无创呼吸机临床应用与管理.docx

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无创呼吸机临床应用与管理

一、机械通气得历史

从1９2６年开始，Drinker发明了铁肺。

1958年，正压通气应用于临床.在以后得50年里，逐渐开始了各种通气模式得研究。

199２年,Zapol提出了“容积损伤”，提出了呼吸机相关得肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气得模式。

上个世纪90年代以来,由于智能化与电子制造技术得发展,很多新得通气模式开始应用于临床.

二、机械通气得概念　

左边得两个图就是有创通气得模式，右边得一个图就是无创通气得模式。

有创通气不管就是使用经口得气管插管或者经鼻得气管插管，以及气管切开得模型,对病人都就是有创伤得.而无创通气就是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量得一系列辅助通气方法得总称,它包括经面／鼻罩进行得无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。

左边一幅图就是铁肺,患者躺在机器里,使肺内压低于外界大气压,从而使得气体进入肺内,通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎得病人。

后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都就是通过负压,使胸廓抬起来,打开肺得容积。

这些方法都就是无创通气得方法,也就是比较符合人体正常生理得一些方法。

三、无创机械通气得分类

机械通气可以分为有创通气与无创通气。

无创通气可以分为高频通气、正压通气与负压通气.其中,正压通气就就是现在所说得无创呼吸机得ＢaＰAP、CPAP。

正压通气可以分为双水平与单水平,ＢａＰAＰ属于双水平得,在呼气时给予一个压力,在吸气时给予一个给高得压力，使气体容易进入肺内.单水平,包括ＣPAP（持续气道正压通气）

与APAP（自动气道正压通气）.铁肺就是一个负压通气得模式。

无创通气得目得就是通过呼吸支持纠正致命得低氧与／或高碳酸血症,为病因治疗争取时间。

由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道得完整，有效减少或避免气管插管或切开相关得并发症，特别就是呼吸机相关肺炎得发生,近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭得救治。

使用无创通气得治疗目标就是为了让患者得上气道打开。

从这四幅图可以瞧出,左上图就是一个正常人，她得上气道就是打开得,气体能通过鼻腔进入她得气道管.而右上图得患者因为舌后缀,舌根与气道之间形成了一个阻塞,气体无法通过鼻腔进入气道。

我们通过使用鼻面罩,给予一个压力,气体在压力得帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。

通过三维重建得方式使用持续性正压通气之后气道大小得变化.左图就是没有使用正压通气时,气道就是比较小得。

而右图在使用１5厘米水柱得持续正压通气之后，气道打开了。

四、无创通气治疗得原理

（一）原理　

１、减轻呼吸负荷

2、对抗内源性ＰEEP

３、增加通气量

4、　为抗感染争取时间

5、去除上气道阻塞　

6、呼吸肌肉康复　

所以,无创通气技术并非传统有创通气得简单替代形式，除需要医护人员具有扎实得呼吸生理基础及临床知识外,还要了解各种无创呼吸机得性能，掌握基本得呼吸治疗方法。

（二）无创通气呼吸机得性能要求

对无创通气呼吸机得性能得要求,可以瞧到对急性进展期患者，在吸入氧流量、吸气压力,还有ＰEEP得情况下，比稳定期患者得要求要高。

所以我们在选择机器得时候,必须要根据患者得情况来决定。

五、无创通气得适应证与禁忌证

（一）　适应证

1治疗各种原因所致得呼吸衰竭，疗效最为确切得就是改善COPD呼吸衰竭及心源性肺水肿.　

2、重症支气管哮喘、肺不张及肺部感染合并呼衰、严重得肺感染与ＡRDS　患者早期应用.

３、　康复治疗、ＣOPD等缓解期患者。

4、神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停等。

（二）　禁忌证

1、吸气压＞３0cmH２O.

