《无痛胃肠镜》word版.docx

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《无痛胃肠镜》word版

【概述】结直肠息肉是临床常见疾病，由于过去的监测手段不够，往往不能早期发现，以致不少病例因癌变失去了治疗的机会。

近年来，内镜的问世，全面更新了消化道疾病尤其是结直肠息肉的诊断和治疗，使这方面工作达到了更高的水平。

由于内镜技术的普遍应用于临床，使大量结直肠息肉的病例达到了早期诊断，早期治疗，避免了癌变的恶果。

内镜下结肠息肉的切除术系非外科剖腹性切除，是内镜诊断与治疗技术上的重大发展，结直肠任何小的息肉都有发生癌变的可能，因而所有内镜下可看见的息肉都应尽早尽快内镜下切除。

但是，由于多数结肠息肉病人没有消化道出血等明显症状，对于尽快尽早内镜下切除治疗尚未能引起足够的重视，甚至放弃早期治疗，直至癌变出血不得不来治疗，往往肿瘤已经转移，已是晚期病人。

为了使结直肠息肉患者得到及时的根除治疗，有效预防结直肠癌症的发生，应加强宣传教育，使有和无症状的息肉患者，均能及时接受根治，并应做正规的随访及结肠炎的综合治疗。

结直肠息肉内镜下治疗治疗术的意义主要是作为结直肠癌前期病变切除，预防结直肠癌的发生。

其次是治疗其出血等消化道症状。

常用的内镜下结直肠息肉切除方法有：

高频电切术、微波电凝灼除法、热电极法、结扎法、激光切除法等。

【分类】从广意上讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变均称为息肉。

但一般所指息肉为粘膜局限性隆起，而将明显的进展癌及粘膜下肿物独立分类。

本分类系指结肠粘膜的各种局限性隆起性病变。

其组织学类型为多种，息肉的外形及大小也不尽相同，可从半透明的难以辨认的小突起至长经3~5cm甚至于10~20cm的有蒂或有蒂有冠的大息肉不等。

可单发亦可多发。

从其外形常难以确定它的组织学类型，通常需靠内镜活检明确诊断。

Morson组织学分类法被国内外广泛采用。

我国多以Morson分类为基础将息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性几类见下表：

表7-1结直肠息肉的组织学分类单发多发肿瘤性腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤混合状腺瘤腺瘤病家族性腺瘤病Gardner综合征Turcot综合征散发性腺瘤病（多发性腺瘤）错构瘤Peutz-Jegher息肉幼年性息肉Peutz-Jegher息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉多发性化生性息肉病炎症性炎症性息肉血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉病良性淋巴样息肉病其它粘膜肥大性赘生物Cronkhite-Canada综合征结直肠息肉形态分类可按日本山田对胃内隆起病变的分类方法分成4型（见下图），也可分为有蒂型（即山田4型）、亚蒂型（即山田3型）、无蒂型（即山田1或2型）。

图7-1（山田息肉分型）

【内镜特点及组织学改变】

（一）腺瘤结直肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。

当腺上皮细胞更新平衡失调，腺上皮出现异型性，即构成腺瘤。

其发病率美国为2.5%~5%。

我国较西方低，约1%。

腺瘤在50岁以上发病率明显升高，50~60岁其结直肠腺瘤的发病率为20%~25%，大于70岁者达50%。

腺瘤的好发部位以直、乙状结肠为主，占全结肠的70~80%。

但随着年龄的增长，右半结肠的比例升高。

腺瘤的大小一般为0.5~2.0cm，少数大于2cm，最大可达10~20cm。

小于0.5cm的称小腺瘤。

有些肉眼难辨认，在显微镜下才看到数个腺体（‹10个）的腺瘤，称微小腺瘤。

腺瘤的组织学特征为腺体不典型性增长，腺体排列密集，腺体的大小和形态不一致，并出现分枝和生芽。

被覆腺瘤腺体的腺上皮也具有异型性，细胞排列密集，细胞核增大、变长、深染、核分裂增多。

根据腺瘤的组织学特‹点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。

又根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。

1.管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。

多为有蒂型（占85%），亚蒂、无蒂少见。

常多发。

小于0.5cm的小腺瘤多由正常的粘膜覆盖，少数表面发红，一般无蒂。

多数管状腺瘤为1~2cm直经大小，少数可大于3cm，常有蒂，球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。

