护理工作制度.docx

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护理工作制度

护士注册、执业管理制度

1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

2、凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业证书。

3、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

4、在岗护士的执业注册必须在有效期内。

5、护士执业注册必须注册在本院（外来护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作）。

6、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学校需持有效执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

7、护士主页应当遵守法律、分管、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

8、护士注册管理：

护士首次注册每年一次按规定办理：

（1）具有中等职业学校、高等学校普通全日制3年以上的护理、助产专业学历证书，在本院从事护理工作。

（2）参加国家卫生主管部门组织的护士执业考试成绩合格。

（3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。

护士再注册每五年一次按规定办理：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《护士条例》有关规定。

（3）认真履行护理职责，年度考核及继续教育学分合格。

科室护理质量管理制度

建立完善的质控组织是护理质量管理中至关重要的问题。

我院护理质量管理实行护理部—护士长的二级行政管理系统，体现了我院护理质量管理的科学化、标准化。

其中，护士长管理科室的护理质量管理体系。

1、组织机构

（1）科室设立护理质量管理小组；

（2）护士长负责并直接领导科室护理质量管理活动。

2、指控人员要求

（1）科室质控组或质量管理相关人员根据计划定期进行质量信息收集工作；

（2）质控人员在检查过程中应本着公平、公正态度，对所涉及人员一视同仁。

3、制定计划

（1）各科室根据护理部质量管理要求每年制订护理质量检查的年计划与月计划；

（2）护理质量管理检查内容应包括医院和护理部规定的检查内容外还应有针对自身科室情况进行开展的活动。

4、了解护理质量信息

（1）采用灵活多样的方式广泛收集和记录科室护理质量信息，如不定期对护理单元的巡视、定期或不定期的了解病人投诉登记、护理差错事故登记等。

（2）对于护理组的护理质量情况护士长应做到心中有数。

（3）保质保量完成护理部规定的定期科室护理质量自查活动。

5、分析存在问题与原因

（1）对于自查所收集的护理质量信息，应认真分析存在或可能存在的问题。

（2）对于护理部或护士长检查反馈的护理质量问题应认真分析原因。

6、制订对策并落实整改

（1）适时组织有关人员针对问题进行讨论并制订纠偏措施。

（2）纠偏措施应科学、合理、具可行性与可操作行。

（3）护士长定期或不定期检查纠偏实施情况及实施过程中存在问题并帮助解决。

（4）将相关质量信息及时反馈到科室及上级有关部门和人员。

7、检查资料以月存放，到每年年底整理检查资料并归档保存。

护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并并签全名。

对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。

3.整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。

4.医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名如有问题及时纠正。

（二）服药、注射、处置查对制度

1.服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查:

摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。

八对:

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

一注意:

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4.对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史。

需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知医生或值班医生取消或更换医嘱。

5.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶备查，剩余药液经两人销毁，同时毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。

6.静脉用药须注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物是须注意配伍禁忌。

7.给药、注射、处置时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）手术查对制度

1.择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.六查十二对:

六查:

到病房接患者时查；）患者入手术间时查；麻醉前查；消毒皮肤前查；开刀时查；关闭体腔前后查。

十二对:

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

3.建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

4.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医生参加的手术由手术医师主持并填写表格。

5.实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必去全部到齐。

6、手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

7.确保手术前预防性抗生素规范使用，在术前，有病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

8.医务科、护理部、质量安全部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督导，并有提出与落实持续改进的措施的记录。

分级护理制度

（一）特级护理

病情依据：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。

（二）一级护理

病情依据：

病情趋向稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）二级护理

病情依据：

病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便，生活部分自理的患者。

（四）三级护理

病情依据：

生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

危重患者抢救工作制度

1、各科室的抢救工作由有丰富工作临床经验和较高技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。

遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

2、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态，抢救物品一般不外借。

3、抢救车内的物品、用物统一规范放置，定期清点记录。

做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

4、定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

5、参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。

6、值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

7、遇有抢救患者，充分利用现有的人力。

当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

8、原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时，护士必须复述医嘱，核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

9、抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10、对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。

