第一部分血压的预防与健康教育.docx

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第一部分血压的预防与健康教育

第一部分：

血压的预防与健康教育

第一章高血压的三级预防

一、一级预防：

一级预防包括针对高血压危险因素开展健康教育、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发病或延缓发病。

二、二级预防：

二级预防包括早期发现、早期诊断、早期治疗。

卫生行政部门要求：

门诊为35岁以上所有初诊病人常规测量血压。

三、三级预防：

三级预防包括积极治疗高血压（药物治疗与非药物洽疗并举），控制血压，控制并发症及并发症再发．预防靶器官损害，减缓高血压及并发症造成的功能障碍，降低致残率、死亡率，提高牛活质量。

第二章高血压社区健康教育

一、社区健康教育目的

（一）广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注。

（二）倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。

（三）鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。

二、社区健康教育方法

（一）根据社区人群特点，利用各种集道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。

（二）根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展生活、工作、学习场所的健康教育活动。

（三）开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群；针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康黔彗内容；针对不同目标人群，制定相应的健康教育策略。

（四）对社区的不同目标人群，提供相应的健康教育内容和行为指导。

不同人群健康教育内容参考表1。

表1不同人群健康教育内容

正常人群

高血压的高危人群

已确诊的高血压患者

什么是高血压

高血压的危害

高血压是不良生活方式疾病

高血压是可以预防的

哪些人容易得高血压

什么是健康生活方式

定期检测血压的意义

要注意自己的血压，每半年测一次血压

同左侧内容

哪些人是高血压的高危人群什么是高血压的心血管危险因素

高血压伴心血管危险因素的危害

如何纠正不良生活方式或习贯

如何降低心血管疾病的危险因素

要特别关注自己的血压，至少3个月监测一次血压

鼓励家庭自测血压

同左侧内容

高血压是如何分级的

什么是靶器官损害和并存的临床隋况（ACC）

高血压患者为什么分为低危、中危、高危、很高危组进行管理高血压的非药物治疗内容

常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌证

为什么高血压病人要终身服药

如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访

至少每2个月监测一次血压

第三章高血压危险因素及高危人群

一、高血压危险因素

国际公认的高血压发病危险因素是：

超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

我国流行病学研究表明尚有以下因素为高血压及心血管疾病的危险因素：

1、年龄性别男性＞55岁，女性＞65岁；

2、吸烟；

3、血脂异常总胆固醇≥5.7mmol/L（220mg/dIJ）或低密度脂蛋白一C＞3.6mmol/L（140mg/dL）或高密度脂蛋白一C＜1.0mmol/L（40mg/dL）；

4、早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁；

5、腹型肥胖或肥胖

（1）腹型肥胖：

腰围：

男性≥85cm，女性≥80cm；

（2）肥胖BMI≥28kg/m2；

6、缺乏体力活动；

7、高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L.

二、高血压易患人群确定标准

具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为易患人群：

1、血压测量为正常高值范围（收缩压120一139mmHg和／或舒张80一89mmHg）；

2、超重：

、BM≥24kg/m2和／或腰围男≥85cm，女≥80cm；

3、高血压家族史（一、二级亲属）

4、长期过量饮酒（每日饮白酒）≥100mL且每周饮酒在4次以上）；

5、长期膳食高盐。

第二部分高血压的检出与诊断

第一章高血压定义与临床评估

一、高血压的定义

首次发现血压增高的患者，应不同日多次测量血压。

在未用抗高血压药物情况下，收缩压）140mmHg和／或舒张压》gommHg，称为高血压。

按血压水平将高血压分为1，2，3级。

收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。

患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高而压。

二、高血压的临床分级

高血压水平定义和分级18岁以上成人的血压按不同水平分级如表2。

表2血压水平的定义和分级

级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压＜120＜80

正常高值120~13980~89

高血压≥140≥90

1级高血压（轻度）140~15990~99

2级高血压（中度）160`~179100~109

3级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140＜90

注：

1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准

2.单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1,2,3级

.三、按患者的心血管危险绝对水平分层

对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后因素，根据患者血压水平、现存的危险因素进行危险分层。

