食管癌术后家庭肠内营养治疗.docx
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食管癌术后家庭肠内营养治疗
食管癌术后家庭肠内营养治疗
年龄[填空题]*
_________________________________
性别[单选题]*
○男
○女
您的家庭居住地？
[单选题]*
○城市
○农村
您的文化程度？
[单选题]*
○小学及以下
○中学（初中或高中）
○大专
○本科
○硕士及以上
您的婚姻状况？
[单选题]
○未婚
○已婚
○离异
○丧偶
您的日常生活照顾者？
[单选题]*
○无（独居）
○配偶
○子女
○父母
○保姆
○其他
您医疗费用支付方式？
[多选题]*
□全自费
□新农合医保
□城镇医保
□商业医保
□公费医疗
□其他
您的家庭人均收入（元/月）？
[单选题]
○2000以下
○2000-3000
○3000-5000
○5000-10000
○10000以上
您平时就医是否方便？
[单选题]*
○方便
○不方便
您的家庭关系如何？
[单选题]*
○很差
○较差
○一般
○较好
○非常好
您的生活、饮食习惯是（可多选）？
[多选题]
□辛辣食物
□腌制食品（咸菜、腊肉）
□高温饮食（功夫茶）
□经常吃蔬菜水果
□经常喝奶制品
□清淡饮食
□喜欢吃粗糙偏硬食物（如烧饼等）
□吃饭细嚼慢咽
□进食速度快
□吸烟
□经常饮酒
□经常暴饮暴食
您的肠内营养方式[单选题]*
○口服
○口服+管饲
○全管饲
肠内营养并发症[单选题]*
○胃肠道并发症
○带管并发症
○无
营养制剂[单选题]*
○家庭匀浆膳
○要素膳
○免疫营养制剂
1.出院准备度量表
对于出院返家，您的身体状况准备的如何[单选题]*
（完全没准备好）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（准备得很好）
您感觉您今天的体力如何？
[单选题]*
（非常虚弱）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（非常强壮）
您感觉您今天的精力如何？
[单选题]*
（非常疲乏）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（非常充沛）
您今天出院时完成自我照顾（比如:
卫生、行走、进食、上厕所等）的体能如何？
[单选题]*
（完全不能）
○0
○1
○2
○4
○3
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（完全可以）
您对出院返家后如何照顾自己了解多少？
[单选题]*
（完全不了解）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○8
○7
○9
○10
（完全了解）
出院返家后,您处理生活需求（比如:
做家务、上银行、看电影等）的能力如何？
[单选题]*
（完全不能）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（完全可以）
出院返家后,您完成自我照顾（比如:
卫生、沐浴、上厕所、进食等）的能力如何？
[单选题]*
（完全不能）
○0
○1
○2
○3
○4
○6
○5
○7
○8
○9
○10
（完全可以）
出院返家后,您完成医疗处置（比如:
呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等）的能力如何？
[单选题]*
（完全不能）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（完全可以）
您回家后能获得的情感支持有多少？
[单选题]*
（完全没有）
○0
○1
○2
○3
○5
○4
○6
○7
○8
○9
○10
（非常多）
您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？
[单选题]*
（完全没有）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○7
○6
○8
○9
○10
（非常多）
您回家后在家务活动方面（比如:
做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等）能获得的帮助有多少？
[单选题]*
（完全没有）
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（非常多）
您回家后在医疗照护需求方面（治疗、用药）能获得的帮助有多少？
[单选题]*
（完全没有）
○0
○1
○2
○4
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
（非常多）
2.一般自我效能量表
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
[单选题]*
完全不正确选
（1），尚算正确选
（2），多数正确选（3），完全正确选（4）
完全不正确
○1
○2
○3
○4
完全正确
3.出院指导质量量表
您希望从护士那里获得多少关于出院后在家进行自我照顾的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您从护士那里获得了多少出院后在家进行自我照顾的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您希望从护士那里获得多少关于出院后的情绪调节/管理的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您从护士那里获得了多少关于出院后情绪调整/管理的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您希望从护士那里获得多少出院后医疗照顾或治疗方面的信息？
（如：
运动、服药情况、复查等）[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您从护士那里获得了多少关于出院后医疗照顾或治疗方面的信息？
（如：
运动、服药情况、复查等）[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您出院前需要对您的治疗或药物方面的操作做多少次练习？
（如：
康复锻炼、服用药物）[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
在您出院前得到了多少次这些操作上的练习？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您希望从护士那里获得多少回家后遇到问题时，何时与何人进行联系的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您从护士那里获得了多少回家后遇到问题时，何时与何人进行联系的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您的家人或其他人员需要多少您出院后有关您照顾方面的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您的家人或其他人员获得了多少您出院回家后有关照顾方面的信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
对于您特别的关心和疑问，护士给您提供了多少信息？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您觉得护士在多大程度上认真倾听了您所担忧的问题？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士能顾及您的喜好和感受吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您喜欢护士教您进行自我照护的方式吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您能理解护士向您提供的在我照护方面的信息吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士是否确认过您了解她所提供的信息和指导？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您从护士、医生和其他医务人员那里获得的信息都是一致的吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士会在合适的时候为您提供自我照护的信息吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士会在您的家人或其他人能参与的情况下为您提供信息吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士帮助您建立起了在家自我护理的信心吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
您对出院后可能遇到的疾病方面紧急情况的处理有足够的信心吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
护士提供居家照护信息降低了您出院后回家的焦虑吗？
[单选题]*
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
4.领悟社会支持量表
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我的家庭能够切实具体地给我帮助[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源身[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我的朋友们能真正的帮助我[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
在发生困难时我可以依靠我的朋友们[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我能与自己的家庭谈论我的难题[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
我能与朋友们讨论自己的难题[单选题]*
○①极不同意
○②很不同意
○③稍不同意
○④中立
○⑤稍同意
○⑥很同意
○⑦极同意
5.家庭肠内营养知识掌握问卷
您知道家庭肠内营养的重要性吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道家庭肠内营养液包括哪些吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道如何营养需要配制匀浆吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道如何为卒中患者正确灌注肠内营养液吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道如何经鼻胃管或鼻肠管给患者喂药吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道固定鼻胃管或鼻肠管的方法吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道避免鼻胃管或鼻肠管脱出的方法吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道如何观察肠内营养的并发症吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道不能随意经口喂水或食物的原因吗？
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
您知道评估营养状况的方法吗?
[单选题]*
○完全不知道
○不知道
○一般
○知道
○完全知道
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