内镜下活检组织学检查管状腺瘤由密集的增生的腺体构成，腺体大小、形态不一致，常有分枝和生芽。

2.绒毛状腺瘤又称头状腺瘤。

较少见，占腺瘤的10%左右。

多无蒂或亚蒂，有蒂者仅占百分十几。

体积大，一般直经大于2~3cm，可达10~20cm。

常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆易出血，常糜烂，表面常附有大量粘液。

内镜下活体组织检查主要为绒毛状结构，绒毛结构占据腺瘤的80%以上，绒毛长，直达粘膜肌层。

绒毛表面覆盖增生的腺瘤上皮，中间由血管和间质构成轴。

3.混合性腺瘤又称管状绒毛腺瘤。

其为以上两种的中间型。

中等大小，多为厚柄的蒂。

表面部分呈绒毛或结节状，质软。

活检组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构超过腺瘤表面的1/5以上和4/5以下之间。

4.结直肠腺瘤易发生癌变的因素①腺瘤的组织学类型绒毛状腺瘤的癌变率最高。

②腺瘤的大小如腺瘤的直径大于2cm，则癌变接近50%；腺瘤的大小与癌变呈正相关。

③/腺瘤上皮不典型增生的程度;重者癌变率高。

④广基底（无蒂）息肉比有蒂息肉癌变率高；表面呈分叶状或菜花样的癌变率高。

⑤随访：

息肉摘除后4年内，每年至少应作肠镜检查一次，若阴性，可每隔2年复查一次。

此期间应做大便潜血试验，并查癌胚抗原。

随访中一旦发现息肉，应行摘除。

5.各种腺瘤发生癌变的因素。

①腺瘤的组织学类型绒毛状腺瘤的浸润，癌发生率比管状腺瘤大10~20倍。

混合型腺瘤明显高于管状腺瘤。

②腺瘤的大小腺瘤的大小与绒毛的成分出现亦呈正相关，直径1cm~2cm的腺瘤，癌变发生率接近10%，直径大于2cm，则癌变接近50%。

③腺瘤上皮不典型增生程度绒毛状腺瘤的上皮不典型增生多数明显，癌变较多见。

④与腺瘤蒂的关系有蒂腺瘤的恶性潜能比广基腺瘤低。

⑤外形腺瘤的癌变率外形光滑者为3.9%，表面呈细颗粒状为33.3%，表面呈菜花状者50%。

⑥遗传因素。

6.腺瘤性息肉病理分型及特点①管状息肉是消化道最常见的一种，由增生的粘膜上皮构成。

多个或单个，表面呈结节状，大多有蒂，一般不超过2cm,色暗红，易出血。

镜下为增生的腺体组织，腺上皮排列规则，分化好，偶有异型性，核分裂也多，但不侵入粘膜肌层。

②绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，较少见。

镜下可见表面上皮呈乳头状或绒毛状增生、隆起。

常为单发，基底宽，一般无蒂。

绒毛表面有柱状上皮层被覆，中间有少量间质，内含较多血管，极易出血，有时柱状上皮中含多量粘液细胞并分泌粘液。

此种上皮细胞可有不同程度的异型性，癌变率相当高。

③管状绒毛状腺瘤病理兼有上两者表现，癌变率也较高。

7.癌变的腺瘤特点多无蒂或宽广的短蒂，体积多较大，形态不规则，顶端溃疡或糜烂，表面明显结节不平，质脆或硬，易出血。

内镜下准确的活检或全瘤切除是确诊的关键。

活检的部位应在腺瘤的顶部、糜烂及溃疡处。

8.腺瘤的处理原则由于大肠腺瘤属于癌前病变，且发病率高，不断有新的（包早遗漏的）病变发现，因此，针对腺瘤进行结肠镜检查及适当的治疗是必要的。

由于腺瘤多无症状，若有条件对50岁以上的人进行结肠镜普查为宜。

当发现腺瘤时，尽可能内镜下摘除（钳取、热活检、微波或电切、激光等方法）或外科手术切除。

（二）大肠腺瘤病

1.家族性腺瘤病患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。

其大肠内腺瘤的形成一般在20左右，30岁以前。

内镜下根据腺瘤的密集程度分3度：

10cm肠段内腺瘤数多于300个为重度；10cm肠段内腺瘤数为100个左右时为中度；10cm肠段内腺数为30个左右时为轻度。

当患者的腺瘤总数多于1000个时称密生型，小于1000个时为非密生型。

最常见的是小型密生型腺瘤，腺瘤的大小多为1~3mm.呈地毯必样改变。

形态多为无蒂半球型，很少有蒂，表面光滑，颜色多同正常粘膜，亦可发红。

不少极度小的或微小腺瘤在内镜下难辨认，因此内镜估计的腺瘤数远比实际要低。

有学者认为对家族性腺瘤病成员，若内镜显示20~30个病理学证实的腺瘤即可诊断此病，腺瘤的组织学形态与单发腺瘤无根本区别。

家族性腺瘤病除累及结直肠外，还可以在上消化道发生腺瘤。

上消化道腺瘤的部位是在十二指肠乳头附近，亦可发生癌变，应引起重视。

家族性腺瘤病癌变率高。

诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20~35年，癌变终将发生。

癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。

55岁100%。

2.Gardner综合征亦为家族性、遗传性大肠腺瘤病的范畴，与家族性腺瘤病所不同的是伴有骨和软组织肿瘤。

骨瘤好发于腭骨、头盖骨和长骨。

手术后肠系膜好发硬纤维瘤。

头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿。

有的可发生牙齿畸形，本综合征患者大肠内腺瘤形成较迟，可出现于消化道外病变以后，腺瘤数目较少，属非密生型，癌变的年龄较高。

3.Turcot综合征本综合征由结直肠腺瘤病和中枢神经系统肿瘤——胶质细胞瘤、髓母细胞瘤或垂体肿瘤组成。

结直肠内腺瘤较少，散在，总数不超过200个。

腺瘤发生早，恶变早，一般在20岁以下，女性多见，也于遗传有关。

4.多发性腺瘤也称散发性腺瘤病。

腺瘤从数颗到数10个，不超过100个。

腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少，但在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群，发病年龄较大，平均45岁。

