OSCE问诊和病史书写.docx

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OSCE问诊和病史书写

OSCE问诊和病史书写

²  一般项目5’：

您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？

性别？

几岁了？

住在哪里？

（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）

²  现病史：

50’

疾病名称

起病5’

主要症状特点10’

病因与诱因10’

病情发展演变10’

伴随症状5’

排除、鉴别

诊治经过5’

一般情况5’

上消化道出血

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（呕血黑便）

呕血的量有多少？

是什么颜色的？

黑便的次数？

量？

颜色是什么样的？

有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗？

之前吃过什么？

有没有情绪紧张？

外伤？

呕血一共几次？

当中有缓解吗？

怎么缓解？

有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热？

有无咳嗽咳痰？

呼吸困难？

有无腹痛腹泻恶心？

有无使用动物血或铁剂？

有无口腔，鼻腔出血?

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

糖尿病

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（三多一少，并发症：

眼病，肾病，酮症酸中毒）

一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？

一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤

之前体重多少？

有没有高糖饮食？

有没有经常运动或者体力活动？

多尿多食多饮消瘦的症状有无加重？

眼睛看东西怎么样？

有没有皮肤瘙痒？

呼气中有没有烂苹果味？

全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）

有无咳嗽咳痰，呼吸困难？

有无腹痛腹泻恶心呕吐？

有无头晕心悸？

有没有胰腺，肝脏方面的疾病？

有没有服用过皮质激素类的药物？

有没有情绪紧张？

应激？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

有没有月经紊乱？

心绞痛

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（发作性胸痛，有缓解）

发作性胸痛在什么部位？

是什么样的痛？

持续多长时间？

胸痛之前有没有什么特殊的事?

（体力劳动，情绪波动）

胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗？

怎么缓解？

发作的频率？

除了胸痛之外有没有其它症状？

（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗？

）

有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

阑尾炎

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（转移性右下腹痛）

右下腹痛开始在哪里，有转移吗？

转移过程大概有多久？

腹痛是持续性的还是间断性的？

是什么样的痛？

有多痛？

有没有饭后运动？

有没有过肠道蛔虫感染？

有没有粪石还是结石？

腹痛是持续性的还是间断性的？

有缓解吗？

怎么缓解？

有没有恶心呕吐，腹胀，厌食？

有没有发热？

体温最高到多少？

有感觉心跳的快吗？

以前有没有消化道溃疡史？

有没有停经史？

有无血尿？

绞痛？

结石史？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

胆囊炎

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

腹痛的部位在哪?

有没有放射到右肩背？

是什么样的痛？

绞痛还是胀痛？

有多痛？

腹痛发作前在干什么？

有没有进食油腻脂肪？

还是在睡觉？

有没有胆囊结石？

腹痛持续时间多久了？

中间有缓解吗？

怎么缓解？

有无恶心呕吐？

有无发热？

体温最高多少？

有无皮肤瘙痒？

有没有人说你眼球发黄

有无右下腹等其他部位疼痛？

有无腹胀，肛门停止排便排气？

有无消化道溃疡史？

有无停经史？

有无血尿？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

（右上腹痛）

疾病名称

起病5’

主要症状特点10’

病因与诱因10’

病情发展演变10’

伴随症状5’

排除、鉴别

诊治经过5’

一般情况5’

