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肿瘤低钾

第二节  异位促肾上腺皮质激素综合征与低钾血症

因为肿瘤本身的原因导致内分泌紊乱的现象临床报道较多，人们对于这些疾病的认识历史也较为长久。

对于发生在内分泌组织以外的一些恶性肿瘤引起的内分泌症状，只是近50年以来才被临床医生所重视。

临床上将这种由非内分泌腺肿瘤分泌的激素或者激素样物质，称为异源性激素；由异源性激素所产生的症候群，称为异源激素综合征（ectopichormonesyndrome，EHS）。

异位促肾上腺皮质激素综合征，是由于异位分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）不断刺激正常肾上腺组织，使其分泌过多的肾上腺皮质激素而引起。

但肿瘤分泌少量过多的激素，不足以引起临床症状，只有大量分泌过多具有活性的激素才出现临床综合征。

一、病因以及发病机制

异位促肾上腺皮质激素综合征是恶性肿瘤中异位内分泌综合征中最为常见的一种，肿瘤的发生可以来自于全身各个部位，综合国内临床资料分析，引起异位促肾上腺皮质激素综合征的肿瘤中以肺癌最为常见，约为50%左右，其次为胸腺瘤，约占10%～20%，胰腺癌为10%～15%，甲状腺髓样癌以及神经嵴组织肿瘤各占5%左右，其他少见的肿瘤一般来自于消化道，泌尿道以及生殖系统。

对于异位促肾上腺皮质激素综合征的发病机制研究目前还不是十分清楚，但是，有3种观点仍然是较为主要的。

1.APUD细胞的分泌作用 引起EHS的激素多数属于肽类物质或者生物胺，而肾上腺皮质激素较少。

因而早在1968年Pearse就提出了APUD这一概念。

认为引起EHS的肿瘤来自于APUD（amineprecursoruptakeanddecardoxylation）细胞系统。

并且认为APUD细胞具有以下的特征：

①产生了类多肽和胺类物质，具有激素活性或者为神经递质；②起源于胚胎的外胚层的神经嵴细胞，再分泌为神经内分泌细胞；③组成神经内分泌系统的一部分，具有调节神经内分泌系统以及与内分泌系统之间的关系。

这些来自于神经嵴的细胞在胚胎发育过程中迁移到中胚层，穿过内胚层而迁移到肠道。

因此，目前认为胃肠道分泌的肽类细胞、胰岛细胞、肾上腺髓质细胞、肾上腺外的副神经节，以及垂体分泌的ACTH、MSH、FSH、LH和TSH细胞，甲状腺泡旁细胞、黑色素细胞、甲状旁腺主细胞等40余种细胞都归为或者倾向归于APUD细胞群。

APUD细胞所产生的多肽胺具有激素和神经递质的生理性功能。

当被激素酶激活以后，便可以产生多肽类激素的异位释放。

2.ACTH前体分子异常增多 在正常人群中，人体的很多组织中均含有少量的ACTH免疫活性，这种正常组织的ACTH样物质属于一种糖蛋白，分子量大约为26000，它具有ACTH以及促黑激素（MSH）的免疫活性，在胰蛋白酶的作用之下，可以转变成为具有生物活性的，分子量约为4500的ACTH。

推测该物质就是前黑皮素（POMC），即活性的ACTH的前体分子，由此，Odell对此提出了以下的假设：

①所有的正常组织均可以产生少量的ACTH前体分子，即POMC；②所有的肿瘤细胞生成的ACTH前体分子均显著的增加；③某些肿瘤或者某些组织类型的肿瘤可以使得ACTH前体分子转变成为具有生物活性的ACTH，从而引发异位促肾上腺皮质激素综合征。

