《中医诊断学》讲课稿问诊的内容.docx

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《中医诊断学》讲课稿问诊的内容

《中医诊断学》讲课稿：

问诊的内容

第二节，问诊的第二节。

第一节，讲问诊的方法和意义。

第二节，问诊的内容。

要问些什么内容，我们教材都写得很清楚了。

一个是一般情况，病历的首页上也登记了有的，就是包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等，现在的病历首页上一般都有这些资料，有这些资料，我们要讲的是这些资料，可能一般不会遗漏，那上面有这一项，你不填！

你医生不填，那当然不对。

那为什么要填这些资料？

它的目的是两个，一个是便于联系或随访，对病人的诊疗负责，便于我们联系病人，随访病情，对病人的治疗负责。

第二个，获得有关疾病的资料，为我们的诊断提供依据，通过这些情况，通过单位、职业、年龄、婚否等等这些情况，可以获得有关病情的资料，这里面可以提供一些病情的资料出来。

比如说他是个青壮年，一般来说患病多实证，说实证比较多，当然也要看罗，有的虽然年纪轻轻，但是身体很瘦弱，当然也不一定是实证罗，但常规说青壮年多实证，老年人多虚证。

癌症、胸痹、中风，或者冠心病、高血压这一类的病，老年人比较多见一些，年龄，现在癌症也有年轻化的趋势，冠心病也有年轻化的趋势，但是毕竟它是老年人多一些，那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。

再比如说，水痘、麻疹、顿咳，顿咳就是百日咳，这些病小孩子比较多，妇女有月经、带下、妊娠、产育的疾病，男子有遗精、阳痿、早泄之类的疾病，这都和性别、年龄有关系。

经常从事水中作业的，比如说渔

民、船夫，那恐怕得风湿病、关节痛这一类的病情比较多，比较多见。

有一些矿山，得矽肺、铅中毒、汞中毒等等，都和他的职业有关系。

高山病、地方性的甲状腺肿、瘿瘤、蛊虫病、蛊虫啊（就是）血吸虫病、食道癌，河南有一个地方，红旗渠那个地方，经常吃发酵了的那种玉米，发了酵的玉米，霉变了的，霉变了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。

我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗？

打摆子，疟疾。

“船到郴州止”什么意思？

郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”；“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了；“人到郴州打摆子”什么意思呀？

岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀？

就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。

我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。

所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别（有）什么意义提供我们病情有关的意义。

当然不是每个病人都一定能够提供出来，（不是）

每一项都能提供。

哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病；你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。

第二个是主诉。

这是我们问诊之中一个最重要的内容——主诉，什么叫做主诉？

主诉，我们把它特别强调一下，是病人就诊时，病人就诊的时候最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

强调了三个内容，一个是病人就诊时，你现在看病的时候这个时间，不是讲你一个月之前，三年之前，实际就是你这次来看病的这个时间，就诊时。

第二个，最痛苦的症状和体征，症状体征可能有十个、八个、二十个，其中最

痛苦的是什么？

强调的第二个因素。

第三个，持续时间，一定后面带了一个持续时间，你不是说头痛，主诉是头痛，头痛就完了，一定有一个时间。

所以强调三个：

一个是就诊时，第二个最痛苦的症状体征，第三个它的持续时间。

这是什么叫主诉。

比如我们举个例子，发热、咳嗽三天，发烧又咳嗽有三天了，加重一天。

发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状，并且时间规定很清楚，三天，加重了一天；上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间；四肢关节游走性的疼痛一个月。

举这个例子，可以举很多的例子。

就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。

那为什么要强调主诉？

对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，

诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。

最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。

它是以发热、咳嗽为主的，

最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到

它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做

到心中有数。

比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者

抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很

严重了。

咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，

是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓

急、范围，（这是）它的意义。

我们对主诉的询问有这样几个要求，

一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第

一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，主诉只能写一

到三个，一个、两个，一个是绝对的，二个（是）经常的，三个就不

太常见了，最多只能写三个。

你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来它七八个主诉、五六个主诉，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能够一到三个。

