我国新型农村合作医疗制度的建设面临的问题及其对策.docx
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我国新型农村合作医疗制度的建设面临的问题及其对策
我国新型农村合作医疗制度的建设面临的问题及其对策
摘要：
新型农村合作医疗制度是政府针对当前农村居民“看病难、看病贵”的现状而制定的一项惠民政策，这对缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”的状况是一项有力举措，目前这项制度的实施还存在一系列的问题，比如制度方案欠合理，农民受益程度低，农村合作医疗资金风险还很大等。
解决这些问题，必须加强宣传，加强制度建设，增加投入，以利于这项制度的完善，从而在实施中取得好的效果。
关键词：
新型农村合作医疗制度；面临问题；对策
Ontheproblemoftheconstructionofnewruralcooperativemedicalsystemanditscountermeasure
SunTingting
（SchoolofPoliticsandPublicAdministrationHuaiyinNormalUniversityJiangsuHuaian223300）
Abstract:
Thenewruralcooperativemedicalcaresystemisagoodpolicythatgovernmentdrewfortheresidentsofruralareas,accordingtothesituation“medicaltreatmentisdifficultandexpensive”,whichisastronginitiativeforalleviatingthesituationof“Povertycausedbyillness”,thecurrentimplementationofthissystemaseriesofproblemsstillexist,suchassystemprogramsduetoreasonablebenefitfromthelowleveloffarmers,ruralcooperativemedicalcarefundssuchastheriskisstillverygreat.Toresolvetheseissues,weneedtostrengthenadvocacy,strengtheninstitutions,increaseinvestment,Soastohelpimprovethissystemtoachievegoodresultsduringimplementation.
Keywords:
New-typeruralcooperativemedicalcaresystem;problems;countermeasures
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
建立新型农村合作医疗制度，是中央政府为解决农民“因病致贫、因病返贫”的重要举措，胡锦涛总书记在十七大的报告中强调:
“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。
全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。
强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系。
人人享有基本医疗卫生服务”。
这表明党中央对新型农村合作医疗制度给予了高度重视。
一、建设新型农村合作医疗制度现状及意义
在相关经济政策保障下，我国经济持续、快速的增长，普通百姓的生活发生了巨大的变化。
在此基础之上，我国的医疗卫生水平也有了较大提高。
但在医疗卫生提高的同时也产生了很多的问题，尤其是偏远山区和经济欠发达地区，问题更加突出。
据有关部门调查，我国农村有40%～60%的人没钱看病，导致农村贫困人口比例攀升。
在西部地区，60%～80%的患病农民死于家中，无法得到良好的救治。
“小病拖，大病躺”的现象在农村普遍存在。
农民看病难是新时期我国农村医疗事业中面临的一个难题，因病致贫、因病反贫，成为我国农民绕不开的怪圈。
2002年，党中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了建立以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度，对贫困农民实行医疗救助。
2003年初，国务院办公厅转发了国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知。
之后，全国各地的新型农村合作医疗工作全面展开，并取得了很大的成绩。
2006年，中央“一号文件”又提出了到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度的目标。