ACTH前体分子转变成为具有活性的ACTH的过程目前还在研究中，具体机制尚不清楚。

3.基因调节失控 细胞分化过程中受到细胞内核糖核酸（RNA）所合成的特定的蛋白质（酶类）的支配，RNA的活性又受到DNA上的基因调控。

DNA上具有调节基因、操纵基因和结构基因，后两者构成了操纵子。

调解基因通过产生组蛋白和非组蛋白进行“压抑”或者“去压抑”操纵基因和结构基因，产生各种特异的蛋白质、激素以及各种特殊的酶类。

在正常的情况下，大约90％或者以上的遗传信息都被“压抑”，但是在病态的情况下，操纵基因“去压抑”，合成和分泌正常情况一般不产生的某些激素或者生物胺类物质，从而引发了异位激素分泌的表现。

二、临床表现

癌症病人异位ACTH综合征好发于男性，一般未等出现典型的肾上腺皮质激素增多症候群的时候患者已经死亡或者被恶病质状态将其临床特殊的症状、体征所掩盖。

所以，有时候临床症状不很典型。

临床上通常表现为低钾血症、水肿、肌无力或肌萎缩、高血压和体重下降，以及伴有明显的碱中毒、皮肤色素沉着以及糖尿病为特征的表现。

在异位ACTH综合征中，肺癌占50%以上，小细胞肺癌尤其多见，占5.5%。

类癌和神经嵴肿瘤（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌）占15%，胸腺瘤等占10%～20%，胰腺癌为10%～15%，其他少见的肿瘤一般来自于消化道，泌尿道以及生殖系统。

   异位ACTH分泌的病例，常伴有皮肤色素沉着，近年来证明这种全身性色素沉着是由于肿瘤组织分泌β-MSH（促黑色素细胞激素）或MSH样物质所致。

   生长速度较缓慢的肿瘤可出现典型的Cushing综合征的临床表现，如向心性肥胖、满月脸、紫纹、水牛背和色素沉着。

多乳于类癌和胸腺瘤。

三、诊断

临床诊断主要根据病史、临床表视、血钾测定及心电图等检查而确定。

肿瘤患者特别是小细胞肺癌患者（尤以老年人）有不能解释的低血钾性碱中毒，伴有水肿、高血压、肌无力或萎缩、精神改变等，或者胸腺肿瘤和支气管类癌患者（通常较年轻），具有Cushing综合征的特点应考虑本病，并作进一步的实验室检查，以协助临床诊断。

典型病例的相关实验室检查以及有助于诊断的相关试验包括:

1.血清钾浓度测定 血清钾低于3.5mmol/L，严重者低于2.5mmol/L，常伴有代谢性碱中毒，CO2CP、pH、SB升高，但尿呈酸性。

血清钾浓度的降低，大致可以反映出人体钾的缺乏程度，但是，血钾浓度与机体钾总量并非相对应。

例如，血清钾因水潴留而被稀释，或由于碱中毒时细胞外钾被转移至细胞内，血清钾虽然降低，但总体钾的改变却不一定很大；相反，失水致血液浓缩或酸中毒时细胞内钾外移，机体虽有缺钾而血清钾浓度也可正常或增高。

