水利工程综合管理类用表.docx
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水利工程综合管理类用表
第一部分综合管理类用表
XX建设工程安全质量监督申报表
综-通-01
项目名称
报建编码
建设地点
（近路）
所在区县
建筑总面积
㎡
建安工作量
万元
项目内容
请在以下项目内（□）打“√”
建设性质
□新建□扩建□改建□装修□复工□其他
立项级别
□国务院（各部委）□市□区（县）□其他
参建单位
□勘察□设计□施工总承包□施工□监理
工程性质
□单体工程□群体工程
是否重大工程
是□否□
其他说明事项
有：
□电梯□民防
建设单位名称
建设单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
申
报
单
位
建设单位公章：
法人代表人签章：
年月日
监
督
机
构
监督受理专用章：
经办人：
年月日
备
注
备注：
1、本表一个项目（报建项目）填写一张，一式二份（监督机构一份，建设单位一份）。
2、建筑面积保留到个位数（可不填），建安工作量为施工合同总造价，并保留到小数点后1位。
3、项目内容为建安工作量所包括的范围、内容、数量。
XX建设工程安全质量监督申报表
综-通-02
报建编号：
项目名称
工程地点
（近路）
所在区县
合同价
万元
建设单位
建设单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
参建单位
勘察单位
项目负责人
联系电话
设计单位
项目负责人
联系电话
施工总包单位
项目负责人
联系电话
施工单位
项目经理
联系电话
监理单位
项目总监
联系电话
申报单位
法定代表人签章：
建设单位公章：
年月日
监督机构
监督受理专用章：
经办人：
年月日
备注：
1、本表一式二份（监督机构一份，建设单位一份）；
2、工程地点、参建单位相同的工程，逐一填在“工程明细表”中；
3、工程地点、参建单位不同的工程需分别填表。
（根据工程情况，每次报监可能有多张附表）
工程开工审核表
综-通-03
工程名称
芦潮港水闸外移工程1标
工程地址
施工单位
上海水利工程集团有限公司
项目经理
计划开工
日期
建设单位代表
实际开工
日期
分包情况
主
要
工
程
项
目
工程内容
单位
数量
具备条件
1.设计交底□
2.施工组织设计□
3.质量保证体系□
4.安全管理体系□
5.施工单位资格报审□
6.管理人员报审□
7.临时设施□
施工单位自查意见：
项目经理（签章）：
年月日
监理单位验收意见：
总监（签章）：
年月日
建设单位审核意见：
项目负责人（签章）：
年月日
备注：
本表需盖公章。
建筑工程质量人员从业资格审查表
综-通-04
工程名称
施工单位
职务
姓名
专业与技术职称
岗位证书及编号
职务
姓名
专业与技术职称
岗位证书及编号
项目经理
安全员
技术负责人
取样员
专职质量员
材料员
施工员
施工单位（章）
资料员
监理单位
项目总监
电气监理
监理工程师
见证员
监理单位（章）
管道监理
勘察设计单位
勘察项目负责人
建筑师
设计项目负责人
结构工程师
勘察技术负责人
勘察设计单位（章）
设计技术负责人
建设单位
项目负责人
管理人员
管理人员
建设单位（章）
审查意见
质量监督工程师年月日
XX水务建设工程开工安全检查表
综-通-05
工程名称：
施工单位：
检
查
内
容
检查项目
好
中
差
检查项目
好
中
差
场容场貌
职工生活设施
围护
临时用电方案
机械设备
特殊工种人员
劳动保护
管理网络
有
无
安全生产规章制度
有
无
施工单位自查意见：
项目经理（签章）：
年月日
监理单位验收意见：
总监（签章）：
年月日
建设单位审核意见：
项目负责人（签章）：
年月日
备注：
1、本表需盖公章；
2、此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。
XX水利工程开工备案表
综-通-06-1
备案编号：
备〔20〕号
报备单位：
（盖章）
报备日期：
年月日
工程名称
工程地址
工程建设内容概况
项目法人批复文件
初步设计批复文号
批复总投资
施工详图设计满足主体工程施工情况
建设资金落实情况
主要设备和材料落实情况
征地移民工作情况
“三通一平”情况
计划开工日期
计划竣工日期
项目法人
单位名称
单位在沪地址
单位法人
联系方式
代建单位
（如有）
