌握，GFR将平均每月下降1ml/min。

⑤终末期肾衰竭GFR＜10ml/min。

尿蛋白量因肾小球硬化而削减。

尿毒症症状明显，需要透析治疗。

以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。

糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严峻高血压。

由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严峻损害，因此部分终末期肾衰竭患者亦可有大量蛋白尿。

（2）糖尿病眼部并发症①糖尿病性视网膜病变视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管特别，以及黄斑水肿等。

广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。

患者有严峻的视力障碍。

糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。

糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。

在增殖性视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。

新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。

新生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。

与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严峻视力下降甚至完全失明。

②与糖尿病相关的葡萄膜炎初次发病多呈急性前葡萄膜炎，发病突然，消失眼痛、畏光和流泪。

检查发觉有睫状充血，大量细小尘状角膜后镇静物，前房闪辉（+～++），前房炎症细胞（++～++++），少数患者消失前房内大量纤维素性渗出，甚至前房积脓，最终会发生虹膜后粘连、虹膜新生血管、并发性白内障、继发性青光眼等并发症。

③糖尿病性白内障糖尿病性白内障，发生在血糖没有很好掌握的青少年糖尿病患者。

多为双眼发病，进展快速，甚至可于数天、数周或数月内进展为混浊，完全混浊；开头时在前后囊下消失典型的白点状或雪片状混浊，快速扩展为完全性白内障，以后囊下极部多见；常伴有屈光变化，血糖上升时，表现近视；血糖降低时，表现远视。

（3）糖尿病足①早期感觉转变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端进展。

轻触觉、本体感觉、温度觉和痛苦感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，消失爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调整功能丢失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破裂和开裂。

②后期继上述早期神经病变引起的症状外，还可消失溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。

（4）糖尿病性心脏病糖尿病患者冠状动脉病变常为充满性的狭窄程度严峻，可表现为心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。

值得留意的是，由于糖尿病患者常存在自主神经病变，所以无症状的冠心病较为常见，或表现为疲乏、劳力性呼吸困难、胃肠道症状等非典型症状。

（5）糖尿病性脑血管病①脑动脉硬化病程在5年以上的糖尿病患者脑动脉硬化的发生率可达70%，主要表现为头痛、头昏、失眠、健忘、留意力不集中、心情不稳定等神经衰弱症状。

神经系统体格检查多无阳性体征。

②无症状脑卒中指无临床症状或症状稍微，未引起留意，从而未被揭示或未被认定的脑卒中。

其中无症状脑梗死（包括腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死）占74%，无症状脑出血约占26%。

③急性脑血管病主要表现为脑血栓形成，以中小动脉梗死和多发性病灶多见，临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重，恢复困难。

（6）糖尿病四周神经病变为糖尿病神经病变中最常见的类型，超过50%的患者可能有症状，表现为烧灼样痛苦、电击样或针刺样感觉、感觉过敏和麻木，常在夜间加重，累及足部和手部时呈袜子手套样分布。

也有部分患者无症状，仅在神经系统检查时可发觉特别。

在以下5项检查中，有2项或2项以上特别，就可诊断为糖尿病四周神经病变：

①温度觉特别；②振动觉特别；③膝反射消逝；④尼龙丝检查，足部感觉减退或消逝；⑤神经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。

四检查

糖尿病并发症患者除了常常查血糖外，还要定期检查血生化，检测心脏、肝脏、肾脏、脑功能以及皮肤、眼底、神经等检查。

五诊断

（一）符合糖尿病的诊断

糖尿病的标志是反复性的和持续性的高血糖症，其诊断标准包括以下三项之一：

1.非同日两次空腹血糖达到或者超过7.0mmol/L（126mg/dl），其中空腹的定义为禁食8小时以上；

2.在75克葡萄糖糖耐力测试中，两小时后血糖高于11.1mmol/L（200mg/dl）；

3.具有糖尿病症状并且随机血糖高于11.1mmol/L（199.8mg/dl）。

（二）急、慢性并发症的症状

急性并发症：

如低血糖症、酮症酸中毒、非酮高渗性昏迷。

严峻的长期并发症：

心血管疾病、慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病）、视网膜病变（又称糖尿病眼病）、神经病变及微血管病变。

其中，微血管病变可能导致勃起功能障碍（阳痿）以及伤口难以愈合。

而足部难以愈合的伤口则可能导致坏疽（俗称“糖尿病足”）等。

六并发症

1.糖尿病肾病

是糖尿病患者最重要的合并症之一。

我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位缘由，仅次于各种肾小球肾炎。

由于其存在简单的代谢紊乱，一旦进展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加麻烦。

但乐观适当的干预措施能明显削减和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。

2.糖尿病眼部并发症

（1）糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性转变的眼底病变，是糖尿病的严峻并发症之一。

临床上依据是否消失视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。

（2）与糖尿病相关的葡萄膜炎大致上有以下4种状况：

①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系；④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。

多发生于中年人和老年人糖尿病患者。

（3）糖尿病性白内障发生在血糖没有很好掌握的青少年糖尿病患者。

多为双眼发病，进展快速，甚至可于数天、数周或数月内进展为完全混浊。

3.糖尿病足

足部是糖尿病这个多系统疾病的一个简单的靶器官。

糖尿病患者因四周神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严峻的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。

实际上类似的病理转变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。

4.糖尿病心血管并发症

包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。

冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，讨论显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高3～5倍。

其病理机制是动脉粥样硬化，高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年龄、性别、吸烟、家族史均是其发病的危急因素。

5.糖尿病性脑血管病

是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%～40%会发生脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，是糖尿病患者的主要死亡缘由之一。