因此，对于血钾水平的观察和体内钾总量须结合病情审慎判断。

2.尿类固醇的测定 检测24h尿中17-轻类固醇（17-OHCS）和17-酮类固醇（17-KS）含量测定也有助于诊断，一般二者均会出现明显升高超过50mg。

3.血浆ACTH测定 异位促肾上腺皮质激素综合征患者的血浆ACTH值均出现明显升高得趋势，并且失去了昼夜变化的规律。

应用常规的RIA技术手段测定的ACTH有助于异位促肾上腺皮质激素综合征的定性诊断并可以起到鉴别诊断的意义。

一般血清ACTH浓度大于2OOpg/ml，甚至高达1000pg/ml，皮质醇值上午8时及下午4时均在5Oμg/1OOml。

4.地塞米松抑制试验 在异位ACTH综合征中，血清和尿中的皮质醇浓度全天升高，而不是正常人的晨高晚低。

口服地塞米松后（2mg，q6h，共4次），次晨的血清皮质醇浓度不被降低。

也就是说，异位ACTH综合征的皮质激素产生具有自主性。

但类癌引起的异位ACTH综合征，约50%患者皮质醇可被地塞米松抑制。

原发性肾上腺皮质肿瘤可产生大量皮质醇且不被地塞米松抑制，但血清ACTH不高，可与异位ACTH综合征鉴别。

5.CRH兴奋试验 给予CRH刺激以后，Cushing综合征患者可以对CRH起反应，血中ACTH和肾上腺皮质激素水平升高。

ACTH基础值增加50%以上，血浆肾上腺皮质激素水平增加20%以上，具有意义。

而对于异位ACTH综合征以及肾上腺肿瘤患者而言，CRH则无反应。

此项试验可以鉴别肾上腺皮质激素增多症的病因在垂体还是在肾上腺，但是最具有意义的是可以鉴别异位ACTH综合征，敏感性和特异性可以分别达到91%，95%。

应用PFT判断患者对于CRH地反应来诊断垂体性肾上腺皮质激素增多症，要比应用ACTH判断更加特异，因为异位ACTH水平升高，肾上腺的兴奋已经达到极限，所以腺垂体难以进一步对其反应以升高ACTH。

6.影像学检查 大部分的异位ACTH肿瘤位于胸腔，可以常规进行胸片的检查，对于胸片异常或者胸片正常但是具有其他诊断依据而高度怀疑此病的患者，应该进行CT扫描，特别值得提出的是，对于部分“微小”的病灶或者“隐性”病灶，建议使用0.3～0.5cm间隔进行薄层扫描，必要时可以使用全身的影像学检查。