（一）影响预后因素

高血压影响预后因素见表3。

表3影响预后因素（摘自2005《中国高血压防治指南》）

心血管病的靶器官的糖尿病并存的临床情况

危险因素损害（TOD）（ACC）

·收缩压和舒张压·左心室肥厚·空腹血糖·脑血管病

水平（1~3级）心电图≥7.0mmol/L缺血性卒中

·男性＞55岁超声心动图：

（126mg/dl）脑出血

·女性＞65岁左室壁厚度≥12mm餐后血糖短暂性脑缺血发作

·吸烟·动脉壁增厚≥11.1mmol/L·心脏疾病

·血脂异常颈动脉超声ITM（200mg/dL）心肌梗死史

·TC≥5.7mmol/L≥0.9mm或动脉心绞痛

（220mg/dL）或粥样硬化性斑块的冠状动脉血运重建

LDL~C＞3.6mmol/L超声表现充血性心力衰竭

（140mg/dL）或·血清肌酐轻度升高·肾脏疾病

LDL~C＜1.0mol/L男性115~133μmol/L糖尿病肾病

（40mg/dL）（1.3~1.5mg/dL）肾功能受损

·早发心血管病家族史女性107~124μmol/L血清肌酐

·一级亲属，发病年龄（1.2~1.4mg/dL）男性＞133μmol/L

＜50岁·微量白蛋白尿（1.5mg/dL）

·腹型肥胖或肥胖尿白蛋白：

30~女性＞124μmol/L

腹型肥胖300mg/24h（1.4mg/dL）

WC男性≥85cm白蛋白/肌酐比：

·蛋白尿（＞300mg/24h）

女性≥80cm男性≥22mg/g·外周血管疾病

肥胖BMI≥28kg/m2（2.5mg/mmol）·视网膜病变：

·缺乏体力活动女性≥31mg/g出血或渗出，

·高敏C反应蛋白（3.5mg/mmol）视乳头水肿

≥3mg/L或C反应蛋白

≥10mg/L

Tc：

总胆固醇；LDL~C：

低密度脂蛋白胆固醇；HDLC：

高密度脂蛋白胆固醇；

IMT：

颈动脉内膜中层厚度；BMI：

体重指数；WC：

腰围。

（二）按危险分层，量化估计预后

高血压患者有几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响参考表4.

表4按危险分层，量化估计预后

血压（mmHg）

其他危险因素1级高血压2级高血压3级高血压

和病史收缩压140~159收缩压160~179收缩压≥180

舒张压90~99舒张压100~109舒张压≥110

Ⅰ无其他危低危中危高危

险因素

Ⅱ1~2个危中危中危很高危

险因素

Ⅲ≥3个危险高危高危很高危

因素或靶器官

损害或糖尿病

Ⅳ并存的临很高危很高危很高危

床情况

四、高血压临床评估

根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。

高血压临床评估内容包括：

1．高血压的诊断初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压待查”。

排除继发性高血压后，诊断为“原发性高血压”。

2．高血压分级按血压增高水平分为1、2、3级

3．高血压危险度分层按高血压水平和并存危险因素分为：

低危、中危、高危、很高危组。

第二章社区高血压的发现与检出

一、社区高血压筛查

（一）机会性筛查

1.医生在诊疗过程中，对到社区卫生服务中心（站）就诊者测量血压时，如发现血压增高应登记，并嘱患者进一步检查确诊。

2．在各种可能利用的公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会血压测量站等随时测量血压，如发现血压增高，应建议到社区卫生服务中心（站）进一步检查。

（二）重点人群筛查

1．在各级医疗机构门诊35岁以上的首诊患者测量血压。

2．高血压高危人群筛查

（三）健康体检筛查

通过各类从业人员体检、单位健康体检等测量血压，如发现血压增高者，应建议进一步检查确诊。

（四）其他

建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查等工作中进行血压测量，发现患者；通过健康教育使患者或高危人群主动测量血压

二、血压测量

（一）血压测量标准方法

目前血压测量标准方法仍选择水银柱式血压计（标准汞柱式血压计以每小格2mmHg为单位、刻度范围。

0~300mmHg）。

《中国高血压防治指南》（2005年修订版）提出可用符合国际标准（BHS和AMD的电子血压计进行测量。

（二）动态血压

动态血压是指监测受测者日常生活状态下的血压变化情况。

动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。

动态血压的国内正常值参考标准：

24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜125/75mrnHg。

正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10％一15%。

动态血压监测可用于诊断白大衣胜高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压；低血压；评估血压升高严重程度；用于临床研究、指导评价治疗效果、评估心血管调节机制、预后意义。

目前尚不能取代诊所血压测量.

