海南省二三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程.docx
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海南省二三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程
海南省二三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程
海南省二、三级综合医院全面质量治理与人性化服务流程
评判标准与细那么〔试行〕名目表
总分：
300分〔专科及民营医疗机构可参照试行〕
序号
类别
项目数
指标数
权重与分值
序号
类别
项目数
指标数
权重与分值
1
服务流程
4
24
60分
10
病理科
2
6
12分
2
临床
8
21
50分
11
超声科
1
3
2分
3
急救
7
26
18分
12
输血科
8
8
8分
4
重症救治
3
42
15分
13
血液透析
3
12
8分
5
新生儿科
1
3
4分
14
医院感染
10
33
18分
6
护理
8
48
20分
15
治理教育与培训
2
2
20分
7
药剂科
6
18
15分
16
其它
10
12
32分
8
放射科
3
11
12分
17
附件1～4
9
检验科
27
46
12分
备注
评判体系共16类103项315个指标
一、服务流程分值：
60分
序号
评判标准
评判分值
评判细那么
评判方法与得分
责任部门
分管院领导
责任人
联络员
1
改进服务流程。
4
1-1科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医〔门诊部地面设置科室彩色导向带或脚印标志〕。
现场观看。
不符合要求的，扣1分。
不设彩色导向带或脚印标志者扣3分。
门诊部
吕传柱
戴布民
8
1-2门诊开展〝一站式〞服务和导医服务。
三级医院设门诊双功能一卡通,电子处方,电子病历。
现场观看。
未开展〝一站式〞服务，扣1分；未开展导医服务，扣1分；后三项暂缓实行不扣分，开展者每项加2分。
门诊部
吕传柱
戴布民
2
1-3实行分散挂号；实行划价、收费一次性服务。
现场观看。
有1项未开展，扣1分。
门诊部
财务处
吕传柱
戴布民
1
1-4实行分科候诊；对重、老、弱、残等专门病员提供全程陪同服务。
现场观看，调查门诊病人。
有1项未实行，扣0.5分。
门诊部
吕传柱
戴布民
2
1-5各窗口等候时刻≤10分钟，等候人数≤10人；各诊室等候就诊人数≤5人。
现场观看。
超过1人，扣0.5分；等候时刻每超过5分钟，扣0.5分。
门诊部
吕传柱
戴布民
1
1-6开展咨询、预约挂号服务。
现场检查。
未开展的，不得分。
门诊部
吕传柱
戴布民
1
1-7设立转诊、转科、转院服务流程。
现场观看。
未开展的，不得分。
门诊部
吕传柱
戴布民
1
1-8落实首诊〔问〕负责制，加强与病人的交流。
暗访病人10名，有1名反映没有此项服务的扣0.1分。
门诊部
吕传柱
戴布民
4
1-9疑难疾病早诊断，三级医院建立门诊疑难病联合会诊机制,二、三级医院设立方便门诊。
现场观看未开展的不得分，流于形式的扣3分。
门诊部
吕传柱
戴布民
2
营造良好的服务环境。
1
2-1有无障碍通道。
指示牌、科室标识规范、清晰、醒目。
现场观看。
有1项不符合要求，扣0.25分。
行政办、总务处、保卫处
王宇田
黄勇
2
2-2医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。
现场观看。
有1项不符合要求，扣1分。
总务处
林峰
冯琼
3
提供便民和承诺服务。
3
3-1取消站立等候，等候区有足够的座椅；配有轮椅、饮水设施、等设施；医院内部有银行服务设施。