根据国家统计局公布的数据，截至2007年底，全国2448个县（市、区）开展了新农合工作，参合农民达713亿[1]。
当前，新型农村合作医疗试点已经表现出一些带有普遍性、规律性的经验，预示了我国农村医疗保障制度发展的基本方向。
有必要对这些经验和做法进行进一步归纳，形成相对统一的稳定模式，通过法律将其定型化、制度化，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况，由点及面地推广，逐步实现新型农村合作医疗的规范化和法制化。
因此，加强农村卫生工作，完善农村合作医疗，对于建设社会主义新农村具有十分重要的意义：
1.农民群众根本利益的直接体现。
建立新型农村合作医疗制度已经成为社会主义新农村建设的重要内容和社会目标，被列入我国“十一五”发展规划，它直接关系中国几亿农民的健康和利益。
新型农村合作医疗制度框架及运行机制基本形成，从全国情况来看，这项工作已从试点阶段顺利转向全面推进阶段。
在新型农村合作医疗推行的过程中，始终坚持了“为民是目的，利民是核心，便民是关键”的原则，新型农村合作医疗制度对农民健康的保障作用逐步显现。
在开展新型农村合作医疗工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有了明显提高，小病拖、大病捱的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处，真正体现了广大农民群众的根本利益。
2.落实科学发展观、构建和谐社会的重大举措。
党的十六届三中全会明确提出坚持以人为本，树立全面、协调、可持续发展的科学发展观;党的十六届四中全会明确提出建设社会主义和谐社会重要思想。
这一系列方针政策对于深化农村卫生改革，改善农村医疗卫生状况，提高农民的医疗健康水平具有深远的指导意义。
从可持续发展观来看，人的健康与经济状况有着密切的联系。
胡锦涛总书记在十七大报告中明确提出，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活，到2020年要建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度。
推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。
3.完善社会主义市场经济体制的必然要求。
社会保障制度是市场经济体制的基本框架之一。
较为完善的社会保障体系是市场经济制度的安全网。
各国市场经济体制建立的理论和实践都表明:
必须建立包括健康保障在内的社会保障体系来调节社会分配，维护社会公平，稳定社会秩序，促进市场经济发展。
医疗保障是社会保障的重要组成部分。
农村人口占整个社会人口的大多数，农村社会保障是社会保障的大头，是全国范围的社会保障体系的主要构成要素。
近年来，一些地方由于农民收入水平低、医疗费用高，农民因病致贫、因病返贫现象有所增加。
实行新型农村合作医疗制度不仅能够保证广大农村社会的稳定和发展，同时也会为农村市场经济的发展提供可靠的安全保障，是农村社会保障制度的重要组成部分。
4.实现全面建设小康社会目标的必要条件。
从长远看，新型农村合作医疗制度关系到农村经济发展的大局，所以中央政府给予了高度重视，温家宝总理、吴仪副总理就明确把建立新型农村合作医疗制度与全面建设小康社会联系起来。
当前和今后一个时期，不改变大多数农民无法充分享受医疗保障的现实，就无法保证农民都能够得到基本的医疗服务，从而就不可能解决城乡健康公平问题，势必影响到全面建设小康社会目标的实现。
因此，加大对农民健康保障的支持力度，使其有同等的就医机会、适宜的医疗保障水平，是全面建设小康社会的必要条件。
社会主义和谐社会和全面建设小康社会目标从根本上说是一致的，新型农村合作医疗有利于实现农村小康，同样有利于建设和谐的农村社会。
二、新型农村合作医疗制度存在的问题
建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院实现科学发展观、构建和谐社会的具体体现。
由于此项工作尚处于起步阶段，各项管理制度和实施方法还不尽完善，在实际运行过程中还面临诸多困难与问题。
1.宣传不到位，农民参合意识不强。
新型农村合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。
因此，如何通过宣传使农民从思想上意识到参合的重要性便成为一大问题。
在农村经济条件还不宽裕的地区，农民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。
再加之部分农村基层干部对政策缺乏深度认识，工作方法简单，对合作医疗缺乏积极性和主动性，导致许多农民产生不满情绪，担心重蹈覆辙，对制度存在一定的信任危机。
加上种种不合理现象的发生，农民变得怀疑、谨慎，产生了理性农民在合作医疗中的“不理性行为”，以致影响了此项工作的效应。
2.农村医疗条件落后。