单位名称
单位在沪地址
项目负责人
联系方式
综-通-06-2
设计单位
单位名称
单位在沪地址
资质等级
证书编号
项目负责人
证书编号
监理单位
单位名称
单位在沪地址
资质等级
证书编号
总监理工程师
证书编号
发包形式
中标通知书编号
中标金额
合同价
施工单位
单位名称
单位在沪地址
单位法人
联系方式
资质等级
证书编号
技术负责人
职称
专职安全员
证书编号
发包形式
中标通知书编号
中标金额
合同价
安全质量监督机构
报监单编号
备案
1、本备案表适用于由市水务安全质量监督中心站负责安全质量监督的水利工程开工备案工作，区县可参照执行；
2、本备案表由备案受理单位统一编号；
3、报备人须按本表要求逐项填报有关内容，并对填报内容的真实性负责，如无相应工作内容，直接填写“无”；
4、本备案表填写一式三份，备案受理单位、报备人、市水务局建管处各一份。
备注：
报备单位为建设单位。
XX水务建设工程重大危险源监督信息表
综-通-07
工程名称
工程地点
总包单位
安全生产许可证编号
项目经理
安全生产培训证书编号
联系电话
专职安全员
安全生产培训证书编号
联系电话
监理单位
总监
证书编号
联系电话
专业安全监理
证书编号
联系电话
重大危险源名称
规模/数量
部位
计划施工日期
计划完工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位（公章）
项目经理
日期
一、审查意见：
二、监控方案：
1.专项方案是否已按程序制定审批。
□
2.应急预案。
□
3.方案交底是否已落实。
□
如落实请在方格打勾。
项目监理机构（公章）
安全监理人员
总监理工程师
日期
备注：
本登记表请填写后寄送安监站并将有关监控方案和预案附后。
《重大危险源工程监督信息表》填表说明
为了加强对水利工程的安全监督管理，防止重大事故的发生，结合安监总局、建设部重大危险源有关管理规定，制定《XX水利（务）工程重大危险源工程监控管理规定》，对水利工程中专业性强、危险性大的重大危险源工程实行安全信息联系制度。
凡存在重大危险源的工程均须按《信息表》要求如实填写，于开工后十天内报本站主监员，由主监员汇总后交安监科备案管理。
XX水务建设工程安全质量监督中心站
附1，水利（水务）建设工程的重大危险源指：
１、深基坑工程（水闸、泵站中的深基坑开挖）［编号1-5］
２、模板工程（一般指泵闸工程中的特殊结构模板）［编号2-3］
３、起重吊装工程（钢闸门、圈围工程中扭王块体、泵站工程机组设备）［编号3-1］
４、脚手架工程（泵闸工程）［编号5-8］
５、其他危险性较大工程［编号7-11］
①水上作业（疏浚、铺排、吹泥、龙口合拢工程）
②桩基作业（方桩、板桩、管桩沉入，旋喷桩，灌注桩等）
③临时防汛工程
④圈围工程中的临时用电
附2，参阅：
1、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十六条所指的7项分部工程
2、危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质[2004]213号）
工程项目划分审批表
综-通-08
工程名称：
项目划分依据及说明
本工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个单元工程。
项目划分引用规范有：
施工单位意见
施工单位（公章）：
项目经理：
年月日
监理单位意见
监理单位（公章）：
总监理工程师：
年月日
设计单位意见
设计单位（公章）：
设计负责人：
年月日
建设单位意见
建设单位（公章）：
项目负责人：
年月日
备注：
1、工程开工前应将本表签字盖章后报质监站备案，以作为验收依据；
2、如施工过程中项目划分有调整，应及时将调整后的项目划分报质监站备案。
工程项目划分表
综-通-09
工程名称：
单位工程
分部工程
序号
单元工程
单元工程
划分频率
单元工程表式编号
备注：
根据项目划分情况进行调整，不够可附页。
施工组织设计（方案）内审表
综-通-10
工程名称
施工单位
方案名称
项
目
部
项目经理部根据工程实际情况，结合相关规范完成了方案的编制工作，并经项目部内部会审通过，现报公司总工办审核，请予以审查。
附件：
技术负责人：
项目经理（签章）：
日期：
年月日
技
术
部
门
审批意见：
技术部门负责人（签章）：
日期：
年月日
公
司
技
术
负
责
人
审批意见：