四、鉴别诊断

   确定异位ACTH综合征，首先应肯定有否肾上腺皮质激素分泌过多的佐证并伴有肿瘤。

理论上，肿瘤经有效的治疗后，ACTH等激素水平应该下降，前述症状缓解或消失，而肿瘤治疗无效或复发后则症状复现、激素水平回升。

对于异位ACTH综合征与Cushing综合征、类癌以及小细胞肺癌的鉴别，见表5-2。

   低钾可引起嗜睡、呆滞、精神错乱偶可出现记忆障碍，还可出现厌食、恶心、呕吐等，这些症状在晚期肿瘤病人中十分常见，应注意与脑转移、治疗副作用等进行鉴别。

肾上腺皮质增生、腺瘤或腺癌也可以导致低血钾，故需对肾上腺作必要的影像学检查。

此外，对低血钾的鉴别诊断尚需要除外钾摄入不足，损失过多或钾转移至细胞内，过量补液，内源或外源性胰岛素过多等因素与疾病存在。

表5-2 异位ACTH综合征与Cushing病的鉴别诊断

鉴别项目

小细胞肺癌

类癌

Cushing病

性别

多为男性

男女相当

多为女性

皮肤粘膜色素沉着

常见

有时

少见

肥胖

体重多减轻

多数肥胖

80%以上肥胖

病程

时间短，数周

时间长，多年

时间长，多年

低血钾血症

大多数

大多数

少见

碱中毒

大多数

大多数

少见

血浆ACTH

大多数大于200pg/ml

多数可以增高

增高或者正常

血浆肾上腺皮质激素

多数升高

少数增高

增高

大剂量地塞米松试验

不被抑制

多数不被抑制

几乎均被抑制

五、治疗

1.根除原发肿瘤 原发性支气管肺癌、胸腺瘤、胰腺癌、类癌等能行手术切除者，尽可能手术治疗，即使是减瘤手术也应力争施行，以利于进一步的综合治疗。

小细胞肺癌、淋巴瘤等对化疗敏感的肿瘤，可行化疗。

   2.肾上腺皮质激素合成抑制剂 针对肾上腺皮质激素的药物性治疗的主要目的在于阻滞激素的合成，降低过度的分泌肾上腺皮质激素。

主要的治疗药物以及用法包括：

（1）酮康唑（ketoconazole）：

是一种抗真菌异吡唑的衍生物制剂，能抑制肾上腺和性腺合成肾上腺皮质激素作用，阻断肾上腺类固醇的合成。

通常剂量为400～10OOmg/d，分次给予。

（2）二氯苯二氯乙烷（O，P-DDD，Mitoconazole）：

主要药理作用为使皮质束状层及网状层细胞坏死及萎缩，降低肾上腺分泌肾上腺皮质激素的能力，但不影响球状层（醛固酮不受影响）。

本药物主要治疗已经发生转移且无法手术切除的肾上腺皮质癌，对于具有分泌功能以及无分泌功能的肿瘤均具有杀伤的作用。

一般初用剂量2～6g/d，3/d，口服，如疗效不显著可增至8～10g/d，病情好转用维持量，一般约3g/d。

（3）甲吡酮（metyrapone，SU4885，双吡啶异丙酮）：

为肾上腺皮质11～β-羟化酶选择性抑制剂，可以抑制肾上腺皮质激素的合成和分泌。

临床上更多的是用于作为测定垂体-肾上腺储备功能的实验以及鉴别肾上腺皮质激素增多症的原因。

对于Cushing综合征的治疗一般效果不明显。

药物具有“治疗逃逸”现象，初用1～2g/d，4/d，口服，剂最可增至4～6g/d。

如O，P-DDD无效时可试用此药。

（4）氨基导眠能（aminoglutetlhimide）抑制胆固醇转化成为5-孕烯酮，减少皮质激素的合成，0.75～1.0g/d，3～4/d，口服。

乳腺癌患者应首选本品，也可与甲毗酮并用。

   3.审慎补钾 ①对于轻度低钾血症，应鼓励患者多进富钾饮食或口服钾盐，10%氯化钾溶液，或10%枸橼酸钾溶液10～20ml，3～4/d；②重度低钾血症，用10%氯化钾溶液15～30ml，加入5%-10%的葡萄糖溶液100ml静点，控制钾浓度不应超过40mmol/L，即配制的液体钾浓度不超过3%，静脉滴速不超过13.4mmol/L，如果因为缺钾发生严重心律失常，呼吸肌麻痹而危及生命时，可适当加量加速，但一定要密切检查心电图与血清钾及尿量。

第三节 抗利尿激素分泌异常综合征与低钠血症

抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SlADH）指各种原因所致抗利尿激素（ADH）分泌过多，导致体内水分潴留、尿钠排出增多、稀释性低钠血症及血浆胶体渗透压降低而导致相关症状的临床症候群。

1938年Wilker和Crankshaw首次提出低钠血症与肺癌之间的关系。

在20年以后，Schwartz和Bartter于1957年在1例支气管肺癌的患者中发现低钠血症，患者同时还伴有肾脏的大量排钠，但是患者肾上腺以及肾脏的机能不全的改变。

对此，他们推测这些改变可能与抗利尿激素的异常分泌相关，并且提出了SlADH这一诊断名称，因此，此病又称为Schwartz-Bartter综合征。

。

一、病因以及发病机制

对于发生SlADH的疾病种类很多，目前已知的疾病多达60多种。

其中以恶性肿瘤的发生率最高，其次为药物性因素。

分别叙述如下：

1.恶性肿瘤性因素 肿瘤发生SIADH多为肺癌、支气管类癌、十二指肠癌、胰腺癌、结肠癌、前列腺癌、胸腺癌、头颈部癌、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤等。

肺癌中尤以小细胞癌患者SlADH的发病率为高，约占7%～47%，而在合并有SlADH的肺癌患者中，小细胞肺癌约占90%以上。

此种癌细胞能产生精氨酸血管加压素（argininevasopressin,AVP），与天然由下丘脑视上核及室旁核分泌物相似。

此外，有些癌症病人的血浆中发现有高浓度的神经垂体素（neurophysin）。

有报告523例小细胞肺癌患者，SIADH伴低钠血症者占9%，用放射免疫法测定血中AVP有明显升高为32%～44%

2.药物性因素 多种抗肿瘤药物以及其他药物具有诱发SlADH的特点，如长春新碱、长春碱、环磷酰胺、对乙酰氨基酚、缩宫素、加压素、氨磺丙脲、甲碳丁脲、呋塞米、氯丙嗪、吗啡、噻嗪类药物等。

