完整医疗质量管理实施方案.docx
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完整医疗质量管理实施方案
XXX医院2018年医疗质量管理工作
实施方案
医院管理的核心是医疗质量与安全,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为了加强和完善我院的各项工作的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求,特制定本方案。
一、指导思想
(一)实行从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据,规范医务人员的医疗行为。
(三)强化18项医疗核心制度的落实,改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全.
(四)医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
(五)为提高我院的两个效益(经济效益和社会效益),全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标
1。
病床使用率≥85%
2.病床周转次数≥20次/年
3。
平均住院天数≤10天
4.入院病人三日确诊率≥90%
5.择期手术患者术前平均住院日≤3天
6.入出院诊断符合率≥95%
7。
手术前后诊断符合率≥95%
8。
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
9.急危重症抢救成功率≥85%
10。
疑难病症好转率≥90%
11。
无菌手术切口甲级愈合率≥97%
12。
甲级病案率≥90%(无丙级病案)
17。
无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故
18。
三级、四级医疗事故发生率≤0。
1‰
19。
医疗补赔偿(含减免),每年不超过业务收入的3‰;
20。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
21。
院内急会诊到位时间≤10分钟
22。
单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
23.单病种治愈好转率高于同级医院水平
24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
25.法定传染病报告率100%
门(急)诊
1.处方合格率≥95%
2.门诊病历书写合格率≥90%
3。
门诊与出院诊断符合率≥90%
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
5.急救物品完好率100%
6.器械、仪器完好率90%
护理
1。
静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90%;基础护理合格率≥90%
2.危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90%
3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90%
4。
健康教育覆盖率达到100%;陪护率≤5%
5。
护理表格书写合格率≥95%
6。
一人一针一管执行率应达到100%
7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8.无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)
9。
年护理严重差错发生次数≤0。
5
10.年护理事故发生次数为零
11.新护士上岗前培训率100%
12。
护士、护师规范化培训率70%
13.主管护师以上继教覆盖率≥80%
14。
技术操作考核,护师以下职称每年一次参与率≥95%
15.护理人员理论考试每年一次,参与率≥95%
16.病房床位与病房护士比例1:
0.4
医院感染
1.医院感染率≤10%
2。
医院感染漏报率≤10%
3。
无菌手术切口感染率≤0.5%
4。
医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
5。
一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%
医技
总的质量目标:
1.医技科室检查报告准确率≥95%
2。
检查报告误诊率≤3%
3.报告及时性≥95%
4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时
5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊≤30分钟;平诊≤2小时
6.B超、内镜查完即发报告
7。
放射科平片出报告:
急诊<30分钟;平诊<2小时
8。
万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
放射科:
1.X光摄片甲片率≥90%
2.废片率≤0。
5%
3。
X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95%
4。
阳性率:
普通片、CT、MRI检查阳性率≥70%
检验科:
1.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)
2.临床化学室内质控各项CV值,在允许误差范围内达到规定标准
3。
血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
5。
尿沉渣镜检率达100%,沉渣分析仪复检率达60%
6.报告单审核率达100%
药剂科:
1。
处方复核率≥90%
2。
调配处方差错率≤1/10000
3。
中药处方饮片误差≤±5%
4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品
5。
药品供应满足率≥95%
6.药品收入占总收入比例≤40%
7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50%
8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40%
9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
三、具体要求及措施
(一)健全管理体系
医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门,负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改.
质控科作为专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
(1)负责医院医疗质量与安全管理工作。
(2)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作,定期举办医疗质量培训会,不断强化职工质量与安全意识,共同提高医疗质量管理水平。
(3)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序,指导科室开展医疗质量管理工作,促进医疗安全.
(4)对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
(5)根据实际情况每季度开一次会议,研究需要解决的主要问题。
(6)认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。
(7)负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。
质控科工作职责
(1)负责医院质量与安全管理工作,协助监督、指导职能部门质量管理工作。
(2)负责制订并完善医院质量与安全管理方案,以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准,逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
(3)建立医院质量与安全监控指标,负责指标数据的收集和分析,收集相关信息资料,为医院决策提供依据。
(4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
(5)对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价,及时反馈质量信息。
(6)职能部门质量考核结果,与绩效考核结合。
(7)负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作,定期召开医院质量与安全管理工作会议,研究解决质量管理中发现的问题,促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者.各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成,设科室质量管理员一名,负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作.
科室质控小组职责如下:
(1)建立健全科室各项规章制度和岗位职责,结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到人,与绩效工资挂钩.
(2)对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
(3)对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)。
(4)对各项护理制度执行情况进行检查。
(5)根据医院《医疗质量管理》通报内容,以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改.
(6)每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改,并详细记录。
(7)参加医疗质控会议,反映问题,分析本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实.
(8)定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件,写出书面材料及时上报。
(9)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识.
医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大.在质控过程中,特别要强调对18项医疗核心制度的落实,确保医疗质量控制的正确实施。
为此,对各级医务人员的要求分述如下:
门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中有记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a。
建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c。
收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a.收住院;b。
患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:
车送或陪护。
病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告.
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊手术病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案.
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次.
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生.若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经科主任批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导.
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊.
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人,做好术前准备,包括术前手术部位标识,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施.术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
病房主任(副主任)医师
(1)组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1—2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展.未确诊病人应有:
①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;②解决主要问题的方法.
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药.
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
(二)、医疗质量管理内容
基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设:
建立健全
(1)工作制度、岗位职责;
(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理:
按照我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线:
办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收.
4、改善服务流程,为病人提高快捷安全服务。
未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立意见箱,为病人导医,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理:
环节质量是质量管理重要环节之一。
因此,必须按要求抓好:
1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责,是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,经常开展履职教育。
2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实.
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节.
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作.
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理,确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查在岗情况.
⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写,上级医师及时修改签名,按时归档.归档病例不得修改、返回,原则上不借阅.
⑻做好医患沟通工作及谈话记录,做好院内、科间、同事之间的沟通,确保质量管理的执行及工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理,防止差错事故发生.
⑽持证上岗,严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊疗质量。
⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。
终末医疗质量管理:
1、单病种管理:
确定单病种:
能反映医院、科室医疗工作重心,选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种,以及医疗文件公布的单病种,并按相关规定进行管理,
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别统计,进行管理,定期分析评价。
四、科室质量考核标准(1—7考核标准见附件)
五、考核方法和奖惩制度
(一)质控科定期组织实施检查,结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
(二)每个科室定分100分,实行倒扣分制,扣完为止.
(三)科室考定分五个档次,考核分:
≥95分为优秀,<95、≥85分为良好,<85、≥75分为一般,<75、≥65分为差,<65分为较差.
(四)科室考核分值与科室绩效工资挂钩.
(五)重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,对责任人按相关规定进行经济处罚等处理。