现场观看。
有1项达不到要求，扣0.5分。
门诊部
总务处
吕传柱
戴布民
1
3-2集中采血检验和发放检查报告单。
现场观看。
有1项未实行，扣0.5分。
门诊部
检验科
吕传柱
戴布民
1
3-3输液室洁净明亮；一人一椅；输液装置清洁便利、排列整齐。
现场观看。
有1项不符合要求，扣0.5分。
门诊部
护理部
吕传柱
戴布民
2
3-4诊查室、治疗室等私密性良好。
一医对一患进行诊治，无他人围观。
注射室、治疗室男、女分隔。
现场观看。
有1项不符合要求，扣0.5分。
门诊部
吕传柱
戴布民
1
3-5病人入院有人引导，并依照患方需要协助办理住院手续。
现场观看，暗访10名住院病人。
有1名患者反映无此服务，扣0.1分。
门诊部
护理部
吕传柱
戴布民
1
3-6行动不便的住院病人作专门检查，有工作人员陪同。
现场观看，暗访10名住院病人。
有1名患者反映无人陪同，扣0.1分。
门诊部
护理部
吕传柱
戴布民
2
3-7较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。
现场检查4个病区住院病人。
有1个病区1名患者反映1项不符合要求的，扣0.2分。
总务处
林峰
冯琼
5
3-8三级医院开展全麻日间手术不得少于10个病种,手术例数≥全年手术总数10%，二级医院开展门诊手术不得少于5个病种。
现场查看。
未开展不得分，日间手术每低于10%，扣0.5分。
二级医院每少开展一个门诊手术扣0.6分。
门诊部
手术室
吕传柱
戴布民
4
改善住院服务，满足病人需求。
1
4-1不安排试用期和进修人员独立值班。
现场抽查、暗访4个病区。
违者一票否决。
医务处
岑松
赵建农
1
4-2病区临床医师在岗率达100%。
现场抽查4个病区的临床医师排班表。
按排班表，有1人不在岗，扣0.5分。
人事处
监察处
王宇田
覃学琴
8
4-3住院病人平均住院日较去年同期下降1天。
外科术前平均住院日比上年同期连续下降1天。
〔二级医院平均住院日下降0.5天,外科术前平均住院日下降0.5天〕。
查阅上年度同期统计资料。
有1项达不到要求，扣4分。
医务处
岑松
赵建农
5
4-4三级医院护理和医技系统普遍使用治理工具〔QCC品管圈、BSC平稳积分卡〕。
每年不得少于20圈。
二级医院不得少于10圈。
已使用治理工具但不普遍，扣2分。
未使用治理工具不得分。
护理部
医务处
岑松
符林秋
2
4-5开展随访、追踪、反馈医疗服务。
查看相关的制度和储存的资料。
未开展的，不得分。
护理部
医务处
岑松
符林秋
二、临床分值：
50分
序号
评判标准
评判分值
评判细那么
评判方法与得分
责任部门
分管院领导
责任人
联络员
1
查对制度
1、医、护、药、技、后勤各类人员。
2、严格执行查对制度。
4
1-1各类人员查对制度健全。
1-2抽查医、护、药、技查对制度执行情形〔查两个科室的医嘱本和药房配、发药查对执行情形〕。
〔1〕无制度扣2分。
〔2〕发觉一处不合格扣1分。
医务处
护理部
药学部
岑松
赵建农
符林秋
2
三级查房
1、科主任和各级医师严格执行查房制度。
2、查房重点为新病例、疑难病例、危重病例。
8
2-1参加病房医师晨会交班。
2-2随机抽查2个临床病区在架病历各10份、出院病历各10份；访问假设干住院病人。
2-3重点检查各级查房质量、重点和制度执行情形。
〔1〕查房制度不健全，查房不及时扣2分。
〔2〕各级医师未按规定进行查房，一人不合格扣0.5分。
〔3〕查房无重点或质量不高，每例扣0.5分。
医务处
岑松
赵建农
3
重点病人治理
1、疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论。
2、疑难、危重、大手术病人报告审批制度
3、熟悉重点病人病情及诊疗。
6