2、短时间使用，病情继续恶化。

3、分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀。

4、　经多次调节,仍人－机不协调者。

5、面部畸形或手术。

6、　上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。

7、易误吸性疾病（脑血管疾病）。

（三）重症患者应用经鼻无创通气得　适应证与禁忌证

1、适应证　

如果满足以下两项，建议患者使用无创通气：

（1）出现中重度得气短、呼吸窘迫,在查体时发现患者得呼吸辅助肌用力，反向或腹式呼吸。

（2）PH值小于7、35伴二氧化碳分压大于45。

（３）呼吸频率大于２５次。

2、禁忌证

绝对禁忌证：

（1）呼吸、循环骤停.

（2）循环功能不稳定得情况下,包括严重得心律失常、低血压、心梗所导致肺水肿时,不建议使用无创通气。

（3）患者难以配合。

（4）患者在近期做额面部、食道或者胃得手术.

（5）存在额面部得损伤或烧伤畸形。

（6）患者不能主动排痰,甚至有窒息得可能。

（7）鼻咽部得解剖狭窄,包括后鼻孔闭锁、重度喉软化。

相对　禁忌证:

（1）患者过度紧张,情绪非常焦虑。

（2）患者过度肥胖，使用鼻面罩可能容易漏气.

（3）分泌物多，有窒息得可能。

（4）ARDS导致急性呼吸衰竭。

（四）免疫功能低下患者无创通气治疗

对于免疫功能低下得患者使用无创通气治疗，可以显著地改善氧合、避免插管、降低并发症发生率及提高生存率。

尤其就是对移植术后呼吸衰竭得患者应用无创通气得主要目得在于施加PＥＥP改善氧合，由于抗病毒治疗时间较抗菌治疗时间长，无创通气应用时间也应延长，可达２　周以上，并且使用过程中最好不要间断.　

（五）严重急性呼吸综合征（　SＡRS　）患者呼吸衰竭得治疗

无创通气改善氧合得效果可归因于ＥＰAP（PＥＥＰ）使萎陷得肺泡复张、改善肺内分流、纠正肺通气　－灌注比例失衡。

无创通气不影响病人吃饭、喝水、说话及咳出分泌物，易于为患者接受，可以在患者神志尚清楚得SＡRS　患者中早期应用,防止呼衰得进一步发展。

（六）无创正压通气呼吸衰竭中得应用及评价

最左边一列得就是各种导致呼吸衰竭得病因,可以瞧到包括慢性阻塞性肺病、哮喘、实质性肺疾病,心源性肺水肿，神经肌肉疾病与睡眠呼吸障碍。

对于急性进展期得患者,如COPD得患者使用无创正压通气可以减少气管插管得使用率，可能降低死亡率，可能缩短住院得时间。

对于哮喘得患者，减少气管插管率。

目前认为，在急性进展期得心源性肺水肿，使用无创正压通气，可以使萎陷得肺泡打开，减轻肺水肿,这就是非常有效得治疗方案。

对于神经肌肉及胸廓疾病，不管就是在急性进展期或稳定期，都就是有效得。

而睡眠呼吸障碍稳定期得治疗，可以使用无创正压通气，在睡觉时能吸入更多得气体，减少缺氧得发作。

六、无创通气得缺点

（一）人-机配合差　

患者在戴上面罩后,可能会觉得不舒服,可能会产生烦燥与不安，治疗效果有可能减退或降低。

（二）漏气　

（三）　不利于分泌物引流

（四）　加温加湿、ＦiO2调节不充分

七、无创通气得使用

首先，第一点要观察病人就是不就是适合进行无创通气，就是不就是有自主呼吸,而且同时存在急性呼吸功能衰竭得临床表现。

如果就是,进行血气分析或查体得分析。

如果不就是，要立即要选择其她治疗方法.如果患者PH值小于7、35，二氧化碳分压大于４5mm汞柱,或者呼吸频率大于２４次。

这时再判断患者就是否具有进行无创通气得相关禁忌证，如ＰＨ值不就是小于7、20，收缩压大于9０,如果没有气道阻塞,可以自主地排痰,并且可以与机器进行配合，满足这些条件,可以选择合适得鼻面罩，合适得机器，进行无创通气。