癌变率较高。

5.大肠腺瘤病的处理原则一般主张家族成员自13岁开始进行乙状结肠镜检查，阴性者以后每2~3年复查一次，直至30岁方可除外。

若为阳性，则应全结肠检查，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。

同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2~3年复查一次。

（三）幼年性息肉和息肉病本病也称潴留性息肉。

多表少年发病，中、老年偶见。

内镜下所见息肉多单发，约70%。

直肠和乙状结肠多见。

息肉多有蒂，只有很少小息肉为无蒂型。

蒂多细长，不含肌肉成分。

息肉多呈直径1~2cm大小的球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，常易出血。

当息肉多达10个以上者称幼年息肉病。

组织学上，息肉由间质和腺体两部分构成。

腺体相对较少，腺体被覆上皮与正常腺体的上皮相似。

间质明显增多增宽。

内有丰富的结缔组织，含多量血管和炎性细胞，有时也含少量平滑肌细胞。

因此，一些病理学家认为是错构瘤，不会发生癌变。

部分腺体扩张成囊肿，内有大量粘液留，因此，又称潴留性息肉。

一些病理学家认为幼年性息肉是真正的肿瘤。

理由是有些幼年性息肉的腺体有不同程度的不典型性，部分区域有腺瘤样改变。

有学者认为有癌家族史的幼年性息肉病患者与癌的高危有关。

幼年性息肉和息肉病的处理原则：

遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。

若有条件，即是无以上并发症，也应在内镜下行息肉治疗，以防并发症的发生。

（四）Peutz-Jebhers综合征和Peutz-Jebhers息肉本病又称黑斑息肉综合征。

其特征为皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。

色素斑常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。

胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，呈散在分布。

息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。

结肠镜下Peutz-Jebhers息肉的特点是散在多发为常见，少数单发，在一个视野里很少见数颗息肉。

息肉的大小差异明显，大的数厘米，小的数毫米。

多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起，少数无蒂。

息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟。

质地中等偏软，色泽与周围粘膜相同。

组织学上Peutz-Jebhers息肉属于错构瘤，由增生的平滑肌和腺体两部分构成。

树枝状的平滑肌从蒂向四周逐渐分枝，由粗变细。

在平滑肌束周围被覆着大肠腺体，腺管延长、屈曲、分枝，腺上皮细胞无异型性。

本病发生癌变在于与腺瘤成分并存的息肉上。

本病的治疗原则同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。

应该指出的是，胃肠道息肉的切除不能使皮肤和粘膜的黑斑消失。

（五）化生性息肉和息肉病本病又称增生性息肉。

很常见，尤其见于中老年人。

好发于直肠。

内镜下化生性息肉通常为小丘状的隆起，大小多在2~5mm直径之间。

偶见直经1cm大小的。

息肉表面光滑，色泽稍显苍白或与周围粘膜相同，易反光，质地软。

通常单发，约10%多发，一般5~10个或再多一些。

多发的化生性息肉与家族性腺瘤病需内镜下活检从组织学上进行鉴别。

一般不引起症状，内镜下发现亦应及时治疗。

（六）炎症后和炎症性息肉及息肉病此类息肉继发于大肠各种炎症性疾病。

由于炎症的损伤使肠粘膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状粘膜构成息肉，即所称的假息肉。