目前，我国农村医疗条件虽然有了较大的改善，但有些地区仍存在医疗设备简陋，布局不合理，卫生人员素质不高的现象。
﹙1﹚政府投入资金不足，基础设施简陋。
由于资金的投入不足，农村基础设施建设相对滞后，大部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要。
严重影响地方卫生部门的工作进度。
﹙2﹚卫生资源的布局和结构不合理。
就农村与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源;而农村配置的比例极少，造成农村卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。
﹙3﹚基层卫生队伍素质参差不齐。
据有关部门调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历为19.3%。
在大多数的农村卫生队伍中，简单的跟师学徒仍存在于基层卫生室，就是在县级卫生院工作的医务人员中，仍存在着一些没有过硬技术的医务人员，而这些医务人员根本没有进修学习的机会，医务人员的专业素质得不到农民的认可，基层卫生人员素质令人担忧。
3.资金筹集和管理存在不足。
由于我国农村地区发展不平衡，每个地方的情况不一样，因此合作医疗资金在筹集以及管理方面也存在一些问题，例如：
﹙1﹚新型农村合作医疗资金筹集困难。
由于农村群众对新型农村合作医疗的认识不够、理解不透彻，再加上农村居民比较分散，乡镇人员采用挨家挨户上门收费的方式，在收费困难的同时，也增大了工作量。
在筹资原则上新型农村合作医疗坚持个人投入为主、集体扶持、政府财政适当支持为辅，但部分地方财政新型农村合作医疗制度的专项医疗拨款迟迟未见。
最终，合作医疗资金就落到了本来不富裕的农民身上，农民成了新型农村合作医疗的筹资主力。
﹙2﹚新型农村合作医疗制度资金使用监管不力。
目前，合作医疗的监管在乡一级的工作主要是由乡卫生院承担，日常监管只能靠卫生院的自我约束，这很容易给合作医疗管理带来隐患，影响新型农村合作医疗制度的良性运行。
因此，各级政府要切实加强资金的管理和监督，严肃财经纪律，严格资金运作，建立健全各项财务会计制度，形成对合作医疗经费实施有效的管理和监督。
4.无法避免农民的“逆向选择”，不利于建立可持续的筹资机制。
在“新农合制度”设置的自愿原则下，无法避免农民“理性”的“逆向选择”，从而不利于建立可持续的筹资机制。
由于信息不对称，使不同的参合者所面临的疾病风险和预期损失程度不同，“新农合制度”所能分担的社会风险有效性大为降低[2]。
如，高风险者的参加意愿非常强烈，反之，低风险者的参与积极性就很低（因为发生重大疾病的概率较小，这会降低参合者的预期收益）。
实践中，农民“逆向选择”的客观存在与制度设置的目标产生了一定矛盾。
此外，在所谓“政绩”的“潜规则”制约下，为追求较高的农民参合率（减低农民的逆向选择发生率），一些地方政府不惜事先动用财政资金予以垫支，之后再向农民收取费用。
如此一来，既违背了该制度的“坚持自愿原则”与“反对强迫命令”的精神，也阻碍了“新农合制度”的有效运行。
5.地区实施差异大。
现在为止，有不少镇合作医疗人口覆盖率还低，没有达到制定的发展目标要求，有个别的村甚至刚刚启动。
欠发达的村镇，地方政府扶持力度低，农民的收入增长指数小于医疗费用的上涨指数。
据有关数据显示，1990～1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元.增长了2.2倍。
而平均每人次门诊费用和住院费用，分别从10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍[3]。
农民收入的缓慢增长跟不上医疗费用的快速增加，缴费能力就低。
开展比较好的乡镇绝大多数也是靠近市区经济条件较好的乡镇。
6.制度不完善。
农村合作医疗制度不够完善，各地各村合作医疗形式
多样，做法很不统一，各地方没有形成完整的制度体系。
具体表现为：
﹙1﹚缺乏科学的管理机制。
新型农村合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理及工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。
然而，在新型农村合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理验。
﹙2﹚以大病为主的医疗补偿政策存在缺陷。
新型农村合作医疗制度不同于传统的合作医疗，两者有一定的联系，其最大不同是传统合作医疗立足于预防、保健生活中的多发病、常见病，而新型农村合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主。
政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用。
重点放在了大病治疗上。
这在多发病普遍存在的农村似乎有些不太合适。
7.立法不完善。
