外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及41例分析.docx
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外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及41例分析
外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及41例分析
【摘要】目的探索外伤性鼓膜穿孔面积大小的测量方法并分析41例病例。
方法用图像分析软件photoshop分析耳内
窥镜获得的外伤穿孔鼓膜照片,计算穿孔与鼓膜面积比例并分析外伤性鼓膜穿孔的法医临床学特性。
结果外伤性鼓膜穿孔
通常为小穿孔.边缘血污部分外翻,形状不规则,左侧居多。
结论耳内窥镜可以清晰记录外伤性鼓膜穿孔,图像处理软件可
以定量分析鼓膜穿孔大小。
【关键词】创伤和损伤;鼓膜穿孔;法医学;耳内窥镜
【中图分类号】d919.4
【文献标识码1a
【文章编号】1007—9297(20XX)03—0211-04
amethodformeasuringareaoftraumaticperforationoftympanicmembrane:
analysisof41casesweiwei.department
ofotorhinolaryngology,hnadonghospita1.shangh200040,china
【abstract]obj~ttoexplorethemethodformeasuringareaoftraumaticperforationoftympanicmemberanethroughanalysisof
41cases,methodpohotesaequriredbyotologieendoscopewereanalysedbyusingthesoftwarephotoshop,theareaproportionof
perforationtothetympanicmemberanewascalculated,otherforensieclinicalcharacteristicsforeartraumawasstudied.result
traumaticperforationoftympanicmemberaneisusuallysmall,bloodstained,irregularedgedandlocatedintheleftside.conclu。
sionotologieendoscopyandimagesoftwarecouldexactlyrecordandanalyzequantitativetraumaticperforationoftympanicmem·
berane,
【keywords]woundsandi~uries,perforationoftympanicmemberane,forensicmedicine,oto-endoscope
鼓膜外伤性穿孔一直是法医鉴定中的一个重要
问题。
随着内窥镜技术的进步和普及.观察纪录方法
已经大大改进.但是对于穿孔的分析目前仍处于定性
描述阶段。
本文尝试通过内窥镜观察、记录,图像软件
分析的方法进行初步的定性研究。
资料与方法
一
、资料
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院20XX年4~7月间
因鼓膜外伤穿孔行耳窥镜检查的所有病人,共4l例,
42耳(1例双耳穿孔),44个穿孔(两例单侧鼓膜双穿
孔);年龄范围16~63岁,年龄中位数36.88岁;男性
19例(46.34%).女性22例(53.66%)。
二、检查方法与图像处理
发现鼓膜外伤进行常规问诊、体检之后适当清理
影响观察的外耳道耵聍与血污.病人当日或者次日行
鼓膜内窥镜检查.根据病史选择2.7mm或4mm直径
0度或者3o度storz内窥镜检查双外耳道及鼓膜,分
别拍摄鼓膜全景与穿孔近景照片。
桐庐尖端内窥镜图
像工作站处理,图像处理软件为photoshopcs。
三、测量方法
1.选择成像清晰鼓膜全貌照片,在ps软件中打
开,调整图像曲线色阶使得图像对比度满意。
2.用磁性套索工具结合手动取点勾勒整个鼓膜边
缘,在直方图调版中读出对应鼓膜面积像素数t。
同法用
磁性套索勾勒穿孔边缘,读出相应穿孔面积像素数p。
3.两者比例为穿孔面积占鼓膜面积大小比例pfi’x
100%。
四、统计分析
采用spssl1.5统计分析软件对有关结果、数据进
行分析
f作者简介1魏崴(1973一),男,汉族,四川人,耳鼻咽喉科学硕士,主治医生,研究方向耳科。
tel:
+86—21-62483180—
80304;e—maihweiw@citiz.net
【通讯作者l余洪猛,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科医师。
!
l2
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表2外伤性鼓瞳穿孔原日与侧别
table2causesandsidesoftraumaticperforallonof~m一
表3外伤性鼓艟穿孔边缭情与穿孔形状
table3edgeappearancesoftraumaticperforationof~m一
4外伤性蔚膜孔穿孔状
table4s~lape$ofiraumaticperforationoftympanicm日m_
13rane
表5外伤眭鼓膊穿位g
table5positionsoflraumalicperforationoftympanic
mem13rane
『ll
同
法律与医学杂志20XX年第13卷(第3期)
图4穿孔大小分布直方图
fig.4histogramofareaproportionofperforations.