内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈粘膜桥状。

息肉表面光滑，色与周围粘膜相同，质软。

通常基于正常粘膜，没有明显的炎症，因此称炎症后息肉。

有些在炎症的基础上形成一些真正的炎性息肉，开始主要由肉牙组织组成。

息肉充血，顶部多糜烂或浅溃疡，表面可有渗出物覆

。

此类息肉多数较大，质地较脆。

活检组织学上可将其与癌鉴别开来。

炎症后和炎症性息肉一般发生癌变的倾向相对腺瘤小，但其周围炎症的粘膜癌变倾向较大，应予以治疗；在防癌追踪观察时，肠镜筛查时活检应取假息肉周围的粘膜，以便获得癌变的依据。

（七）血吸虫卵性息肉和息肉病

本病是由于血吸虫卵沉积于肠壁并刺激引起上皮和结缔组织增生而形成的息肉。

多见于血吸虫流行地区。

结肠镜所见，好发于右侧结肠，一般为无蒂型。

大小数毫米至1厘米左右。

表面光滑。

色黄白或充血发红，质软至中。

就一个息肉看很难与腺瘤鉴别。

常多发。

偶可见大息肉，表面充血、糜烂，有渗出，类似于恶变的家族性息肉病。

组织学改变为粘膜上皮增生或粘膜下纤维结缔组织增生，间质有血吸虫卵沉积。

本病的治疗原则是：

治疗血吸虫病的同时，内镜下摘除血吸虫卵性息肉可减轻或缓解肠道症状。

（八）良性淋巴样息肉和息肉病

此种息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成，病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应。

可发生在感染疾病后，因此归类于炎症性。

有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱，从而认为本病不属于炎症而于免疫缺陷有关。

所以有些分类归于其他。

内镜发现孤立的良性淋巴息肉多发生在直肠，单发或散在数个。

无蒂型。

直径数毫米，少数可达1cm 左右。

表面光滑，色泽相同于周围粘膜或稍苍白，质软。

儿童和青少年可能是一种正常现象。

但有报导它可能是儿童中反复腹痛、便血这一综合征的病因。

在成人中出现一般视为异常。

（九）粘膜肥大性赘生物

肠镜下见到一些无蒂光滑体积多在0.5cm直径以下，少数直径达1cm的光滑小息肉，色同周围粘膜，质软，与增生性息肉和小腺瘤难以区别。

组织学上仅见粘膜增生隆起，腺体被覆上皮无异型性。

（十）Cronkhite-Canada综合征

这是一种罕见的疾病，其特征为胃肠道息肉病伴皮肤黑斑、脱发、指甲萎缩等外胚层改变。

中老年发病，非遗传性。

消化道症状主要为腹泻、腹痛、厌食、味觉减退、体重下降及由于胃肠道体液和蛋白漏出引起的低蛋白血症和电解质紊乱。

预后较差。

内镜所见息肉分布于全消化道。

大肠中息肉多呈弥漫散在分布，部分肠段可密集呈地毯样，多无蒂，以直径0.5cm~1.0cm大小为多见，表面光滑，质软。

常有较多分泌物。

少数可合并大的或有蒂的息肉。

息肉的组织学改变多类似于幼年性息肉，腺管呈囊性扩张。

分泌亢进，间质丰富，伴明显的水肿和炎性细胞浸润，一般腺上皮无异型性。

但也有合并腺瘤的报道。

本病息肉癌变倾向问题一直受到关注。

有报告日本80例本病患者中10例发生了胃肠道癌（胃癌4例，大肠癌6例）。

有人在进行关于本病研究过程中发现3例病人的胃息肉在此病期间发生了癌变。

本病的息肉也可在肾上腺皮质激素或抗纤维蛋白溶酶治疗后随各种症状的消失而消失。

有报道内镜或外科切除息肉或癌后可使之得以缓解，胃肠道息肉消失。

【发生率与解剖学分布】

（一）发生率由于息肉患者多无症状，因此评价其发生率十分困难，文献报道10%~60%不等。

造成如此悬殊的结果可能与受检对象、年龄、性别、地理环境及检查方法不同有关。

例如在受检对象上，解放军150中心医院从1979~2002年临床共进行了12,235例结肠镜检查，检出3,212例大肠息肉患者，占26.25%；广州市南方医院从1976~1991年临床共进行了13420例结肠镜检查，检出2,201例大肠息肉患者，占16.4%，但在近两万人的无症状人群普查中，检出率则不足5%。