3-1疑难、危重、大手术病人会诊、讨论〔包括术前讨论〕记录。
3-2疑难、危重、新开展的甲类手术病人报告审批制度执行情形。
3-3查2个科室值班和床位大夫对重点病人的病情及诊疗情形的把握。
〔1〕一项未做到扣2分。
〔2〕一项未做到扣1.5分。
〔3〕有一人未做到扣1分。
医务处
护理部
岑松
赵建农
符林秋
4
围术期病人治理
术前预备、术中治理、术后处置符合专科规范要求。
6
4-1检查病房、麻醉科、手术室的术前预备情形。
4-2检查麻醉记录、护理记录、手术记录，了解手术中治理。
4-3查10例手术病人的病程记录、护理记录和麻醉随访记录。
〔1〕-〔3〕中一项未做到的扣1分。
医务处
护理部
岑松
赵建农
符林秋
5
病案质量
8
抽查30份出院病历〔9月30日往前抽尾数为0或5〕
5-1三级医院甲级率≧95%、二级≧90%，无丙级病历。
5-2病历书写清晰、规范、完整、准确。
5-3病史和病程记录重点突出，有要点、有分析鉴别。
5-4能完整地记录各级医师查房、抢救、讨论意见。
〔5-5〕抽查在架病历20份。
注：
每份病历要评分
〔1〕每份丙级病历扣3分、甲级率低1点扣半分。
〔2〕每份不合格扣0.5分。
〔3〕每份未做到酌情扣0.5-1分。
〔4〕每份记录不完整的一项扣0.5分。
〔5〕每份记录不完整扣0.5分。
医务处
病案室
岑松
赵建农
王平根
6
实行单病种质量综合评判。
1、采纳治愈率、住院日、费用三项指标作综合对比评判；
2、操纵参数：
病种有效率A〔操纵质〕a〔实际值〕平均住院日B〔操纵质〕b〔实际值〕平均住院费用C〔院际均值〕c〔实际值〕
单病种综合评判指数=〔a/A+b/B+c/C〕＊%
10
6-1三级医院推出20个单病种综合治理，二级医院推出10个单病种综合治理。
三级医院缺一个单病种扣0.5分；二级医院缺一个单病种扣1分。
医务处
岑松
赵建农
7
健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，专门是医疗质量和医疗安全的核心制度。
4
7-1制定各项制度。
包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
未落实一项扣0.3分。
医务处
护理部
岑松
赵建农
符林秋
7-2疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
抽查2020上半年手术病历20份、死亡病历的20%、疑难危重病例病历20份，发觉1例未讨论扣1分，1例讨论不符合要求，扣0.2分。
医务处
岑松
赵建农
8
医疗安全
4
8-1治理干部、医护人员对CHA制定的患者安全10大目标的内容知晓率达到≧95%。
8-2建立使用〝腕带〞作为识别标示制度〔第一应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中实施〕。
8-3三级医院全面启动RCA〔安全不良事件全然缘故分析〕。
〔1〕抽查治理干部10名、大夫10名、医技人员10名、护士20名，上述人员对医疗安全10项内容的总知晓率低于95%者扣1分。
〔2〕未开展者扣1.5分。
〔3〕未开展扣1.5分。
医务处
护理部
岑松
赵建农
符林秋
三、急救分值：
18分
序号
评判标准
评判分值
评判细那么
评判方法与得分
责任部门
分管院领导
责任人
联络员
1
急诊医疗用房设置
〔1〕设有急诊抢救室
〔2〕设有急诊诊断室
〔3〕设有急诊手术室
〔4〕治疗输液室
〔5〕设有急诊传染病人隔离室
〔6〕急诊ICU和急诊病房〔仅限三甲医院〕
5
1-1抢救床每单元〔床〕面积许多于12㎡。
三甲医院:
（1）-（5）项每项0.5分
（6）项2.5分
二甲医院:
（1）-（5）项每项1分
急救中心
吕传柱
宋维
1-2三级医院至少独立设立内科、骨外科、儿科、妇科诊室儿科诊室与成人诊室分开。