横坐标显示鼓膜穿孔大小百分比。
纵坐标显示各百分比段所分
布的病耳数量
穿孔面积比例
12_71
.8
结果
1.本组病人中外伤性鼓膜穿孔女性(53.66)略多
于男性(46.34),双侧穿孔1例仅占2.44%,单侧鼓膜
双穿孔2例占4.88%。
2.外伤性鼓膜穿孔面积分布为偏态.中位数为
10.8%.标准差12.71%。
3.直接外伤以右侧穿孔为多,气压伤以左侧穿孔
为多,四格表精确检验(双侧)p=o.049,有统计学意义。
4_夕伤性鼓膜穿孔边缘多血染.边缘不规则部分
外翻。
5.本系列病人中鼓膜穿孔均位于紧张部,无松弛
部穿孔。
紧张部穿孔位置主要位于前下与前上象限。
讨论
肉眼估计鼓膜穿孔大小主观性偏差过大,鼓膜与
外耳道成角更增加了偏差。
[11内窥镜使得医生、法医对
于鼓膜和鼓膜穿孔的观察数倍乃至数十倍地接近了
真相,目前许多医院耳鼻咽喉科均有鼻内窥镜,但是
未必有耳内窥镜。
实际上2.7mm的s],jl鼻内窥镜只是
在长度(19cm)上比耳窥镜(6cm)长,只要注意固定拍
摄鼓膜照片的效果与耳窥镜一致,完全可以作为代用
工具。
如果只有4mm鼻内窥镜,病人的耳道不是特别
狭窄,一般也可以获得比较满意的鼓膜照片。
既往对于穿孔的描述仍停留在大、中、小之类定
性描述层面。
通过图像软件测量不规则面积十分方
便,完全可以定量描记鼓膜穿孔大小。
在多种图像分
析软件(包括一些内窥镜图像工作站自带软件)中选
择photoshop,原因在于该软件的通用性便于获得、升
级和多中心比较;其工具特别是选取工具的多样性,
便于自动勾勒有一定反差的边界,快速将鼓膜穿孔和
·213·
鼓膜边缘描画出来,客观性比较强;另外图像格式的
兼容性也是原因之一。
相对而言除血污过甚或者发生感染。
穿孔边缘容
易测量,但即便是正常鼓膜边缘特别是松弛部,边界比
较模糊.勾勒有一定主观性。
摄片时穿孔的鼓膜至少应
该有两张照片,一张为穿孔的近距离放大像,便于观察
穿孔的边缘、内部形态;另一张为鼓膜全貌,必须将鼓
膜紧张部、松弛部与外耳道壁的交界清晰显示,这也是
测量鼓膜穿孔与鼓膜面积的测量基础。
本次试验中我
们又采用了3种方法客观化:
最基本的方法还是通过
鼓膜与耳道壁之间的色泽、透明度反差、肉眼观察手动
勾勒。
其次参考鼓膜血供:
12j上颌动脉的耳深支经下颌
关节后方外耳道前壁在鼓膜周围形成血管环供血鼓膜
外层.早期引起穿孔的刺激可能使血管扩张,更加容易
观察.当然外耳道前上壁走向鼓膜的耳深支形成的血
管纹带可能会有一定干扰。
最后是通过在耳内窥镜上
配置鼓气装置,观察外耳道压力交替下健侧鼓膜运动
估计病侧鼓膜松弛部的边界。
当然鼓膜松弛部在整个
鼓膜面积中占小部分比例上(文献记载大约1/5),测定
的模糊性对于穿孔大小所占比例影响较小。
采用百分比的形式可以消除照相时镜头与鼓膜产
生的夹角、距离鼓膜的远近不同、个人鼓膜的大小变异、
照相设置的分辨率的不同的影响。
由于在同样的条件下
也就是在同一张照片中测量,两者的比例不受影响。
优
于通过估测绝对面积衡量大小的“rice分级标准”,[31也
与实践中所说的穿孔“大小”概念的实质是一样的。
实际
上本法也可以推广至所有鼓膜穿孔。
当然正常鼓膜呈现
漏斗状凹陷,所以各个象限与内窥镜的夹角稍有不同,
本方法假定鼓膜为平面,会带来一定的测量偏差。
本研究通过客观定量手段发现鼓膜穿孔大部分
是小穿孔,绝大部分都可以自愈,其时间与穿孔大小
相关一穿孔面积增加每10%要增加1个月,罔从图1到
图3清晰地显示了穿孔愈合的过程。
今后可以根据面
积比例预测穿孔愈合时间,为鉴定与临床干预决策提
供根据。
据此司法部20XX年的《人体损伤程度鉴定标
准》6.6.2条:
“外伤性鼓膜穿孔非手术治疗自行愈合的
属于轻微伤”较1990年最高人民法院、最高人民检察
院、公安部和司法部制定的《人体轻伤鉴定标准(试
行)》第ll条第2项“外伤性鼓膜穿孔”更加合理。
鼓膜外伤穿孔机制主要包括直接刺破、间接气压
伤等。
直接刺破常见于挖耳,间接暴力穿孔最常见最
典型的是他人掌击。
间接暴力作用于耳廓,挤压空气
进入外耳道。
在鼓膜上形成瞬间高压。
据keer[51的研
究,外耳道内压达34.32kpa时,鼓膜即可发生破裂。
·214·
本组病例中间接损伤主要发生于左侧,直接损伤主要