上述药物主要可以通过增加ADH的分泌，促进ADH对肾小管上皮细胞的作用以及增加肾小管对水的重吸收增加而引发SlADH。

3.其他疾病 中枢神经系统炎症、颅内出血、颅内压增高、间歇性血卟啉病等，会破坏下丘脑神经垂体通路上细胞膜的稳定性，通透性，使得ADH的释放不依赖于血浆渗透压的水平变化。

部分肺部的良性疾病，如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺曲球菌病、支气管哮喘等疾病，主要通过容量和压力感受器刺激下丘脑的分泌较多的ADH。

此外，外科的手术治疗、精神紧张、精神分裂症、粘液性水肿、肝硬化、心功能不全、二尖瓣分离术后也均可以引发SlADH。

二、临床表现与特点

SlADH的临床表现取决于低钠血症出现的快慢以及血清钠降低的程度，因此，本病在临床上具有三个主要的特点：

1.低钠血症 血清钠的水平在12Ommol/L以上时候，一般不具有低钠血症的临床表现；对于血清钠水平低于12Ommol/L的时候，可以出现食欲不振、恶心、呕吐、易激惹、不合作、性格反常，意识朦胧等；对于血钠低于lOOmmol/L时，可以出现严重的神经精神症状，腱反射减退或消失，有时可出现延髓麻痹或假延髓麻痹症、惊厥、昏迷，甚至死亡。

2.尿钠排出增多 血钠的减少，血浆的渗透压降低，尿钠却增高，尿渗透压增高，这种“分离现象”是本病的最大特点，这也是与缺钠性低钠的主要鉴别点。

缺钠性低钠血症经常由腹泻、呕吐、大量的消化液丢失和大量出汗所造成，尿钠的排出减少，每天的尿钠低于10mmol/L，而SlADH的患者每日的尿钠排泄量大于80mmol/L以上。