公司技术负责人（签章）：
日期：
年月日
备注：
公司内审人员需具备相应的技术资格。
施工组织设计（方案）交底
综-通-11
工程名称
方案名称
日期
交底内容
地点
交底记录：
（不够请附页，或附相关的方案）
交底人签字
被交底人签字
我已接受了本施工方案的交底，并传阅了相关的方案内容，已明确了相关的施工技术方案及注意事项。
备注：
技术负责人应将施工组织设计（方案）交底给相关的施工管理人员。
施工技术交底
综-通-12
工程名称
工程规模
日期
交底内容
地点
交底记录：
交底人签字
被交底人签字
工程洽商记录
综-通-13
工程名称
洽商编号
涉及工程图纸编号
洽商日期
洽商事项：
事由：
内容：
参加单位
及人员
（签字）
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
备注：
本表一式四份，各方签证后建设、设计、施工监理、施工单位各留一份。
技术核定单
综-通-14
工程名称
核定单编号
涉及工程图纸编号
核定日期
项次
技术核定内容
参加单位
及人员
（签字）
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
备注：
1、所涉及对图纸更改的内容，需在竣工图上修改；
2、本表一式四份，各方签证后建设单位、设计单位、施工监理、施工单位各留一份。
业务联系（签证）单
综-通-15
工程名称：
编号：
施工单位意见
问题及原因
建议处理办法
承包人（盖章）：
项目经理：
年月日
附图件
监理单位意见
监理机构（盖章）：
总监（总监代表）：
年月日
投资监理单位意见
投资监理（盖章）：
监理工程师：
年月日
设计单位意见
设计单位（盖章）：
设计负责人：
年月日
建设单位意见
建设单位（盖章）：
项目经理：
年月日
备注：
本表一式五份，各方签证后建设单位、设计单位、施工监理、投资监理、施工单位各留一份。
XX水利工程施工质量缺陷备案表格式
综-通-16
编号：
工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期：
年月日
1、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
2、质量缺陷产生的主要原因：
3、对工程的安全、功能和运用影响分析：
4、处理方案，或不处理原因分析：
5、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：
保留意见人（签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
6、参建单位和主要人员
1）施工单位：
（公章）
质检负责人：
（签名）
技术负责人：
（签名）
2）设计单位：
（公章）
设计代表：
（签名）
3）监理单位：
（公章）
监理工程师：
（签名）
总监理工程师：
（签名）
4）项目法人：
（公章）
现场代表：
（签名）
技术负责人：
（签名）
填表说明：
1.本表由监理单位组织填写。
2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写或打印（签名用手写），字迹应规范、工整、清晰。
工程质量事故报告单
综-通-17
施工单位：
工程名称
范围
事故部位
事故性质
预
计
损
失
材料费
万元
备注：
人工费
万元
其他费
万元
总计金额
万元
事故对工程
影响情况
事故经过
应急处理
原因分析
事故发生时间
报告时间
事故报告编号
报告人
备注：
按“慎报原因、快报事故”原则，发生事故应第一时间报告事故，部分项目不清晰可缺项，调查清楚后另行补报。
XX水务建设工程质量核验申请表
综-通-18
单位工程名称
主要结构型式
工程量
建设单位名称
设计单位名称
监理单位名称
施工单位名称
开竣工日期
申请核验时间
申请质量核验的部位
施工单位验收意见与自评等级：
企业总工程师：
项目经理：
公章：
（技术负责人）
设计单位验收意见：
项目负责人：
公章：
建设、监理单位验收意见：
建设单位项目负责人：
总监理工程师：
公章：
申请单位：
申请日期：
年月日
单位工程施工质量检验与评定资料核查表
综-通-19-1
单位工程名称
施工单位
核查日期
年月日
项次
项目
份数
核查情况
1
原材料
水泥出厂合格证、厂家试验报告
2
钢材出厂合格证、厂家试验报告
3
外加剂出厂合格证及有关技术性能指标