发生于右侧,两者差别有统计学意义,这与人群中右
利手型的优势相一致。
[61本组病例中女性与男性略多,
与既往文献报道不一致,推测可能与近年来家庭暴
力增加相关。
鼓膜周边镶嵌于鼓环沟内,保持鼓膜的张力。
由
于瞬间冲击力作用,尤其在一瞬间击中外耳道口部,
因外耳道内完全密闭,气压的骤然升高会使鼓膜急剧
向中耳内过度活动而破裂。
鼓膜的解剖位置及组织结
构决定了其穿孔好发部位为紧张部,而以紧张部前部
最易受伤.[91直接损伤由于外耳道的曲度也不易累及
松弛部,与本次观察结果一致。
本组病例中有12
(28.57%)耳穿孔缘上皮明显外翻,其机理为当鼓膜受
冲击波冲击造成穿孔的一刹那,破损上皮突向鼓室。
由于鼓室内压骤然升高,而此刻咽鼓管未及开放,当
外耳道压力解除时,鼓室相对于外耳道则成为正压,
空气经穿孔外逸,从而导致穿孔缘上皮外翻。
本组病
例中鼓膜周边有血污的24耳(57.14%)与既往文献中
主张以血污作为判断新鲜穿孔的证据的观点相符。
本
次观察中未发现所谓对冲性鼓膜外伤【-0】的存在,仅有
的1例双耳外伤穿孔从外伤史分析也是双侧均受到
击打导致。
以往认为比较少见的鼓膜双穿孔也有一定
的发生率,与李东祥等报道[111一致。
法律与医学杂志20XX年第13卷(第3期)
总之耳内窥镜成像系统可以精确记录外伤性鼓
膜穿孔.结合图像分析软件可以定量地分析穿孔面
积.为法医鉴定和临床干预决策提供依据,为诉讼提
供客观证据。
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分析啪.法律与医学杂志,2000,7(01):
30
(收稿:
20XX—04—27)
(上接第240页)旧名身份证、新名社会安全卡、两
份其他表明新名的身份文件,如有效账单或医疗记
录。
为日常生活,更改驾照和社会安全卡及更名法院
令应足够改变大多数官方文件。
4.出生证。
各州情况各异,如果不居住在出生州,
可能要从现住州出示法院令,然后寄送到出生州。
变性
手术后建议立即修改出生证:
1)婚姻和其他法律文件,
有些变性妇女去领取结婚证时,甚至结婚很久以后因
出生证矛盾,遇到法律麻烦。
例如,得克萨斯州一案件
中,一寡妇被否认从其丈夫不正当死亡诉讼中获取赔
偿的权利,其未经更改的出生证成了对她不利的证据。
2)旅行:
如果没有美国护照,使用原始出生证可以到世
界某些地方旅行。
如果计划旅行,那么姓名和性别应与
出生证一致。
3)秘密和隐私:
在申请法院令后,提交出
生州的健康与家庭服务部,在收取适当费用后,对出生
记录做如下修改:
将名字修改成新名字;将性别改成新
性别;没收旧记录,创设新出生证给登记者予以登记。
5.护照。
要在有效护照上更改姓名和性别.需要
更名法院令和医生出示的已进行变性手术的证明。
6.旅行证件。
9ll后乘飞机、火车或汽车在美国和
国外旅行时,更加要求一些必要文件。
因此,所有变性
旅行者尽快处理所有文件,特别是护照和出生证更改。
除要向航空机构或海关解释文件中的姓名或性别不一
致会带来障碍外,文件矛盾会延迟或甚至取消旅行。
7.临时护照。
给变性人颁发的新护照没有记录别
名、没有指明变性身份,要注意这是张临时护照。
可将
该护照延迟10年,但要求给动变性手术的医生发送
信函证实做过变性手术。
[91
参考文献
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【2]
【3]
【4]
.au/intersections/issue12/#n21(20XX/8/23)
.au/intersections/issue12/#n23(20XX/10/24)
0o
【5]art.58civilregistrationact
【6]wiserweb.wits.ac.udconf2oo3/betteridge.doe(20XX/2/23)
【7]wwwsouthcl908l2htm
0o3》
【8]ww啪uth眦0商e戚0m舢nit)占hzt|enaturanze凼diili0o4j03l8lo6mtm
0o3》
【9]ww.~ansgendedaw.0rg,(20XX/2/23)
(收稿:
20XX—05—23;修回:
20XX-07—29)