3.低钠而无脱水现象 对于缺钠性低钠血症患者必将继发脱水表现，血容量降低，细胞外液减少更加明显，常伴有脱水相关症状与体征。

SlADH的患者无体液容量缺乏的表现，皮肤弹性较好，血压脉搏等生命体征均正常，静脉充盈良好。

三、诊断

SlADH诊断主要结合病史、临床表现及实验室检查而定。

SlADH的诊断需要具备以下检测条件。

1.低钠血症 血清钠水平低于12Ommol/L，这是SlADH的主要特征，其原因与水分的潴留以及钠排泄增多有关，是本病的主要病理生理学改变。

2.血浆渗透压降低伴有高渗尿 血浆渗透压降低，低于270mOsm/kg；高渗尿，尿渗透压升高达600～800mOsm/kg。

生理情况下，血浆的胶体渗透压稍微降低，既可以抑制神经垂体释放ADH，使得尿液行程最大稀释，尿液的渗透压降低。

但是因为异常的ADH分泌作用，尿液的渗透压可以相对高与血浆渗透压，即使在进行“水负荷试验”时候仍可以出现反常性高渗尿存在。

3.尿钠排泄持续增加 在未使用利尿剂的情况下，尿钠通常超过2Ommol/L，而且不受水负荷影响。

正常情况下，人体缺钠引发的低钠血症，人体可启动机体很好的贮钠能力，尿钠可以低于10mmol/L以下，SlADH的低钠血症却不是由于人体缺钠所造成。

4.血中肾素活性不增高 肾素的分泌受到体液容量和电解质等因素的影响。

当有效血容量降低以及缺钠的时候，肾素的分泌可以增加。

对于SlADH患者，虽然机体具有低钠血症的情况发生，但是因为细胞外液容量的增加，肾小球的滤过率增加，单位时间内流经致密斑的钠负荷增加，因而抑制了肾素的分泌。

此外，也可能与ADH的直接抑制肾素分泌相关。

5.肾功能及肾上腺皮质功能正常 肾功能不全的患者，尿钠的排出可以增加，引发低钠血症。

肾上腺皮质功能不全也可以造成低钠血症。

诊断SlADH的时候，需要对上述的因素进行较好的鉴别。

6.无血容量减少征象 由于ADH分泌过多，导致低钠而无脱水的发生，因而无血容量减少的征象，患者的皮肤弹性较好，血压脉搏等生命体征均正常，静脉充盈良好。

7.血液中其他指标检测 一般血CO2CP正常或低于正常，血清氯化物偏低，血和尿中ADH量明显升高。

四、鉴别诊断

因SlADH多发生于肿瘤，尤其多发生于小细胞肺癌，而且小细胞肺癌常有脑转移的发生，故对有神经综合征的患者，均应该检查血钠水平。

凡低钠血症者，也应对是否有脑转移作出判断。

一般原发病经过有效治疗以后，相应地SIADH症状与体征也可以得到改善或消失。

SIADH的常见病因很多，对于肿瘤病人经常需要除外的有:

①缺钠性低血钠，失盐多于失水的各种疾病；②稀释性低血钠，体钠正常，而水入量增多，细胞外液钠被稀释而引起低钠血症；③原发性低钠血症，多见于慢性消耗性疾病，如晚期肺结核，各种肾脏疾病，肿瘤恶病质，老年体弱患者，可能由于细胞内渗透压减低，水分移至细胞外液所致。

此外，应注意以往曾否应用利尿剂。

临床经验表明，对于原发肿瘤治疗有效的病例，其SlADH的相关症状和体征也可以随之缓解甚至于消失，此点亦具有鉴别诊断的意义。

五、治疗

   对于SlADH的治疗，主要的治疗在于发现致病性因素，并且针对致病因素进行相关的原发疾病治疗。

由于SlADH的发病主要为肿瘤性因素，在针对与癌相关的SIADH与低钠血症，除病因治疗外，在诊疗过程中还应注意下列问题:

①大剂量化疗与限制水问题；②积极对症处理具有严重症状的低钠血症；③在治疗期间发生的SIADH，应区别其他原因或真正的肿瘤复发，但是，肿瘤的进展与SlADH之间的症状、体征并不平行。

这些相互作用、影响的因素将对后续的治疗措施实施起到重要的干预，需要引起临床的足够重视。

   1.病因治疗 原发病控制后，则SIADH相应缓解甚至于消失。

因肺癌，特别是SCLC易伴发本征，故应采取积极综合治疗措施力求根治；对局限于肺的NSCLC可有选择地手术或减瘤手术，对肿块较大者，也可考虑行放疗或化疗。

SCLC伴SIADH的治疗效果良好，其他类型肿瘤也应根据其病理类型、部位及-般状况进行合理，有计划的综合治疗。

   2.纠正低血钠与水过多 对于临床症状较轻的患者，此为较适宜的方法之一，积极的限制摄人水量，成人每日应少于800ml，对于儿童，则控制在20～30ml/kg体重之间为宜，应使水处于负平衡，以减少体液过多与尿内失钠。

如只限钠而不限水可加重病情，对于需要水化（如大剂量CTX，DDP）配合的化疗，或化疗导致更为严重的低钠血症与症状（血清钠低于110mol/L），应先加以纠正或更换药物。

水中毒时（如抽搐、昏迷等症状），必须使用速尿等药，同时静脉输入5%氯化钠200ml～300ml，以便迅速纠正血钠浓度和血浆渗透压，控制神经系统症状，但必须防止诱发肺水肿。

