有限空间作业票.doc

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有限空间作业票

有限空间作业票

前进—安全—01

信息栏

作业所在单位

作业地点

分

析

结

果

分析时间

作业目的

作业内容

氧气浓度

施工作业单位

施工作业负责人

氮气浓度

作业人员

有毒气体浓度

作业时间

自年月日时

至年月日时

可燃气体浓度

其它气体浓度

风险识别及削减风险措施

生产工艺风险

风险识别

消减风险措施

确认

采样人

1.

管道容器危险气体串入

将作业处连接管道处用盲板隔断

分析人

2.

作业处（容器内）有可燃气有毒气体

用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析

施工作业单位安全负责人签字：

年月日

作业所在单位安全负责人签字：

年月日

3.

缺氧窒息或富氧中毒

取样分析O2含量19-23.5％（体积）

4.

作业场所（容器内）转动设备伤害

转动设备断电并挂警示牌

5.

作业处有射线装置对人有伤害

关闭射源门或拆出射源

施工作业单位监护人签字：

年月日

作业所在单位监护人签字：

年月日

6.

作业处温度超过40℃人员中暑

通风降温

7.

作业处存在有毒害物

穿防护服戴隔离式呼吸器

8.

作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸

将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严

有限空间作业人员签字：

年月日

9

作业产生火花发生燃爆

使用防爆工具作业

10

需要用火作业

办理用火作业票

11

其它

作业所在单位安全员意见：

签字年月日

生产工艺确认人签字

施工作业风险

1

作业处上方坠落物坠落伤人

在作业点上方设置隔离屏障或支撑

2

作业面上有孔洞易坠落伤人

用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离

3

作业场所黑暗易发生人员伤害

使用安全电压照明

公司安全监督意见：

签字：

年月日

4

电器用具、照明不防爆引燃可燃物

使用防爆工具、防爆灯具

5

作业现场潮湿、有滴水

穿防水护服

6

作业场所有粉尘对人体造成伤害

穿防尘服戴防尘护具

7

高处作业易发生坠落

作业者戴安全带作业

批准人意见：

签字：

年月日时分

8

作业现场上下通行不畅

建立通道，搭设上下梯子

9

监护人看不到作业人作业

作业人与监护人确定联络信号定期联络

10

发生突发事件遗漏作业人员

每次作业前清点人数

11

其它

作业终止时间：

年月日时分监护人签字：

施工作业确认人签字

第

一

联

：

作

业

所

在

单

位

留

存

注：

风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。

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前进—安全—01

信息栏

作业所在单位

作业地点

分

析

结

果

分析时间

作业目的

作业内容

氧气浓度

施工作业单位

施工作业负责人

氮气浓度

作业人员

有毒气体浓度

作业时间

自年月日时

至年月日时

可燃气体浓度

其它气体浓度

风险识别及削减风险措施

生产工艺风险

风险识别

消减风险措施

确认

采样人

1

管道容器危险气体串入

将作业处连接管道处用盲板隔断

分析人

2

作业处（容器内）有可燃气有毒气体

用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析

施工作业单位安全负责人签字：

年月日

作业所在单位安全负责人签字：

年月日

3

缺氧窒息或富氧中毒

取样分析O2含量19-23.5％（体积）

4

作业场所（容器内）转动设备伤害

转动设备断电并挂警示牌

5

作业处有射线装置对人有伤害

关闭射源门或拆出射源

施工作业单位监护人签字：

年月日

作业所在单位监护人签字：

年月日

6

作业处温度超过40℃人员中暑

通风降温

7

作业处存在有毒害物

穿防护服戴隔离式呼吸器

8

作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸

将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严

有限空间作业人员签字：

年月日

9

作业产生火花发生燃爆

使用防爆工具作业

10

需要用火作业

办理用火作业票

11

其它

作业所在单位安全员意见：

签字年月日

生产工艺确认人签字

施工作业风险

1

作业处上方坠落物坠落伤人

在作业点上方设置隔离屏障或支撑

2

作业面上有孔洞易坠落伤人

用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离

3

作业场所黑暗易发生人员伤害

使用安全电压照明

公司安全监督意见：

签字：

年月日

4

电器用具、照明不防爆引燃可燃物

使用防爆工具、防爆灯具

5

作业现场潮湿、有滴水

穿防水护服

6

作业场所有粉尘对人体造成伤害

穿防尘服戴防尘护具

7

高处作业易发生坠落

作业者戴安全带作业

批准人意见：

签字：

年月日时分

8

作业现场上下通行不畅

建立通道，搭设上下梯子

9

监护人看不到作业人作业

作业人与监护人确定联络信号定期联络

10

发生突发事件遗漏作业人员

每次作业前清点人数

11

其它

作业终止时间：

年月日时分监护人签字：

施工作业确认人签字

第

二

联

：

作

业

人

员

持

有

注：

风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。

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前进—安全—01

信息栏

作业所在单位

作业地点

分

析

结

果

分析时间

作业目的

作业内容

氧气浓度

施工作业单位

施工作业负责人

氮气浓度

作业人员

有毒气体浓度

作业时间

自年月日时

至年月日时

可燃气体浓度

其它气体浓度

风险识别及削减风险措施

生产工艺风险

风险识别

消减风险措施

确认

采样人

1

管道容器危险气体串入

将作业处连接管道处用盲板隔断

分析人

2

作业处（容器内）有可燃气有毒气体

用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析

施工作业单位安全负责人签字：

年月日

作业所在单位安全负责人签字：

年月日

3

缺氧窒息或富氧中毒

取样分析O2含量19-23.5％（体积）

4

作业场所（容器内）转动设备伤害

转动设备断电并挂警示牌

5

作业处有射线装置对人有伤害

关闭射源门或拆出射源

施工作业单位监护人签字：

年月日

作业所在单位监护人签字：

年月日

6

作业处温度超过40℃人员中暑

通风降温

7

作业处存在有毒害物

穿防护服戴隔离式呼吸器

8

作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸

将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严

有限空间作业人员签字：

年月日

9

作业产生火花发生燃爆

使用防爆工具作业

10

需要用火作业

办理用火作业票

11

其它

作业所在单位安全员意见：

签字年月日

生产工艺确认人签字

施工作业风险

1

作业处上方坠落物坠落伤人

在作业点上方设置隔离屏障或支撑

2

作业面上有孔洞易坠落伤人

用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离

3

作业场所黑暗易发生人员伤害

使用安全电压照明

公司安全监督意见：

签字：