这个主诉并不是病人讲

的第一个症状。

就是说“你哪不舒服呀？

”“我没有劲呀”，没有劲

就是疲乏，疲乏是不是主诉？

他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦，那

你就不能说第一个症状就等于是主诉，也可能是，也可能不是，因此

主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，“你哪不舒服呀？

”

“我头晕”，虽然他讲了半天头晕，只是个次要的，还有其他的很多

问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有

睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问

题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这

个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你

哪不舒服呀？

”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第

一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行？

这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。

比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么？

你感到这次来诊病，主要要解决什么问题？

你自己感到最不舒服的地方？

假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊？

那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。

第二个，突出四个要素，哪四个要素呢？

部位、性质、程度、时间，

它的准确的部位在什么地方。

比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈

呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。

“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀？

是中间、是背部，还是腰的两边

等等，部位、性质、程度。

程度怎么样？

呕吐，呕吐有多少次呀？

呕

了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。

腹泻，一天泻二十次，

正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。

时间，什么

情况下出现？

强调这些要素。

要做到问深、问透、问准、问清，一定

要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，再没有话问了。

你头痛发生在什么部位？

什么时候痛？

痛的程度怎么样？

是一个什么性质的疼痛？

什么情况下缓解？

什么情况下加重？

你全身还伴有什么其他的症状？

等等。

要问深、问全、问准、问透。

第三个，不能用诊断术语。

主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。

如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主

诉风寒犯肺，这是不对的吧；那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。

不能够用诊断术语，并且你，

（病人）来诊病，“你有什么问题呀？

”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去！

不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时

候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，

你跟我改过来，按照主诉怎么记？

给他几个错误的东西，或者要他指

明这个主诉错在哪个地方？

有的没有记时间，有的没有记部位，有的

不是主要的痛苦等等。

第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，

四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、

胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，

还是什么情况。

比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，

不得了吧。

头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得

了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常

性地发作。

肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呀，间者间常也，

不是经常发作，可以加重之类的。

年、月、日、时、有的要到分，大

量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，

这样一些。

第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是（主

述）最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，

重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。

通过主诉，当然是

写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。

现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。

实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个（疾病）发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没有很清楚呢？

现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀？

就诊时从起病，从什么时候起

呀？

从哪天哪月开始记起？

所以这个就诊时，它是根据什么就诊时

呀？

到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起？

现病是从什么时候开始记呀，？

十年之前怎么得

的？

从那个时候开始记？

如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀？

就是从今天上午开始。

所以是围绕主诉来定

的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗？

主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起；主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。

所以现病史

的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。

如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。

它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？

我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？

这就是发病的情况。

第一个，第二个，这里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。

问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：

是不是受了惊恐？

是不是饮食不慎？

是不是受了风寒？

特别容

易出现的原因。

第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查？

有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃

了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又

出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。

所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。

起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。

第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗？

效果怎么样？

第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面？

记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦？

它本来也是病变过程，到现在（的）病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。

第四个，既往史。

或者叫作过去病史，既往史，过去病史。

一个

是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样

呀？

”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质

就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。

第

二个方面呢，这个素体有什么好处呢？

有的素体它和病情有关系，素

体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚

实夹杂证。

比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。

第二个是既往患病的情况，得过一些什么病？

曾经得过什么病？

比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病？

因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别？

现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢？

就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。

今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病？

原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。

原来有肢体痹，它就可能发展成为心痹；原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了；原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀？

肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。

所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。

这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是

胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗？

五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。

所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。

第二个是传染病和预防接种情况。

得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况要了解清楚。

第三个，

有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。

有的人不能接触漆，生漆，接触了以后得漆疮。

有的不能吃虾子、异性蛋白，他吃了以后过敏。

有的不能够用青霉素、抗生素，像这种药物或者食物、其他物品过敏的（历）史。

第四个，有没有外伤手术史，是不是有过外伤，动过手术没有，反正就是这些东西都属于既往史，和我们现病史讲的这个，和我们主诉讲的这个不完全相同的，不在这个范围之类。

我主诉讲的是他四肢关节疼痛，以这个作主诉的话，那么他头部受过外伤，或者他做过阑尾炎的手术，那些统统都属于既往史。

第五个，个人生活史。

包括生活经历，他的出生地、居住地和经

历地，三个地。

一个出生在什么地方，他的籍贯，长期居住在什么地

方，到过什么地方，这实际上也就是要了解地方病、传染病的流行情

况。

我们ＳＡＲＳ的时候，如果从广东来的那么就特别的注意，从北

京回来的，从疫区来的那就要特别的严密观察，要隔离多少天，所以

这个要了解生活经历。

第二个，精神情志，个人生活史。

他的精神情

志情况怎么样，性格特征，有的人自己知道，但是有的人不知道，《内

经》里面有阴阳五态人格，有金木水火土五型人格，阴阳二十五人，

五行分为二十五人，还有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那么这个人

格怎么分呢？

我们最近做了个研究，制定了一个气质的量表，去查，

哪一个人你自己看看你是什么型，你是太阳质人，少阴质人，阴阳和

平质人，还是金行质人、木行质人、土行质人，木行质人有什么特征，

金行质人有什么特征，太阳质人是什么表现，阴阳和平质人是什么表

现。

这些情况和疾病有一定的关系，所以要了解性格特征、个人生活

史，过去不太重视这个问题。

个人（史）里面要注意一下精神情志，

平常就容易烦躁易怒，平时有什么问题都不容易暴露出来，一般闷在

心里面，所以要注意。

第三个是饮食起居。

饮食上有什么特点，嗜好、

习惯，喝酒，饮酒一斗，没有那么多罗，半斤八两也不醉，天天喝酒，

以酒当食，不吃饭，专门喝酒，这是酒癥——酒精性肝硬化，他的情

况就很那个了。

习惯，有的习惯吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸恶劳

等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。

第四个，婚姻生育。

结婚没有，结婚年龄，配偶健康情况，育龄妇女

的月经情况，已婚女性的怀孕和生产的情况等等。

第五个，小孩子，

个人生活史中如果是小孩的话，要特别注意询问出生前后的情况，这

一点原来也是没有放在这里的，我们把它放在个人的生活史里面了，

过去把小孩出生前后情况放在现病史，他出生情况不是个现在病的问

题嘛，所以应该属于个人生活史。

怀孕的时候，他母亲的营养状况，

患过什么病，吃过什么药，小孩子出生的时候他的喂养情况，生长发

育情况等等，要注意询问的。

第六个，家族史。

主要这个家属是讲的他的直系亲属，直系亲属经常可能有的是有遗传病。

比如我们湘雅医学院的夏家辉，他就找到那个家族性的耳聋，这个基因，找到这个家族，他的父亲、他的祖父、姑祖母什么的，都有这种遗传性的耳聋，家族性的耳聋，就和一个基

因有关系，所以了解家族史有什么（意义）？

就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病，有没有遗传，现在发现好多疾病是有血缘关系的。

精神病，癫，确实有好多代确实有这个问题。

高血压，现在冠心病也发现有遗传性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。

除了直系亲属以外，还有的是长期生活相处的人，同学里面，六个同学、四个同学住一个宿舍，那个同学他得了什么病，你长期经常和他在一起，可能就有传染的可能性，所以这些都属于家族史的内容。

所以问诊的内容就包括问这么六个方面，第一，一般情况；第二，主诉；第三，现病史；第四，既往史；第五，个人生活史；第六，家族史。

问诊的内容包括这么六个方面。

休息一下。