如患者家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

11、做好请请假后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、进行终末消毒处理等。

护理交接班制度

1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

2、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

4、白班交接报告由值班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。

进修护士或实习护士书写时须带教老师或护士长负责审签。

5、晨交接结束时护士长应对交接内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行提问。

6、医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。

如需传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。

7、十种情况下的不交不接：

护士礼仪不规范诗不交不接；本班工作未完成不交不接；输液、输血不通畅不交不接；各种引流不通畅不交不接；医嘱不查对或不清楚不交不接；危重病人床单位不整齐不交不接；为下一班准备工作未做好不交不接；医疗器械物品不齐不交不接；抢救物品不齐不交不接；治疗室办公室不整齐不交不接。

护理安全管理制度

1、建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

2、将安全管理纳入二级质控作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

3、制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。

实施监督、检查、评价和持续改进管理。

4、制定和完善护理人员职业安全防护措施，监督落实，定期总结。

5、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

6、认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

7、严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标志、交接及登记，高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药物等）专人、专柜、上锁保管。

8、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

9、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理不安全因素，采取防范措施。

10、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

11、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。

12、采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。

输血、输液、用药不良反应的管理制度

1、发现输液、输血、注射、药物不良反应后应立即停止可疑液体、血液和药物的使用，通知医生，同时密切观察病人情况，作好记录，妥善处理好现场实物。

2、用药不良反应的管理制度：

（1）定期检查，确保存放的液体、药物在有效期内。

（2）严格执行“三查八对”制度，特别注意检查液体及药物安瓶有无破损及瓶口松动，液体、药物有无异常，并注意用药后的反应。

护理查房制度

1、各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好护理查房记录。

2、护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

管理查房的重点是与护理相关的法律、法规、规章制度的执行情况及护理单元的质量管理等。

业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及新业务、新技术等。

教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

3、护理查房的事件。

护理部组织全院每季度1次，护士长组织病房每月1次。

4、护理查房的要求。

（1）查房前要做好充分的准备，查房病例应具有代表性。

（2）查房时应运用护理程序方法采取多种形式，保证查房质量。

（3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务水平为主。

5、护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核的内容之一。

护理会诊制度

1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，分析研究，提出解决措施。

会诊的形式分专科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、护理会诊的范围。

（1）疑难重症患者护理或典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的。

（2）组织重大的抢救。

（3）专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

（4）特殊护理技术运用如：

长期留置的静脉通路的维护，气道护理与呼吸及管理，透析技术的应用，各种导管的护理，各种伤口、造口的护理，难治压疮、烫伤的护理，糖尿病专科教育，护理并发症处理，特殊院内感染的防控等。

（5）专科新业务、新技术、新仪器设备的使用和管理。

3、护理会诊要求。

（1）凡在护理业务、技术方面的疑难病例或住院患者因护理问题需要其他科室协助处理的，应及时申请护理会诊。

（2）受邀请科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

（3）责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。

（4）会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并及时派专家会诊。

（5）会诊人员资格：

为保证会诊质量，应邀会诊人员应为护理会诊执行中心专家库成员。

（6）申请科室在会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录。

会诊专家填写会诊记录。

（7）周末、节假日、夜班期间需要会诊时，应由护士长向护理部总值班申请会诊。

4、疑难病例会诊。

经过科内会诊仍不能解决的问题，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织有关专家进行会诊。

5、院外会诊。

本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。

必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄送有关医院，进行书面会诊。

护理文书管理制度

1、护理文书书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》等规定执行。

2、护理文书书写必须由具备独立执业资格的护士完成。

3、护理部定期对护理文书书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进质量持续改进。

4、保持护理文书的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

5、护理文书的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，表述准确，语句通顺，标点真确。

6、未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。

7、修改：

原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请在错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

8、护士长或质控护士应经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

9、护理文书应妥善保存。

各种记录保存期限为：

体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，出院后送病案科管理；病房交班报告本由病房保存，期限2年；医嘱执行单由病房保存，期限2年。