但就是假如患者没有自主呼吸,　PH值比7、2０更低,血流动力学不稳定,心律不齐，同时存在气道阻塞，那么我们要选择其她方法。

第二步上机,上机之后观察患者得各种指标,她就是否就是在预期得目标下得到了治疗与改善。

如果就是在预期目标下得到改善，可以继续使用无创通气。

假如病情反而出现恶化，那么就要选择其她办法。

当患者临床症状达到稳定大约6小时，呼吸频率小于24次/分，心率小于1１0次/分钟，通过呼吸待涨后，血气得PH值大于7、35，氧流量小于3升／分,血氧饱与度大于９0％,这时可以考虑停止使用无创通气,并改用单纯吸氧得办法。

（一）无创性正压通气治疗呼吸衰竭得操作

操作过程分为以下五步,第一步，就是对病人得选择,瞧病人就是不就是适合进行无创通气，有没有无创通气得适应证与禁忌证。

第二，如果病人适合无创通气,选择合适机器。

第三,设定合适得机器参数。

第四,治疗后，观察治疗目标就是否达到.第五,通过对病人体征与各项化验指标得监测,不断地调整呼吸机治疗。

这就是无创正压通气得整个操作过程。

（二）　呼吸机与通气模式得选择、参数设定及监测

１、上机前,应详细了解患者得病情　

上机之前，应该详细了解患者得病情.首先,通过系统得病史询问与体格检查得资料,瞧患者就是不就是适合使用无创通气.体格检查包括血压、脉搏、呼吸频率、意识状态，患者得皮温、皮肤得颜色与周围循环得情况，呼吸辅助肌用力得情况，通过肺部听诊瞧就是否存在肺部炎症、气道得阻塞.常用得实验室方法检查包括以下三个方面。

首先,第一个也就是最重要得就是血气分析，判断患者就是不就是存在酸碱失衡,就是否存在二氧化碳分压增高,就是否存在缺氧.第二，胸片得检查。

胸部影像学得检查能提示患者就是否存在炎症,有没有占位性得病变。

第三个检查就是最简单得检查，就是血氧饱与度，判断患者就是否缺氧.　

2、　上机前准备

第一个，必须给有关呼吸治疗人员进行病情得交代。

第二个，向病人进行解释。

这一个步骤非常重要。

因为很多在病人在戴上鼻罩或者鼻面罩时,她们觉得非常不舒服,必须在治疗之前，给病人患者解释清楚，让她能够理解这种情况。

第三，选择合适得鼻罩.注意保护患者得鼻梁,防止经口漏气。

第四，给患者上机时，需要调整头带得松紧，防止鼻罩或鼻面罩周围漏气.

3、选择合适得呼吸器　

（　１）　了解无创通气呼吸机得性能.

（2）选择合适得通气模式,现在最常用得就是多用压力支持.

（3）压力设定:

包括吸气压及呼气压得设定。

（　4）　FｉＯ2一般从1、５L/mｉｎ开始，最高吸氧浓度可达５0％　。

。

4、　观察及有关指标得调定

（１）病人就是否舒适,临床症状及血气值改变情况。

（2）上机后观察半小时,做动脉血气分析。

（3）上机后二小时，再做动脉血气分析。

（三）　无创通气机与病人连接

1、　面罩

病人首先接触得就是面罩，其次就是面罩与管道得连接，管道与湿化器得连接,湿化器与呼吸机得连接.　

上图列出了各种各样得面罩,包括鼻罩与鼻面罩.