在发病年龄上，除家庭性及幼年性息肉常出现于少年期外，一般见于中年后，并随年龄的增长而增加，约75%息肉见于60岁以上老年人。

在性别上，男性略高于女性，英国Morson报告为1.6：

1，日本佐藤报告为2.6：

1，浙江为1.67：

1，广州为1.9：

1。

各类结直肠息肉的发现率文献报告差别亦大，国内报告以腺瘤性息肉最为常见，国外Goldman认为，最常见息肉为增生性息肉，其发病率高达25%~80%，Arthur认为在成年人，增生性息肉的发病率至少比腺瘤性息肉高10倍，而Franzin却在肠镜检查中发现腺瘤的发生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通过对6,378例息肉的分析，亦支持Franzin的结果。

我国广州南方医院检出的2,201例息肉，以腺瘤最为常见，占46、2%，其次是幼年性息肉和炎性息肉，各占24.6%和22.9%，增生性息肉占3.7%，息肉病仅为2.6%。

以上所报告息肉组成的差别，除了地区因素外，还应考虑到各个报告年龄结构、息肉检查方法、临床组和普查组的差别。

（二）解剖学分布1979年为确定息肉的解剖分布特征Rickert提出按百分比将大肠分为6段。

其中结肠起始段5%的区域为盲肠，然后依次为升结肠（6%~20%）、横结肠（21%~50%）、降结肠（51%~65%）、乙状结肠（66%~90%）及直肠（末端91%~100%区域），这种分段已广泛用于尸检材料结肠肿瘤分布的描记和比较。

在内镜活检中，虽可应用脾曲和肝曲这两个解剖生理部位进行分段，但应用普遍的是以脾曲为界区分为左半（远端）结肠和右半（近端）结肠的方法。

应用这一方法，尸检材料和内镜材料所得结果略有不同，前者发现息肉均匀分布全结肠，而结肠镜则显示息肉分布以左侧结肠为主。

据推测，息肉的发生可能一开始主要见于远端结肠，这一点可从尸检材料中左侧息肉往往较右侧为大而得以验证。

随着年龄增大，息肉逐渐由左侧向右侧，由于尸检病例年龄结构偏大，故呈现全结肠息肉发生率均匀增势。

近年来，随着纤维及电子结肠镜的广泛应用，右侧结肠息肉的检出率越来越高。

【临床表现】

多数大肠息肉患者起病隐匿，临床上可无任何症状。

一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有粘液或粘液血便，偶有腹痛，极少数大便时有肿物自肛门脱出。

一些患者可有长期便血或贫血。

有家族史的病例往往对息肉的诊断有提示作用。

一些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。

例如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能，出现皮肤粘膜色素斑应考虑 Peutz-Jeghers，简称 P-J综合征等。

一些作者指出，对可疑有息肉病的患者，即使家族无息肉病史，都应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。

息肉患者一般多以便血、大便带血、粘液血便来就诊，又常被误诊为痔等肛门疾患或痢疾而延误其必要的检查，因此，结直肠息肉的首先要提高医师对本病的认识，凡原因不明的便血或有消化道症状者，尤其是40岁以上的中老年男性应注意作进一步检查。

使结直肠息肉的发现率和确诊率渴望大大提高。

【诊断依据】

1.便血或粘液便。

2.可有里急后重，便秘或便次增多等。

3.X线钡灌肠可有充盈缺损。

4.纤维结镜检查可见单个或多个大肠粘膜增生物。

5.病理检查明确诊断。

【结直肠息肉的发现】

最常见的大肠息肉发现途径是患者因肠道功能不良或直肠出血来就诊偶然被发现；其次是在无症状人群中普查发现；第三种情况是息肉较大，患者因息肉本身的症状来就诊而发现息肉。