10、病房护士长负责护理文书的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。

各班人员均须严格执行管理要求。

11、运行病历定点存放，各种护理文书按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

12、患者及家属不得随意翻阅护理文书，不得擅自将护理文书带出病房。

因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

13、患者转科、出院、死亡时，由值班护士按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科报管。

14、患者及家属要求复印病历资料时，须经医务科批准，按规定程序办理。

护理缺陷管理制度

（1）护理安全（不良）事件主动报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法律，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4、发生不良不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生事件进行调查，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。

护士长将讨论结果和改进意见交护理部。

7、对发生的护理不良事件，护理部要组织护理质量与安全管理委员会对事件进行讨论、分析，确定事故性质，反馈给科室并督促改进。

（二）护理投诉管理制度

1、护理投诉：

凡医疗护理工作中，因服务态度。

服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调整、核实，并反馈有关部门护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时调整。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

消毒灭菌隔离制度

1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定，不得重复使用，用后按《医疗废物管理条例》处理。

5、加强医院感染重点部门的管理：

手术室、新生儿病室、发热门诊等。

6、严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范。

7、对重复使用的医疗器械按规定消毒或灭菌。

8、协助医院感染管理科进行各种检测。

9、加强护理人员自身防护。

遵循“标准预防”原则，当接触血液、液体或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

10、病人床单位、用品、餐具、便器等，要“一人一用一消毒”。

做好末终处理。

11、治疗室、病房、厕所等不同区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确。

预防导管脱落管理制度

1、根据患者病情、遵医嘱安置导管，或由医生安置导管。

2、安置导管之前告知患者及家属置导管的目的、重要性及配合注意事项。

3、患者导管安置后妥善固定，正确连接，标识导管安置的日期、时间，引流袋或引流瓶离地放置。

4、加强病房巡视，密切观察导管引流情况，保持导管引流通畅，严格交接班，做好护理记录。

5、指导患者及家属配合保护导管，防止导管弯曲、打折、受压，告知患者改变体位时防止导管被牵拉脱落，告知患者带导管活动时的注意事项。

6、一旦发生导管脱落，立即进行处理并通知医生做相应的处理。

7、对发生的导管脱落事件，分析原因、总结经验，避免以后类同事件发生，保证护理质量持续改进。

护理告知制度

1、护理人员应遵医嘱落实各项护理，执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。

2、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患/家属护理操作的目的和必要性。

3、通过口头解释或图片形式告诉患者/家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。

4、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。

压疮管理制度

一、压疮管理组织架构

1、二级管理网络构成：

护理部主任—护士长二级压疮管理架构。

一级管理—护理部成立压疮护理管理委员会，委员会由护理部主任、各科室护士长、伤口专科护士组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。

二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。

2、病区管理组织：

（1）护士长：

负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。

（2）责任护士：

负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。

二、压疮风险评估与报告制度

1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。

2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。

3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。

接收科室在《已患者压疮评估与护理措施表》上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。

4、新入院患者压疮评估要求：

对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：

（1）年龄：

＞60岁。

连续卧床时间＞3天，且需要他人协助翻身的患者；

（2）营养不良的患者：

血清蛋白＜30g/L；

（3）意识障碍的患者；

（4）大便或小便失禁的患者；

（5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；

（6）有发生压疮危险的其他特殊患者。

5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：

根据患者病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并作好相关记录。

（1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。

根据病情变化对病人再评估。

（2）评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。

符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。

（3）评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24小时内报护理部主任。

（4）凡Braden压疮危险因素评估得分≤12分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。

三、难免压疮申报管理制度

1、申报条件：

申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上的其它条件。

必备条件为：

（1）Braden评分≤12分；

（2）各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、尽力衰竭。

循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。

其它条件：

患者年龄≥60岁，血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

2、申报程序：

申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报表》，并于24小时内上报护理部。

3、跟踪处理：

对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指导。

在患者出院/死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。

四、压疮管理要求

1、患者Braden评分≤18分者床旁标识“防压疮”，警示患者有发生压疮的危险；

2、压疮评分总分＜12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。

3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理部主任，同时应填写《已患压疮评估与护理措施表》；住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写《已患压疮评估与护理措施表》及《护理不良事件报告表》，并且科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。

4、隐瞒不报者的管理：

对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定考核。

5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写《已患压疮评估与护理措施表》并上报护理部。

同时