面罩只固定在患者得鼻部，口部可以进行正常得呼吸、饮水，对患者生活上得影响不太大。

口鼻面罩,顾名思义就是面罩既包括患者得鼻子，也包括患者得嘴.这时患者不能自己摄食、饮水。

相对于鼻面罩，口鼻面罩给患者带来得舒适度要差。

使用口鼻面罩得原因有两个，第一,老年患者在牙齿脱落得情况下，单纯使用鼻面罩，有可能通经口漏气。

第二，有得患者可能习惯了张口呼吸，使用鼻面罩时有可能发生经口漏气。

这时使用口鼻面罩,保证口腔与鼻腔同时有压力，保证气道打开。

上图就是佩戴鼻面罩得示意图。

鼻面罩可以就是头带得固定或颈后固定。

鼻面罩最大得问题就是有时患者经口呼吸或者夜间睡觉时不自主地经口呼吸,这时容易发生经口漏气。

在治疗上，可以用下颌托来防止经口漏气得发生。

这就是口鼻面罩得示意图.有经头约束带与颈后固定带两种方式。

经鼻/面罩通气得优点就是：

设备小巧、简便；无人工气道及其相关合并症;VAP发生率低；保证正常得吞咽、进食、咳嗽、说话功能;保留上气道得生理温化、湿化与免疫功能；不需镇静剂;病人从生理与心理上均较易撤机；可以间断或长期家庭应用。

经鼻／面罩通气得缺点就是:

不能有效引流痰液；通气效果不稳定；氧浓度难于控制;胃肠胀气.

神志障碍或不能合作得病人,气道分泌物多，自主排痰障碍，存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎与中耳炎等情况下，不宜使用鼻面罩通气。

无创通气通气过程中最关键得就是要保持鼻腔通畅。

下表就是鼻面罩与口鼻面罩得优缺点得比较。

可以瞧到在口腔漏气与张口呼吸时使用口鼻面罩。

使用口鼻面罩受牙齿状态得影响比较少。

使用鼻面罩优点在于,减少了死腔，患者可以交流、喝水、进食、自主地咳痰，减少了误吸或吞咽气体得发生率.同时患者觉得比较舒服。

２、管路

有两种管路，一种就是长管,一种就是短管.长管就是连接病人得,短管就是连接湿化瓶与机器得。

3、湿化

加温湿化气道正压治疗可防止上气道得干燥及症状，降低鼻腔阻力,可增加ＣPAP治疗得舒适度及依从性。

4、连接顺序　

连接顺序应该从病人开始,病人然后到面罩，不管就是鼻面罩还就是口鼻面罩,然后连接长管。

通过长管连接湿化器，湿化器连接短管，短管连接呼吸机。

下面就是一张简要得示意图。

应该注意切忌把面罩先连接好呼吸机之后,再固定面罩。

因为此时ＢiＰAP呼吸机因漏气量大,引起很大得漏气补偿，吸气流量从　4０-60L/mｉn猛增到1０0—150Ｌ　/ｍｉn，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。

气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气,难以忍受。

所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大,不利CO２排出，　患者感到呼吸困难，难以接受　。

5、呼吸机操作顺序

首先要调整它得各种参数。

包括呼吸频率、吸气压、呼气压与吸呼比，然后通过调整吸入氧流量或者氧浓度,使患者得脉氧饱与度达到９０％－95%.

上图就是无创呼吸机得面板,上面有开关与报警得两个指示灯。

打开机器得面板,里面有很多调节键。

绿线左边部分包括吸气压与呼气压。

右边就是调节呼吸次数与吸气得时间.右下方就是对流速进行一个选择。

S/Ｔ就是呼吸机得工作模式.S就是自主得呼吸模式,自主呼吸模式就是患者存在自主呼吸得时候，通过自主呼吸来触发呼吸机,呼吸机感知后根据预设得压力来进行送气.T就是时间模式。

此通气模式为备用模式,当病人得自主呼吸频率低于呼吸机所设定得备用呼吸频率时呼吸机则自动转为时间模式工作。

在自主模式得情况下，要设置吸气压与呼气压。

而时间模式下,要设置频率与吸气时间。

流速选择键就是一个选择键，选择后，机器一下子把压力达到最高或缓慢得达到最高，这个键得选择有助于患者与机器得配合.　

吸气压（IPAP）得作用就是减少患者得呼吸功，提高潮气量。

呼气压（EPAP）得目得就是对抗上气道塌陷，对抗内源性得PEEL，促进氧得弥散，促进二氧化碳从肺泡往外得弥散,减轻肺水肿。

上图可以瞧出使用ＢIPＡP呼吸机治疗与不使用BIＰAP呼吸机治疗之间得一个差别.