我国至今还没有出台一部专门规范新型农村合作医疗制度的法律，现有的只是一些行政法规、部门规章及地方性法规和规章。
如2003年卫生部、财政部等部门联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》以及2004年发布的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》等。
以上各项零散颁布的决定、意见、通知等对建立新型农村合作医疗制度起到了不可或缺的重要作用，但总的来说，它们的立法效力层次较低，权威性不高，约束力不强，相互之间缺乏协调，有的甚至还相互冲突，并且它们大多是在推进新型农村合作医疗制度建设过程中出现问题时所采取的应急性、过渡性措施，缺乏整体性、综合性和前瞻性，并不能有效保障新型农村合作医疗制度的稳定持久发展。
三、完善新型农村合作医疗制度的对策
1.加强宣传引导，转变观念。
正确引导农民自愿出资参加合作医疗是推行合作医疗的基础性工作。
各级政府不仅在财政投入上要采取更积极的态度，还要营造有利于合作医疗发展的社会环境。
必须加大宣传力度，借助电视台、广播电台等宣传媒介，开辟专题栏目，宣传新型农村合作医疗的相关政策，使制度深入人心，让农民切实感受到好处，培养和提高他们的健康风险意识，自主、自愿地参加合作医疗。
另一方面，充分赋予农民知情权、管理权与监督权，提高农民对合作医疗的信任程度，增强农民的互助、风险及健康意识。
只有各级政府高度重视，广大农民相信制度，才能提高参加合作医疗的积极性。
2.改善农村医疗条件。
改造医疗用房、更新医疗设备、提高人员素质，使广大农民能享有更好的基本卫生服务。
﹙1﹚增加农村卫生投入，完善医疗基础设施。
加大政府对农村医疗卫生投入度，改善农村医疗卫生基础设施是吸引农民参加农村合作医疗的有效途径。
一方面，加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全镇（街道）、村级医疗卫生服务体系。
加强疾病预防控制中心建设，重点加强乡镇卫生院建设;另一方面，要对各个医疗卫生室的基本医疗设备进行整修、翻新、补充。
﹙2﹚调整优化卫生资源。
根据地区需要，扩建或合并一些不合理的医疗机构，调整服务功能、优化组合，实现优势互补，解决资源闲置和浪费的问题，以发挥卫生资源的最大效益。
﹙3﹚加强医疗队伍建设。
可采取适当的激励措施鼓励优秀的高素质专业人员参与到农村卫生服务和制度管理中来，充实技术力量，同时加强对现有医务人员的培训、进修，提高医德和医疗水平，创造留住人才的从医环境。
3.重视资金的管理。
合作医疗资金筹集上来后，即成为广大农民的“保命钱”，其是否得到科学管理和合理使用是合理开支和提高资金运营效率的关键，直接关系到参保农民医疗保障程度和受益幅度。
﹙1﹚注重把握资金的来源渠道。
建立稳定的新型农村合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运行的前提。
目前，新型农村合作医疗基金的筹集渠道主要包括:
参合人交费、集体扶持、政府资助和其他收入。
与以往的合作医疗相比，新型农村合作医疗有了政府财政的资助。
政府成为合作基金的筹资者，这就要求各级政府财政应当配备等额数量的专项资金作为合作医疗的启动资金，逐步加大对农村合作医疗发展的投入力度。
另外，新型农村合作医疗在资金的筹集上，更加注重了对社会闲散资金的筹集。
在各地区设立了合作医疗基金会，发动社会各界知名人士为新型农村合作医疗筹资。
﹙2﹚合理高效地使用资金。
首先，建立、完善新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用制度，并设立专门账户储存，专款专用。
其次，因地制宜确定与当地医疗情况相适应的补偿标准，探索简便可行的报销方式，新型农村合作医疗管理员会应根据筹资总额和该地区各种疾病、常见病、多发病的发生概率，进行科学预测，确定科学、合理的医疗补偿标准，并根据农民的具体情况，对部分无经济来源的孤寡老人、伤残者进行适当的医疗费用减免。
﹙3﹚增强资金使用的透明度，强化监督机制。
增强资金使用的透明度，在很大程度上可以减少腐败，从而能够更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。
首先，要加强法律保障，合作医疗制度是农民医疗保障的重要组成部分，必须通过立法来规范，用法律保障新型农村合作医疗制度的顺利实施。
其次，要建立高效的监督主体，不仅要包括政府，而且还要包括审计机构、农民自治组织的监督机构。
再次，要在各级合作医疗的组织中建立惩罚机制，对违反基金管理的行为，必须进行有效的惩罚。
4.政府应加大财政支持力度，变“新农合制度”中的“自愿原则”为“强制原则”。
当前，“新农合制度”的根本问题是制度的定性（自愿原则）与政府目标（使广大农民获得制度施行的实惠）不一致，从而影响了“新农合制度”的健康运行和可持续发展。
这从一些地方政府不遗余力地为降低农民的“逆向选择”而采取大量的应对措施中可见一斑。