4
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标
5
防水材料出厂合格证、厂家试验报告
6
止水带出厂合格证及技术性能试验报告
7
土工布出厂合格证及技术性能试验报告
8
装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告
9
水泥复验报告及统计资料
10
钢材复验报告及统计资料
11
其他原材料出厂合格证及技术性能试验资料
12
中间产品
砂、石骨料试验资料
13
石料试验资料
14
混凝土拌和物检查资料
15
混凝土试件统计资料
16
砂浆拌和物及试件统计资料
17
混凝土预制件（块）检验资料
18
金属结构及启闭机
拦污栅出厂合格证及有关技术文件
19
闸门出厂合格证及有关技术文件
20
启闭机出厂合格证及有关技术文件
21
压力钢管生产许可证及有关技术文件
22
闸门、拦污栅安装测量记录
23
压力钢管安装测量记录
24
启闭机安装测量记录
25
焊接记录及探伤报告
26
焊工资质证明材料（复印件）
27
运行试验记录
综-通-19-2
项次
项目
份数
核查情况
28
机电设备
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料
29
重大设备质量缺陷处理资料
30
水轮发电机组安装测量记录
31
升压变电设备安装测试记录
32
电气设备安装测试记录
33
焊缝探伤报告及焊工资质证明
34
机组调试及试验记录
35
水力机械辅助设备试验记录
36
发电电气设备试验记录
37
升压变电电气设备检测试验报告
38
管道试验记录
39
试运行记录
40
重要隐蔽工程施工记录
灌浆记录、图表
41
造孔灌注桩施工记录、图表
42
振冲桩振冲记录
43
基础排水工程施工记录
44
地下防渗墙施工记录
45
主要建筑物地基开挖处理记录
46
其他重要施工记录
47
综合检查
质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录
48
工程施工期及试运行期观测资料
49
工序、单元工程质量评定表
50
分部工程、单位工程质量评定表
施工单位自查意见
监理单位复查意见
自查：
填表人：
项目经理：
（公章）
年月日
复查：
监理工程师：
（公章）
年月日
单位工程质量核定表
综-通-20
工程名称
单位工程名称
施工单位意见：
公章日期：
监理单位意见：
公章日期：
设计单位意见：
公章日期：
建设单位意见：
公章日期：
验收工作组意见：
组长：
日期：
质量监督机构质量核定意见：
质量监督机构：
（盖章）
日期：
注：
1、本表参建单位及验收工作组意见由各单位参加验收代表在验收当日填写，验收通过后报质量监督机构核定；
2、原件份数由项目法人确定，质量监督机构留存一份。
工程竣工报告
综-通-21
填报日期：
年月日
工程名称
工程地址
施工单位
施工单位负责人
工地负责人
工地质检员
建设单位代表
计划开、
竣工日期
实际开、
竣工日期
分包单位清包情况
主
要
工
程
项
目
工程内容
单位
数量
附
件
备
注
工程合同承包单位负责人：
工程合同承包单位盖章：
XX水务建设工程竣工安全生产评估表
综-通-22
工程名称
施工企业
建设单位
工程地点
监理单位
工程造价
施工项目负责人
竣工日期
施工单位安全生产自评：
法人代表（签章）：
年月日
监理单位评估意见：
总监（签章）：
年月日
建设单位意见：
负责人（签章）：
年月日
备注：
1、本表需盖公章；
2、此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。
XX水利工程合同工程质量核定表（A3打印）
综-通-23
合同工程名称
监理单位意见：
总监（公章）：
日期：
主要结构
工程造价
建设单位名称
设计单位名称
设计单位意见：
项目负责人（公章）：
日期：
监理单位名称
施工单位名称
工程开工日期
竣工日期
建设单位意见：
项目负责人（公章）：
日期：
工程概况：
验收工作组意见：
组长（签字）：
日期：
监督机构意见：
质量监督机构（盖章）：
日期：
施工单位意见：
法定代表人（公章）：
日期：
遗留问题及处理意见：
备注：
A3纸详见附件一。
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