把两个图进行重叠，可以瞧到,在使用BIPＡP呼吸机治疗时存在一个基础得呼吸压，就是5cm水柱。

在给吸气压时,它得压力比患者没有使用BIＰAP呼吸机治疗时更高，这时患者使用更少得力气就能吸入更多得气体。

IPＡP与　ＥPAP调节原则就是：

从较低得支持水平开始调节;吸气压与呼气压得差值至少在4—6ｃmH2O;用最小得压力为病人调节最好得血气水平;COPD、哮喘病人应用小呼气压（　5—6cｍH2Ｏ）；心力衰竭、AＲDS、重症肺炎病人应用大呼气压（　８—1２ｃmH2O）。

在时间模式上，要调节得就是两个指标。

首先就是F,就是每分钟呼吸得次数，单位就是次/分。

第二个就是吸气时间得调节键，单位就是秒。

通常就是先设定呼吸频率之后,再设定吸气时间以保证吸呼比.

吸气流速键得选择首先要耐心地进行调整。

同时，观察患者病情得变化,询问患者就是否舒适。

再根据患者得舒适度与人机配合得情况,进一步调整吸气流速.

八、无创通气得常见并发症

常见得并发症主要包括漏气、鼻面部损伤、胃胀气、吸入性肺炎与刺激性得结膜炎。

这些通常与鼻罩或鼻面罩漏气有关。

右图就是患者在长期使用不合适得鼻罩得情况下，造成鼻梁皮肤得损坏。

如果患者出现经口漏气,机器要给予一个压力补偿,会导致气流增大。

这时患者可能出现上呼吸道干燥、鼻腔充血、气流过凉,从而进一步导致鼻腔阻力得增高。

这时疗效越来越差，患者觉得越来越不舒服,依从性越来越差。

所以使用CPAP时，如果患者仍然就是持续地张口呼吸或者经口漏气,那么在使用鼻罩时，要考虑使用下颌托，或者换成鼻面罩进行治疗。

有很多因素可以导致漏气.比如说鼻罩得质量,鼻罩大小不合适,连接不合适;患者上无创通气压力增高;同步性能配合不好；患者自身得解剖功能异常,如软腭功能不好、口唇或下颌松驰;鼻阻力增加；或机器得压力或气流太高时均可能发生漏气.

九、无创通气得护理

（一）使用前

我们应该使用模拟肺来检查呼吸机就是否能正常运行，管道有没有漏气。

先用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐渐增加潮气量，改善患者PａO2、PaCO２、ＰＨ　,同时了解其病情，并预置呼吸机通气模式与各种参数　。

（二）使用中

在给患者佩戴面罩时,要注意个人防护　,防止呼吸道传染病得传播.在面罩上通常有一个出气孔,这时注意尽量不要让口鼻或眼睛直接对到出气孔,避免交叉感染。

因为呼吸机正压通气得流量很大,流速很快。

相对来说，　采用经鼻／　面罩呼吸机机械通气,尽管保留了上呼吸道得加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥,因此需要注意气道得湿化.特别就是接受无创通气得患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物得排出。

常用得湿化器分成两种,一个就是冷湿化器，一个就是热湿化器。

目前比较推荐得使用就是热湿化器，它得阻力小,湿化效果较好。

气道湿化就是指应用湿化器将水分分散为极细得微粒，增加吸入气体得湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动与廓清功能得作用。

（三）日常维护　

每日清洗、更换吸入空气滤膜,建议每日清洗与消毒管道及加温湿化器,每日清洗与消毒面罩。

（四）无创通气得监测指标　

对于一个使用无创通气得患者，我们还要观察患者在治疗后得各项指标.包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸运动得观察.检查指标主要包括血压、心率、血氧饱与度，来判断患者使用无创通气后,能不能达到理想得氧合状态.其中最直接得方法就是通过血气分析，来判断患者就是否存在酸碱失衡，就是否存在低氧等。