这增添了行政成本的耗费，满足了地方官员的利益驱动，但无助于农民应有的实惠。
由于逆向选择的客观存在，破坏并最终导致一个建立在“自愿”选择基础上的社会医疗保障政策的失效。
换言之，逆向选择的发生折射出医疗保障制度“失灵”。
这就需要政府摆正与回归其“社会契约”意义上为民谋福利的“代理人”的应有定位。
政府应明确定位其主导责任而非引导责任，并积极加大公共财政的支持力度。
因为“新农合制度”已具备了一般意义上社会保险制度的“再分配性”和“政府主导性”的主要特征，透过政府强制性的“制度供给”方式，不仅有助于杜绝上述各种弊端及防止未来不可知的“制度成”的出现，也将使农民得以在更为广泛的农村社会范围内分散风险而获得实惠。
因此，从近期来看，应采取的有效措施是建立政府主导的“强制性保障制度”。
也就是说，政府应变“新农合制度”中的“自愿原则”为“强制原则”，以走出“制度失灵”的困境[4]。
5.加强制度建设。
中国式的农村医疗保险制度，要适合中国的国情，要适应中国农村经济和社会发展的水平，要适应农民群众的觉悟程度。
特别要适合不同地区的不同情况，实事求是，区别对待，不搞“一刀切”。
﹙1﹚加强科学管理，取信于民。
一是加强药品市场管理，建立药品管理制度，实行政府主导、逐级把关、社会监督，增强按章办事的管理意识。
二是在对各乡镇新型农村合作医疗领导干部的选用上，应投入大量的精力，对每个领导的选拔都要经过专业的考核，要求领导人员具有较强的综合素质。
同时要对每个乡镇的领导者进行统一的专业技能培训，并在一定的间隔时间之内，要求对自己的工作情况进行总结，各个乡镇领导之间要经常相互学习、交流。
三是注重对新型农村合作医疗优点的宣传。
四是在医疗费用的报销等手续上要使群众知道详细的流程，尽量简化报销的程序，缩短报销费用到账的时间。
﹙2﹚因地制宜，完善医疗制度。
政府在制定新型农村合作医疗制度时，应从多方面深入考虑。
利用与当地农民谈心的方式，了解各地的医疗卫生条件、经济状况、农民健康状况、居民就诊的意向、群众医疗保健的意识、多发病及常见病的类型，要摸清底数，在此基础上进行测算，制定和完善科学的制度。
6.加强政府立法。
“社会保障水平与经济增长二者呈现正向的交互关系”[5]，解决农民的医疗保障问题，必要的政府财力支持是关键。
以往受限于社会经济发展水平，我国政府财政收入不足，长期制约了政府对社会福利与保障体系的建设，致使我国社会保障制度始终处于“低保费、低保额与低保障”的“三低”状态。
近年来，国家财力明显增强，为新农合制度的完善奠定了坚实的基础。
因此，进一步增加该部分的支出规模和比重完全可能。
2007年，我国国内生产总值达2417万亿元，上升至世界第四位，财政收入达511万亿元，外汇储备超过115万亿美元。
然而，各级政府并未妥善尽到“代理人”的职责，以使“委托人”皆能享受到应有的“免于匮乏”的社会制度保障。
根据中国社会科学院发布的《2006年:
中国社会形势分析与预测》蓝皮书的显示，我国有近66%的人没有任何形式的医疗保险，大约有近25%的受访者表示，“无力支付高昂的医疗费用而放弃接受相关医疗”[6]。
另外，一个不可否认的事实是，长期以来，我国高昂的行政管理成本已与社会保障支出形成强烈对比。
行政管理支出从1986年的220亿元增长到2005年的651亿元，20年间增长30倍，年均增长率高达1915%。
而近年来我国公共财政投入社会保障的比重却不足13%，且每年公共卫生资源的总支出不到GDP的5%。
一些发达国家，社会保障支出往往是其公共财政支出的最重要部分。
如，美国约有1/3的公共财政用于社会保障;西欧、北欧国家，公共财政的50%以上被用于社会保障和福利支出，从而确保弱势群体急需的“免费医疗”制度得以运行。
可见，只要政府对现行的公共财政支出进行必要的“存量调整”，完全可以节省大量的资金用来建立与我国生产力发展水平相适应的、惠及全体国民的社会保障制度。
建设一个能解除国民后顾之忧的健全的社会保障体系，是我国在经历30年的高速增长后将经济增长成果逐步转化为国民福利的理性选择。
目前，我国的经济基础已经较为雄厚，以这样的经济发展水平与国家财力，建设一个水平适度的能够覆盖城乡居民的社保体系是完全能够做到的。
我国是社会主义国家，相应的社会保障制度尤其是关乎人民生命健康权益的卫生医疗保障，是政府“责无旁贷”的核心要务，也是构建和谐社会的内在要求和必然选择。
因此，政府有义务保障公民社会保险、救济以及医疗权益的实现。
长期看，应通过立法，比如制定《农村基本医疗保障法》，以明确赋予全国农民医疗保障权，使农民真正享受到“有从国家和社会获得物质帮助的权利”。
这样，才能从根本上有效解决现实中的各种认识误区和实践困境，从而使农民真正感受到当下民本政府“以人为本”的德政，并使其作为公民应享有的保障健康的权利得以真正实现。
结语
新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程，政府
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