6.糖尿病神经病变

糖尿病神经病变最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病四周神经病变，发病率很高，部分患者在新诊断为糖尿病时就已经存在四周神经病变了，圆满的是在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以其重点还在于预防其发生和掌握进展。

七治疗

1.急性并发症

酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的治疗原则相同，包括尽快补液以恢复血容量，订正失水状态；降低血糖；订正电解质紊乱和酸碱失调；乐观查找和消退诱因；严密观看病情变化，防治并发症，降低病死率。

乳酸性酸中毒的患者死亡率很高，故对高乳酸血症患者（即无酸血症，但乳酸＞2.5mmol/L）需准时治疗各种潜在诱因，乐观预防。

乳酸性酸中毒最根本的治疗是病因治疗，如订正休克，改善循环；准时订正酸中毒；补充胰岛素和葡萄糖；当病情危险时应准时透析治疗。

2.糖尿病肾病

糖尿病肾病治疗应是综合性的，包括掌握血糖、掌握血压、饮食治疗、订正脂代谢紊乱等：

（1）掌握血糖糖基化血红蛋白应尽量掌握在6.5%以下。

（2）掌握血压降压药物首选血管紧急素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧急素受体拮抗剂。

尿蛋白＜1g/d，血压应掌握在130/80mmHg；尿蛋白＞1g/d，血压应掌握在125/75mmHg，

（3）饮食疗法早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg•d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6g/（kg•d）。

中晚期肾功能损伤患者，宜补充a-酮酸。

（4）调脂应使用他汀类药物严格订正血脂紊乱。

3.糖尿病眼部并发症

（1）糖尿病性视网膜病变①基本治疗及早严格掌握血糖，削减血糖波动，注意降压、调脂、改善微循环的治疗。

戒除吸烟饮酒等视网膜有害的因素。

②光凝治疗激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。

临床试验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：

一是导致新生血管退化并阻挡它们再生；二是削减黄斑水肿。

③冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。

④玻璃体切割术对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严峻的增殖性病变。

一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发汲取者需行玻璃体切割术。

（2）与糖尿病相关的葡萄膜炎糖尿病应进行规范用药治疗，葡萄膜炎的治疗则应依据炎症类型、严峻程度、伴有血糖上升的程度等方面来确定。

前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药治疗。

后、中间和全葡萄膜炎，在血糖掌握良好的状况下，可赐予糖皮质激素口服治疗；对于血糖明显上升且伴有顽固性葡萄膜炎者，宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺等。

（3）糖尿病性白内障发病早期乐观治疗糖尿病，晶体混浊可能部分消退，视力可有不同程度改善，滴用治疗白内障滴眼液；白内障明显影响视力时，可在血糖掌握状况下施行白内障摘出术，如无增殖性糖尿病性视网膜病变，可植入后房型人工晶状体；术后乐观预防感染和出血。

4.糖尿病足

（1）溃疡的治疗糖尿病足溃疡的治疗需要多科室协作，在掌握血糖、改善微循环、养分支持的基础上，依据足损伤的程度，可采纳减压、清创、伤口敷料、掌握感染、血管重建、截肢等多种措施予以治疗。

（2）Charcot关节病的治疗大多数Charcot神经关节病可以行保守治疗。

手术固定不会加速愈合，相反，手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定四周骨折，导致病变区域的愈合延迟。

非手术治疗在超过70%的病例中获得了胜利。

但是在足后部与踝关节的Charcot关节病患者中胜利率较低。

终末期神经关节病可遗留严峻的畸形，需要患者持续穿足部支具，如后方壳样踝足支具、后足托或是特别的鞋子，以削减之后溃疡的发病。

5.糖尿病性心脏病

首先应乐观治疗糖尿病这一原发病，严格掌握血糖，订正糖代谢紊乱；其二，生活方式干预，包括戒烟、节制饮酒、限制钠盐、适当熬炼等，其三，服用适当的维生素、抗氧化剂、血管活性药物、抗栓药物。

其四，掌握危急因素，对高血压、肥胖、高脂血症等进行预防和处理。

某些糖尿病性心脏病导致心绞痛反复发作，内科治疗无效者，可采纳经皮血管成型、血管支架或者冠状动脉搭桥等手术治疗。

为了及早发觉糖尿病性心脏病变，定期做心电图检查是非常必要的。

6.糖尿病性脑血管病

与非糖尿病性脑血管病在治疗原则上相同，治疗中应留意以下几点：

（1）血糖的掌握与监测糖尿病脑卒中患者的血糖过高或过低都会影响预后，所以掌握血糖在相宜的范围内，是治疗糖尿病性脑血管病的基础。

（2）抗血小板药物血小板拮抗剂可降低脑卒中的死亡率，由于多数糖尿病患者的血小板功能存在特别，因此，对糖尿病伴动脉粥样硬化的患者需进行长期抗血小板治疗。

（3）降压在糖尿病脑卒中特殊是出血的急性期，应慎重把握降压治疗指征和降压程度，降压治疗不能追求快速降压效应。

（4）调脂他汀类降脂药通过降低血胆固醇，可使糖尿病患者脑血管意外的发生率降低。

7.糖尿病四周神经病变

（1）病因治疗乐观严格地掌握高血糖并保持血糖稳定；改善微循环，常用药如前列腺素E2、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等；神经修复，常用甲基维生素B12（甲钴胺）、神经养分因子、C肽等；抗氧化应激，常用药如a-硫辛酸。

（2）对症治疗主要是掌握痛苦，以尽量减轻糖尿病神经病变给患者带来的苦痛。

通常采纳以下挨次缓解患者的痛苦症状：

甲钴胺和a-硫辛酸、传统和新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗抑郁药、阿片类止痛药等。