肠梗阻

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（痛吐胀闭）

腹痛是什么样的？

有多痛，是持续的还是阵发的？

持续多久了？

在什么部位？

呕出来的东西是什么样的？

从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率？

腹胀是什么时候开始的？

一直持续吗？

什么时候开始没有排便排气的？

如果有排便，粪便是什么颜色的？

近几年有没有做过手术？

有没有感染过蛔虫？

有没有肠道肿瘤？

有没有疝？

有没有长期便秘？

有没有胆道结石？

最近有没有得过急性肠炎？

或者中毒？

腹痛持续了多久？

有没有过缓解？

缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短？

腹痛有没有感觉明显加重？

或者变成持续性？

呕吐频繁吗？

腹胀有加重吗？

痛吐胀闭

食欲下降

有无发热？

体温最高多少？

有无腹泻？

腹痛有没有转移？

有无右下腹等其他部位疼痛？

有无消化道溃疡史？

有无停经史？

有无血尿？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

异位妊娠

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

停经了吗？

停经多长时间？

阴道不规则出血是什么时候？

量多少？

什么颜色？

是什么样的？

您有没有过慢性输卵管炎？

采取什么方式避孕？

有没有进行过辅助生殖技术？

腹痛是持续性的吗？

持续多久？

有没有加重或者缓解？

加重或缓解的因素是什么？

有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？

有没有发热？

体温最高多少？

有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？

有没有恶心呕吐？

腹胀腹泻？

腹痛有无转移？

有无卵巢囊肿病史？

有无子宫内膜异位症病史？

有没有过不洁性生活史？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

突发腹痛，阴道流血，停经

腹痛从什么时候开始？

突发的还是逐渐发生的？

在哪里？

单侧还是双侧？

持续多久？

什么样的痛？

有多痛？

有没有向肩胛部放射？

子宫肌瘤

您有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）

最早的症状是什么？

持续时间多久了？

以前月经量多少，经期多长？

现在呢？

月经什么颜色的？

腹部的包块在什么位置？

大小能感觉到吗？

大小有变化吗？

症状持续了多久了？

出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗？

症状是怎么样演变的？

有没有加重或者缓解？

加重或缓解的因素是什么？

有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白？

压迫症状：

有没有尿频尿急，排尿困难？

有没有下腹部坠胀，便秘？

有没有腰酸背痛？

有没有呕吐，发热，急性腹痛？

有无停经史？

早孕反应？

有无腹痛？

有无痛经史？

有无绝经后阴道出血？

不规则阴道流血？

您有去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，您食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

肺炎

宝宝有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

发热从什么时候开始？

体温最高多少?

之前是不是有过感冒啊？

咳嗽在什么时候最重？

持续性的还是间断性的？

有没有缓解？

缓解因素？

除了这些还有没有别的症状？

有无发绀？

鼻翼煽动？

呼吸困难？

心率突然很快？

面色苍白？

少尿或无尿？

烦躁嗜睡？

腹痛腹泻？

恶心呕吐？

有无喘息？

有无异物吸入史？

您有带宝宝去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，宝宝的食欲怎么样？

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

（发热，咳嗽，气促，湿锣音）

咳嗽是剧烈的还是轻咳？

单声还是连续？

有无鸡鸣样吼声？

无痰还是有痰？

痰是什么样的？

气促是什么时候出现的？

家里人是不是有人感冒？

是不是去了人多的地方？

体温是怎么样变化的？

有无结核接触史？

疾病名称

起病5’

主要症状特点10’

病因与诱因10’

病情发展演变10’

伴随症状5’

排除、鉴别

诊治经过5’

一般情况5’

新生儿黄疸

宝宝有什么不舒服？

何时何地何种情况？

突然发生的还是逐渐发生的？

黄疸是什么时候出现的？

母亲和胎儿的血型分别是什么？

有没有服用过什么药物？

比如磺胺？

有没有新生儿肝炎？

胆道闭锁？

黄疸从什么时候开始的？

持续性了多久？

有没有加重？

加重或者缓解的因素？

除了这些还有没有别的症状？

？

您有带宝宝去医院看过吗？

去了的话做了什么检查？

诊断结果是什么？

吃了什么药？

自发病以来，宝宝的食欲怎么样？

吃奶怎么样？

精神好不好?

大小便还正常吗？

睡眠好不好？

体重有没有改变?

²  既往史5’：

传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：

以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？

得过什么大病没有？

得过肝炎结核伤寒等传染病没？

以前动过手术没？

有没有什么外伤？

何时接种或服用过什么疫苗吗？

食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？

儿科的话包括：

既往患病史和预防接种史

²  系统回顾10’