由于息肉为良性病变，早期多无症状，通过上述三种发现息肉仍十分有限。

结直大肠息肉的发现主要靠内镜检查；其次是X线钡餐灌肠检查。

其它检查如B超等检查对大肠息肉的发现意义不大。

X线钡餐灌肠检查虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现结直肠息肉，但对直径‹0.5cm的息肉难以发现，且对病变常常不能正确分类和定性。

内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的细微病变，而且可通过组织活检和细胞学检查而确定病变的性质，并可根据病变性决定是否内镜下切除，因此是发现、确诊和治疗大肠息肉的最重要手段。

【结直肠息肉的内镜治疗】

结直肠息肉一经发现应尽快内镜下摘除。

常用的方法有内镜下微波灼除术、内镜下高频电切术等。

（一）解剖学特点了解结直肠的解剖学特点，有助于有效地预防和避免内镜下治疗时最常见和最严重的并发症，如出血和穿孔的发生。

1.结直肠全长约1.5m,排净粪便及气体时长度可缩短至70~90cm。

管腔内直径平均5~8cm。

盲肠最粗，直肠壶腹部次之，乙状结肠移行部最细。

升结肠、降结肠、直肠下段为腹膜间位器官，位置固定。

横结肠、乙状结肠为腹膜内位脏器，位置不固定，移动幅度大，游离于腹腔内。

结直肠不同部位管腔大小不同，肠壁固定与否各异，内镜操作难易程度不同，比食管容易，比胃腔困难。

乙状结肠的操作宜小心谨慎。

2.肠壁由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层4层组织构成。

粘膜皱襞多而大。

盲肠部位腔大，肠壁最薄，此处内镜下息肉切除术中应特别注意预防穿孔。

直肠柱附近血管网丰富，可伴有痔。

（二）适应证与禁忌证

1.适应证 任何小的息肉都有发生癌变的可能，因而所有内镜下可见的息肉都应尽快、尽早切除。

内镜下息肉治疗术适用于所有内镜可达部位所有的各种息肉。

对无蒂的息肉适用于内镜下微波灼除法，对于有蒂息肉适用于高频电切术。

目前，内镜下治疗不仅限于小息肉（直径≤2.0cm〉）的切除，巨大息肉（直径≥3.0cm）及良性肿瘤如十二指肠乳头腺瘤，以及有的消化道早期癌也成为内镜下切除法的适应证。

2.禁忌证 一般情况下癌性息肉不适用于内镜下切除，但不能行外科手术时亦适用于内镜下治疗，是一种姑息性有效的可提高生存质量的治疗方法。

禁忌证的确定不仅取决于内镜医生的素质、能力和经验，很大程度取决于病人的一般情况如年龄、心肺功能状态，是否有凝血障碍疾病，是否有严重的糖尿病，息肉的特点如位置、大小、有无蒂、蒂的粗细、息肉的数量以及胃肠道清洁用什么药物等情况和因素。

对已安装心脏起搏器者禁忌用内镜下高频电切术。

（三）内镜与器械

1.内镜宜选用大工作孔道内镜为宜或普通结肠镜，长度1.3~1.5m。

选择较大工作孔道的治疗内镜，不仅有利于操作，同时也利于在操作时迅速吸除液体或切除时的出血，清洁视野。

有条件时可用双孔道内镜操作。

2.器械 

（1）高频电发生器或亚激光电发生器常用的有UES-10型、20型，PSD-2型、10型。

电流强度从小到大可调节，最大输出功率为30~80W。

（2）微波内镜治疗仪不仅可以灼除息肉，对于特别扁平、无法切除的病灶或切除后残留、无法圈套住的微小息肉，可以用微波治疗。

（3）息肉圈套器应准备各种不同规格的圈套器。

术前应安装好并测试伸出、回收状态良好。

（4）注射针用于预防出血或止血治疗。

（5）金属止血夹、热火活检钳、持物钳、结扎器等。

（6）备安定注射药物术前给药。

备美蓝、1：

10稀释的中国墨水必要时用于粘膜染确定病灶和范围。

备生理盐水和止血药物用于粘膜下注射及注射止血。

（7）图文处理系统用于备用随访资料对照

（四）术前准备内镜治疗术前准备与普通结肠镜清洁肠道用药不同，不能用口服甘露醇法，可用50%硫酸。

需要特别准确备的还有：

1.确定诊断术前尽可能先进行常规内镜检查，病灶部位照片，取病灶组织活检作病理学检查，确定诊断后再进行内镜下治疗术。

特别是对肉眼内镜下诊断不清的息肉、微小病灶。