（三）自我测量血压

自我测量血压简称自测血压。

是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。

一般而言，自测血压值低于诊所血压值。

自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。

在排除单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）、增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有独特的优点。

现已作为诊所测量血压的重要补充内容。

但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。

推荐使用符合国际标准的（BHS和AAMD上臂式全自动或半自动电子血压计。

正常上限参考值：

135/85mmHg。

（家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg）

应注意患者向医生报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和调整治疗方案。

数据记忆存储功能的电子血压计可克服报告偏差。

第三章排除继发性高血压

一、常见继发性高血压的病因和临床特征

常见继发性高血压的病因和临床特征如下，应认真询问检查：

1．肾病尿路感染、有血尿、蛋白尿、浮肿。

2．肾动脉狭窄家族史，腹部和腰部有血管杂音，可触及肾脏。

3．嗜铬细胞瘤发作性头痛、心悸、多汗、血压增高和心率增快，体位性低血压。

4．库欣综合征（CushingSyndrone）满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹。

5．原发性醛固酮增多症乏力、发作性软瘫、低血钾或正常血钾、夜尿增多。

6．肢端肥大症口唇厚、下领延长、眉弓前突、手足增大。

7．大动脉疾病上肢血压高，下肢血压低或测不到，脉搏弱或无脉症。

8．睡眠呼吸暂停综合征肥胖、严重打郭、晨起血压升高显著、血压控制困难。

9．药物引起避孕药、消炎药、类固醇类激素、拟交感神经药、鼻充血剂、抑制食欲药、环胞菌素、红细胞生成素、抗抑郁症药、甘草等。

二、应警惕继发性高血压的几种情况

以下几种情况应警踢继发性高血压的可能，应及时转上级综合医院进一步检查确诊：

1．病年龄小于30岁；

2．高血压程度严重（达3级以上）;

3．血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；

4．夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；

5．阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗

6．下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、腹主动脉、股动脉和其他动脉搏动减弱或不能触及；

7．降压效果差，不易控制的高血压。

第三部分血压治疗

第一章高血压治疗原则与目标

一、治疗原则．

1．按不同危险度采取不同的治疗方针。

2．制定具体的全面治疗方案。

3．监测病人的血压和各种危险因素。

4．改善生活方式所有病人，包括需要药物治疗的病人均应改善生活方式

5．药物治疗降低血压，控制其它危险因素和临床情

二、治疗目标

1．主要目标高血压治疗的主要目标是控制血压、减少心血管疾病的发生、最大限度地降低死亡率和病残率。

2目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克／24小时的患者需降至125/75mmHg以下。

老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。

3．在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并合理处理病人同时存在的各种临床情况。

第二章高血压非药物治疗

一、非药物治疗原则

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管疾病的发病危险。

对于高血压病人及高危人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。

二、非药物治疗目标

1．控制体重BMI<24kg／m2；腰围：

男性＜85cm；女性＜80cm。

2．合理膳食减少钠盐摄人，每人每日食盐量逐步降至69以下；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果

3．戒烟，限制饮酒高血压患者不提倡饮酒．如饮酒应每天白酒戈50克（1两），葡萄酒＜100克（2两），啤酒＜250克（5两）。

4．适量运动每周3一5次，每次持续30一60分钟

5．心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理。

第三章高血压药物治疗

一、药物治疗原则

1．采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如触女而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2．为了有效地防止靶器官损害，要求每天2生小时内血压秘定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作犷用的药物（降压谷峰比值＞50%）。

3．为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或辫种降压药物联合治疗实际治疗过程中常需联用2种或3种以上降压药物。

二、常用降压药物的种类

《中国高血压防治指南》（2005年修订版）中指出：

当前常用于降压的药物主要有以下五类，即：

利尿药、俘受体阻滞剂、血管绿张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙拮抗剂。

三、降压药物的选择选择

选择降压药物应了解各类降压药物在安全性保证下的降压效果·

1．不同类别降压药除降低血压外，有其他不同的作用。

同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。

对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。

正是药物的不同作用为针对不同临床晴况病人的选用提供了依据。

2．五类主要降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药

3．降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。

（1）对象有否其他心血管病危险因素；

（2）对象有否靶器官损害、心血管疾病、‘肾病、糖尿病；

（3）对象有否受降压药影响的其他疾病；

（4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；

（5）选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；

（6）所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；

（7）病人以往用药的经验和意愿。

四、降压药的联合应用

（一）临床试验结果支持的降压药组合

1．利尿剂和日受体阻滞剂；

2．利尿剂和ACEI或ARB;

3．钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂；

4．钙拮抗剂和ACEI或ARB;

5．钙拮抗剂和利尿剂：

6．α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。

必要时也可用其他药物组合，包括中枢作用药，如：

。

：

受体激动剂、咪哒哩琳受体调节剂，以及将拟盗汪与ARB联合应用。

在许多病例中常需要联用3至4种药物。

（二）联合用药方式

1．采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床儒要调整品种和剂量。

2．采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。

第四章特殊人群高血压处理

一、老年人

老年人降压治疗同样受益。

建议老年人高血压的收缩压目标为＜150mmHg。

常用的五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用a受体阻滞剂。

老年人多有危险因素、器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。

降压治疗过程中应注意逐步降压，尤其体质较弱者注意的以及药物治疗后出现的体位性低血压。

80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚待研究。

二、冠心病

稳定性心绞痛时首选日受体阻滞剂或长效钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞组和血管紧张素转换酶抑制剂；心肌梗死后病人用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂

三、高血压合并心力衰竭

无明显心衰症状可应用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂；有明显心衰症状可应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用；严重心衰者应转综合医院治疗。

四、高血压合并糖尿病

血压应降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，必要时用钙离子拮抗剂、利尿剂及β受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均对1型糖尿病、血管紧张素11受体拮抗剂对2型糖尿病患者防止糖尿病肾损害有益。

五、慢性肾脏疾病

血压应严格控制在130／80mmHg以下，尿蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75mmHg以下。

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素11受体拮抗剂有利于防止肾病进展，重度患者需合用拌利尿剂。

六、脑卒中

控制高血压是脑卒中二级预防的关键。

有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，进行适度的降压治疗均能减少脑卒中的再次发生。

出现脑卒中早期症状应及时转至上级医院。

七、妊娠高血压

1．诊断依据

（1）妊娠高血压，指妊娠20周后，孕妇发生高血压，BP≥140／90mmHg；或血压较孕前或孕早期血压升高≥25／15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时

（2）妊娠高血压综合征：

妊娠高血压同时伴蛋白尿和／或水肿。

（3）子痫：

妊娠高血压综合征的患者发生抽搐。

2．处理原则及时转上级医院治疗

八、难治性高血压

（一）定义

应用非药物治疗和包括利尿剂在内至少3种药物足量、合联合治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压

（二）原因

1．难治性高血压有真性与假性难治性高血压，应注意区

假性难治性高血压常见为单纯性诊所（白大衣）高血压；测方法有问题，如病人上臂较粗，使用的袖带不合适，应注煮避免。

2．真性难治性高血压原因

（1）未发现的继发性高血压；

（2）治疗依从性差；

（3）应用有升压作用的药物；

（4）体重增加；

（5）容量负荷过重；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄人等情况

（6）酗酒。

（三）防治措施

规范血压测量方法，正确使用降压药物；明确诊断，找出原因，对症治疗。

及时请专科医生会诊或转院诊治。

第五章高血压急症

一、高血压急症的诊断

血压严重升高（超过180/120mmHg）伴有进行性靶器官功能不全的表现，称为高血压急症。

血压严重升高但不伴有靶器官损害称为高血压亚急症当收缩压）≥220mmHg和/或舒张压≥130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象。

常见高血压急症包括以下情况：

高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。

二、高血压急症的处理原则

1．不论是何种类型的高血压急症均应立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

2．高血压危象病人应进人加强监护室，持续监测血压。

因此，在社区发生高血压危象，应在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊

3．一般应选用静脉输注降压药物。

在紧急降压过程中：

应注意降压的速度和程度，不必达到完全正常。

1小时使平均动脉血压迅速F降·在原血压水平的基础上下降20％一25％或降至160/100~110mmHg即可。

如能耐受和临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降至正常水平。

4．下列情况应注意：

急性缺血性脑卒中时不主张立即抗高血压治疗；急性主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

三、社区常用高血压急症药物及应用

社区常用高血压急症药物及应用见表5

表5高血压急症社区常用药物及应用

药品分类药品名称参考用药方法注意事项

血管扩张剂硝普钠20~50mg加入5%葡萄糖液不良反应有恶心

3~5ml溶解，再加入5%葡萄、呕吐、肌颤、

糖液500ml，以0.25~10μg/出汗；肌注时避

（kg·Min）的速度静脉滴注光

硝酸甘油5~20mg加入5%葡萄糖液根据血压调整滴

500ml内，以5~100μg/min数，滴注时避光

速度静脉滴注

钙拮抗剂硝苯地平5~10mg舌下含服注意体位性低血压

血管紧张素卡托普利12.5~25mg舌下含服注意血钾、血管神经

转换酶抑制剂性水肿

髓袢利尿剂呋塞米每次20~40mg肌注或静注注意血压、血钾

第四部分社区高血压患者的转诊

一、转诊原则

确保患者的安全和有效治疗扩减轻患者经济负担‘最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用了

二、转诊的条件与内容

（一）社区初诊高血压转出条件

1．合并严重的临床情况或靶器官的损害；

2．患者年龄小于30岁且血压水平达3级；

3．怀疑继发胜高血压的患者；

4．妊娠和哺乳期妇女；

5．可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；

6．因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查

（二）社区随诊高血压转出条件

1．按治疗方案用药2~3个月，血压仍不能达标；

2．血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制

3．血压波动较大，临床处理有困难者；

4．随访过程中