ü 呼吸、有无咳嗽咳痰？

咯血？

呼吸困难？

胸痛？

ü 消化、有无呕吐？

呕血？

黑便？

便血？

ü 循环、有无心悸？

心前区疼痛？

水肿？

少尿？

ü 泌尿、有无尿频尿急尿痛？

尿色？

尿量？

ü 造血、有无乏力？

头晕眼花？

耳鸣？

心悸？

瘀点瘀斑？

ü 内分泌、有无怕热？

食欲异常？

多渴？

多尿？

ü 神经、有无头痛？

嗜睡？

感觉运动异常？

ü 肌肉骨骼系统：

有无关节肿痛？

外伤？

²  个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好：

出生在什么地方？

一直在那生活吗？

您是什么工作？

工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？

儿科的话包括：

出生史：

母亲是第几胎第几产？

出生体重？

分娩时是否足月、早产，过期产？

生产方式？

有无窒息或产伤，Apgar评分？

喂养史：

母乳还是人工或者混合？

何种乳品？

配置方法？

哺乳次数？

断奶时间？

添加辅食时间？

品种及数量？

有无挑食，偏食，零食？

生长发育史：

体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？

何时叫爸爸妈妈？

学习成绩和行为表现？

²  月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：

女性患者：

多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。

儿科的话不用问。

²  家族史5’ 父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：

多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？

（如果不在多大年龄去世的，什么病。

）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？

²  检查报告5’ 对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问

病史书写：

一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。

体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：

病种

诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

上消化道出血

l 主诉：

呕血，黑便，

l 查体：

失血性周围循环衰竭

l 辅助检查：

粪便隐血+，Hb↓RBC↓

l 呼吸道出血

l 口，鼻，咽喉部出血

l 进食引起的黑便

l 下消化道出血

l 一般急救措施

l 积极补充血容量

l 止血措施（手术，内镜，介入）

糖尿病

l 主诉：

l 查体：

l 辅助检查：

空腹血糖≥7.0mmol/L,

餐后两小时血糖≥11.1mmol/L

l 继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铬细胞瘤）

l I型、II型糖尿病

l 单纯肥胖

l 糖尿病教育

l 饮食治疗

l 运动疗法

l 口服降糖药

l 血糖监测

心绞痛

l 主诉：

发作性胸痛

l 查体：

心率↑，血压↑，焦虑，肤冷，出汗

l 辅助检查：

EKG

l 心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄

l 肺炎，肺栓塞，气胸

l 消化性溃疡

l 肋间神经痛

l 一般治疗

l 药物治疗（硝酸甘油等）

l 经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术

l 运动锻炼疗法

阑尾炎

l 主诉：

转移性右下腹痛

l 查体：

麦氏点压痛，Rovsingsign,腰大肌实验阳性

l 辅助检查：

白细胞↑

l 胃十二指肠溃疡穿孔

l 妇产科疾病：

异位妊娠

l 右侧输尿管结石

l 急性肠系膜淋巴结炎

l 禁食，补液，抗生素治疗

l 完善各项术前检查（常规检查和特殊检查）

l 急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术

胆囊炎

l 主诉：

脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛

l 查体：

Murphy征阳性

l 辅助检查：

白细胞↑，总胆↑超声胆囊增大，囊壁增厚

l 胃十二指肠急性穿孔

l 急性阑尾炎

l 急性胰腺炎

l AOSC

l 急性肠梗阻

l 禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压）

l 对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染）

l 手术治疗：

胆囊切除术

肠梗阻

l 主诉：

痛吐胀闭

l 查体：

脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压痛或腹膜刺激征

l 辅助检查：

电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平

l 急性胰腺炎

l 输尿管结石

l 机械性VS动力性

l 单纯性VS狡窄性

l 胃肠减压

l 纠正电解质紊乱和酸碱平衡

l 抗感染

l 手术治疗：

解除梗阻或肠切除术

病种

诊断依据

鉴别诊断

治疗原则

异位妊娠

l 主诉：

停经，腹痛，阴道出血，休克

l 查体：

压痛，反跳痛，包块，阴道出血，宫颈举痛，子宫漂浮感

l 辅助检查：

B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出陈旧性不凝血

l 流产

l 黄体破裂

l 卵巢囊肿蒂扭转

l 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

l 急性盆腔炎

l 急性阑尾炎

l 一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征

l 紧急处理大量内出血：

输卵管切除术

l 药物治疗：

甲氨蝶呤

子宫肌瘤

l 主诉：

经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状

l 查体：

肿块，子宫增大

l 辅助检查：

B超，宫腔镜

l 妊娠子宫

l 卵巢肿瘤

l 子宫腺肌病

l 子宫恶性肿瘤

l 随访观察

l 药物治疗：

雄激素

l 手术治疗：

肌瘤切除术，子宫切除术

肺炎

l 主诉：

发热，咳嗽，气促，

l 急性支气管炎

l 一般治疗及护理

l 查体：

呼吸增快，三凹征，鼻翼扇动，发绀，肺部啰音

l 辅助检查：

白细胞↑，病原学检查，X线肺纹理增强，小斑片状影

l 支气管异物

l 支气管哮喘

l 肺结核

l 抗感染治疗

l 对症治疗：

氧疗

l 糖皮质激素治疗

l 并发症的治疗（心衰：

强心利尿）

新生儿黄疸

l 主诉：

黄疸

l 查体：

黄疸

l 辅助检查：

总胆红素足月儿＞12.9，早产＞15

             Coombs试验阳性

             直胆，间胆

l 生理性黄疸

l 光照疗法

l 药物治疗：

白蛋白，肝酶诱导剂

（注：

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