同时，应注意调节钾等电解质的平衡，严格监视体重、生命体征、出人水量、血钠、尿钠以及血钾。

   3.高渗盐水的使用 静脉使用高渗盐水可以迅速的提高血钠和血浆渗透压，减轻脑水肿，适用于严重性的低钠伴有昏迷的患者。

由于此类患者的肾功能是正常的，输入的钠会被迅速的排泄出去，高渗盐的输注可能会加重原有的高容量状态，加重心脏的负担，导致心衰和肺水肿的发生。

因此，对于高渗盐的输注一般具有严格的使用指征，即急性低钠血症或血钠过低出现严重的神经精神症状的时候才可以使用。

对于已经具有高血容量、高血压表现的患者，老年人，以及具有循环功能障碍的患者使用高渗盐应该尤为谨慎。

对于治疗中属于必须使用的，最好可以和利尿剂呋塞咪联合使用较为安全，呋塞米的使用剂量为1mg/kg，静脉推注。

高渗盐水的使用方法：

可以使用3%～5%的氯化钠溶液按照2ml/kg的剂量静脉滴注，第一次一般为100ml左右，1h内滴注完毕，观察60min，视病情的变化给予必要的重复治疗2～3次。

也可以按照5%的氯化钠6ml可以提高血钠大约10mmol/L来计算，原则上以将血钠提高到120mmol/L–125mmol/L的标准进行计算，使用中，一般先使用计算剂量的1/2～2/3，以后再根据病情变化进行补充。

合并酸中毒的患者可以给予0.5M的乳酸钠溶液。

   高渗盐水输注应用过程中的停用指征：

①神经精神症状消失；②血钠大于120mmol/L；③血钠水平已经较原来水平升高25mmol/L以上。

对于纠正低钠的治疗，一般不主张过快进行，对于过快的治疗可以招致桥脑脱髓鞘作用以及脑水肿，可以导致惊厥发生，甚至于死亡。

   4.利尿剂的使用 利尿剂的使用主要是指呋塞咪或者利尿酸，这种髓袢利尿剂排水的能力多于排钠的作用，作用较为强大而且作用迅速。

对于肾功能不全的患者可以加大剂量使用。

也可以代替高渗盐水的输注。

治疗中绝对禁忌使用噻嗪类利尿剂，主要是因为噻嗪类利尿剂的主要作用是为排钠，使用后会加重低钠血症的发生。

对于具有渗透性利尿排出水分的甘露醇在临床上也可以使用，一般为20%的甘露醇250ml，4～6/d。

5.盐类固醇激素的应用 对于使用盐类固醇激素治疗SIADH的低钠血症的病人，剂量必须加大，一般使用去氧皮质酮，每日20mg，或者使用醛固酮，1mg/d。

   6.抑制ADH分泌及其拮抗剂 目前临床上尚无特效药物。

苯妥英钠可抑制ADH分泌，但作用短暂，临床上少用，碳酸锂（lithiumcarbonate）可拮抗ADH对肾小管的作用而引起多尿，300mg，q6h，连用5d，但毒副作用较大。

去甲金霉素（demeclocyline）在肾小管水平上阻断AVP作用，可用于治疗低钠血症，剂量为600～1200mg/d，3/d，口服，能引起等渗或低渗性利尿，于5～14d内低钠血症可暂时缓解，但可诱发氮质血症。

血清钠和血尿素之间成正相关，有报告用尿素治疗，30g/d，使3例SCLC患者的SIADH得以纠正。

因尿素胃肠吸收很好，而且于水迅速转移而无心衰危险，可试用。

   7.透析治疗 对于上述治疗方法疗效欠佳的患者，可以使用腹膜透析技术或者血液透析，此法可以迅速的去除体内的水分，疗效准确。

具有积极的治疗作用。

   8.其他对症性治疗 在治疗中，对于其他的相关症状的治疗主要以对症为主：

包括①惊厥的患者：

吸氧，地西泮10mg肌注，10%