药剂科医疗质量评价体系与考核标准.docx
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药剂科医疗质量评价体系与考核标准
药剂科医疗质量评价体系与考核标准
（月份）
填报日期：
年月日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
督查部门
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非药学专业技术人员从事药学工作。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
人力资源科
2、所有在科室执业的医师、药师、药士护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
人力资源科
3、执业医师、药师、药士、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
药管会
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
党政办
5、根据实际需要配备专业人员。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
人力资源科
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
党政办
7、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
党政办
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度、差错事故管理制度、药品质量监督检查制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
10
药管会
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责相关规章制度。
重点是《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构药事管理暂行办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
6
药管会
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
8
药管会
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
制定有突发事件药品供应与药事管理机制。
无相应预案不得分。
7
药管会
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5
药管会
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
4
人力资源科
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
5
药管会
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
5
药管会
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
10
药管会
2、应尽力使患者交费、取药保持连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
12
药管会
2、维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通，创造和谐医疗环境。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。
12
药管会
2、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
12
药管会
3、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及在维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
12
药管会
3、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
16
药管会
4、患者评估。
1、配合临床科室做好患者用药评估。
无患者病情评估不得分。
10
药管会
2、患者病情评估的结果应记录在相应病历记录中。
记录中无评估结果不得分。
16
药管会
三、患者安全目标与持续改进（100分）
100
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
14
药管会
2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
患者无腕带识别标示不得分。
14
药管会
2、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
16
药管会
3、防范与减少患者跌倒事件发生。
1、建立跌倒报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得分。
14
药管会
2、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）时间造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
14
药管会
4、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。
未建立严重不良事件报告事件不得分。
14
药管会
2、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。
做好术后随访记录的登记。
未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。
14
药管会
四、药房管理与持续改进（250分）
250
1、门诊、住院部管理。
1、药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作。
未按要求执行不得分。
8
药管会
2、科室制定药品验收核对制度，药品从药库到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全。
无药品验收核对制度不得分。
10
药管会
3、药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字。
未进行核对，无签字不得分。
10
药管会
4、遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配。
未按要求执行不得分。
8
药管会
5、审查、调配特殊药品（毒、麻、精、放）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。
麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记。
未按要求执行不得分。
抽查专用处方和账册登记，不符合规定不得分。
10
药管会
6、退药管理：
按照卫生部《医疗机构药事管理暂行办法》原则上药品一旦发出不得退换。
如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号，并作记录，保证药品安全。
未按要求执行不得分。
10
药管会
7、按照规定认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。
未按要求执行不得分。
8
药管会
8、定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。
按时进行库存盘点，认真做好盘点报表。
检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品未按规定处理不得分。
10
药管会
9、药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。
爱护药房的公共设施及设备。
未按要求执行不得分。
3
药管会
2、中药药房管理。
1、科室设置独立的中药药房，人员相对固定，配备合理，独立排班。
抽查排班记录，未按要求执行不得分。
3
药管会
2、中药药房应配备技术负责人，负责中药药房质量管理工作。
无技术负责人不得分。
3
药管会
3、中药药房能满足临床需要。
未按要求执行不得分。
3
药管会
4、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。
中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。
未按要求执行不得分。
8
药管会
5、中药药房其他管理要求与门诊、住院药房管理要求相同。
未按要求执行不得分。
5
药管会
3、处方管理。
1、严格执行卫生部《处理管理方法》、《医院处方点评管理规范（试行）》和《处方管理暂行规定》。
未按要求执行不得分。
5
药管会
2、科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。
抽查留样资料，无留样记录不得分。
7
药管会
3、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
未按规定执行不得分。
7
药管会
4、药师应当按照操作规程调剂处方药品：
认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
未按规定执行不得分。
6
药管会
5、药师应当对处方用药适宜性进行审核，处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定上报。
未按规定执行不得分。
8
药管会
6、科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
查看处方评价表，未按规定执行不得分。
8
药管会
7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
抽查处方保存情况，未按规定执行不得分。
5
药管会
8、科室应定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣讲与培训，并做好记录。
未按规定执行不得分。
5
药管会
5、药库管理。
1）药品入/出库管理。
1、科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时备查。
未按规定执行不得分。
8
药管会
2、入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。
未按规定执行不得分。
5
药管会
3、药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。
未按规定执行不得分。
6
药管会
4、药品出库应遵循“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则。
未按规定执行不得分。
5
药管会
5、出库时必须进行质量检查，同时要双人核对。
未按规定执行不得分。
6
药管会
6、过期、破损和失效药品不得出库。
未按规定执行不得分。
5
药管会
2）退药的管理。
1、卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》指出：
为保证患者用药安全，药品一经发出不得退还。
未按规定执行不得分。
5
药管会
2、患者用药后：
①引起严重的药物不良反应的；②治疗过程中药物治疗方案需要改变的；③需进一步住院治疗或出院等，可以进行退药。
严格掌握退药指正。
未按要求执行不得分。
17
药管会
3、退药时必须核对原处方，并检查药品的完整性，核对发放批号，以确保本院药品质量。
未按规定执行不得分。
5
药管会
3）特殊药品的管理。
1、精神药品、毒性药品、麻醉药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理。
未按规定执行不得分。
5
药管会
2、做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记。
未按规定执行不得分。
5
药管会
3、精神药品、毒性药品、麻醉药品账目要日清月账。
未按规定执行不得分。
7
药管会
4、毒、麻、精药品管理具体要求见特殊药品管理内容。
未按规定执行不得分。
5
药管会
六、特殊药品管理与持续改进（150分）
150
1、麻醉、精神药品管理。
1、科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行。
未按规定执行不得分。
6
药管会
2、科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员。
未按规定执行不得分。
6
药管会
3、应定期对执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。
未按规定执行不得分。
6
药管会
4、麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。
应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。
未按要求执行不得分。
10
药管会
5、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。
未按要求执行不得分。
10
药管会
6、科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。
专册保存期限为3年。
麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。
未按规定进行保存不得分。
12
药管会
7、麻醉药品和第一类精神药品应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。
专柜应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。
专库和专柜应当实行双人双锁管理。
应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。
药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。
专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
未按要求执行不得分。
10
药管会
8、第二类精神药品经营企业应当在药品库房中设立独立的专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。
专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
未按要求执行不得分。
10
药管会
2、医疗用毒性药品管理。
1、科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度。
未建立相关制度不得分。
20
药管会
2、科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。
未按要求执行不得分。
15
药管会
3、毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有效措施，防止发生事故。
未按要求执行不得分。
15
药管会
4、供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。
每次处方剂量不得超过两日剂量。
未按要求执行不得分。
15
药管会
5、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。
对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。
如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。
处方保存2年备查。
未按要求执行不得分。
15
药管会
八、专科医疗治疗与持续改进（100分）
100
1、医学专业技术。
1、已开展的药学专业项目，能充分满足临床需要。
未按规定执行不得分。
25
药管会
2、积极增加医学专业项目，满足临床医疗技术发展。
未按规定执行不得分。
25
药管会
2医疗技术综合指数。
1、科室必须完成医院下达的科室质量指标。
2、科室必须完成二级医院评审技术指标。
（第七章）
未按规定执行不得分。
50
药管会
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