急救中心
吕传柱
宋维
1-3急诊手术室手术台1~2张，能随时开展急救手术。
急救中心
吕传柱
宋维
1-4设有治疗输液室，并分设小儿区和成人区。
急救中心
吕传柱
宋维
1-5设有急诊传染病人隔离室。
急救中心
吕传柱
宋维
2
急诊设备差不多要求
（1）监护仪、
（2）除颤仪、（3）呼吸机、（4）洗胃机、（5）输液泵、（6）微量注射泵、（7）心电图机、（8）气管插管、（9）咽喉镜、（10）冰帽、（11）球囊面罩、（12）食道气管双腔管、（13）抢救车、（14）给氧装置等
2
查是否配有：
2-1监护仪；2-2除颤仪；2-3呼吸机；2-4洗胃机；2-5输液泵与微量注射泵；2-6心电图机；2-7气管插管与咽喉镜；2-8球囊面罩；2-9食道气管双腔管；2-10给氧装置等。
（1）-（10）项,每项0.1分
设备处
急救中心
岑松
陈书林
3
急诊医护人员专职或固定
〔1〕具有急诊医师执业资格的专职急诊大夫比例>50%（三甲医院），>30%〔二甲医院〕
或者急诊医师相对固定〔轮转急诊科工作时刻半年以上〕,三甲医院75％以上固定
〔2〕专职急诊护士占急诊护士比例>90%（各级医院）
〔3〕急诊医师/护士能胜任急诊抢救工作
3
3-1查急诊大夫比例>50%（三甲医院），>30%〔二甲医院〕
或者查是否急诊医师相对固定〔轮转急诊科工作时刻半年以上〕,三甲医院75％以上固定
3-2专职急诊护士占急诊护士比例>90%（各级医院）
3-3急诊医师能胜任急诊抢救工作〔独立值班急诊大夫必须是高年资医师,临床工作三年以上,抽查大夫护士人员各一人,考核心肺复苏理论与操作〕
（1）-
（2）每项各0.5分
（3）项1分
人事处
护理部
急救中心
王宇田
覃学琴
4
急诊病人处理时刻
〔1〕院内急诊会诊时刻<10分钟
〔2〕急诊抢救时刻<5分钟到位
2
急诊病人处理时刻
4-1抽查院内急诊会诊,会诊医师是否<10分钟到位
4-2抽查急诊抢救时刻,是否<5分钟到位
每项1分
医务处
急救中心
岑松
赵建农
5
急诊留观病人治理
〔1〕建立急诊留观病人查房制度
〔2〕急诊留观时刻<72小时
2
急诊留观病人治理
5-1抽查急诊留观病历,是否有大夫查房记录
5-2急诊留观时刻<72小时
每项1分
医务处
护理部
急救中心
岑松
赵建农
6
急诊病历治理
〔1〕建立专门的急诊留观病历
〔2〕急诊抢救病人病历记录必须有专门的治理制度〔包括医疗记录内容、护理记录内容、医患沟通内容等〕
2
急诊病历治理
6-1查是否建立专门的急诊留观病历
6-2查是否有急诊抢救病人病历记录治理制度〔包括医疗记录内容、护理记录内容、医患沟通内容等〕
每项1分
医务处
护理部
急救中心
岑松
赵建农
7
急诊绿色通道畅通
〔1〕建立急诊绿色通道治理委员会，由一名院级领导负责
〔2〕设有急诊绿色通道流程及其具体措施
2
急诊绿色通道畅通
7-1查是否建立急诊绿色通道治理委员会，由一名院级领导负责
7-2查是否设有急诊绿色通道流程及其具体措施
每项1分
医务处
护理部
急救中心
岑松
赵建农
四、重症救治分值：
15分
序号
评判标准
评判分值
评判细那么
评判方法与得分
责任部门
分管副院长
责任人
联络员
1
差不多条件〔6分〕
重症医学科和/或专科重症监护病房建设
1
1-1-1三级医院和有条件的二级医院必须有独立建制的重症医学科；临时无条件的二级医院应在临床综合能力较强的科室建重症监护病房。
1-1-2三级医院内同时具备以下条件的学科能够设立专科重症监护病房：
专科进展迅速，专科重症患者所占比例高，一般病房医疗条件不能满足重症患者医疗需要；
专科重症患者在重症医学科不能得到及时有效的治疗；
专科具备重症医学专业医师和护士；
医院具有雄厚的经济实力。
查看医院档案和现场观看。
符合要求者得1分。
不符合要求者不得分。
行政办
重症医学科
相关专科重症监护病房
王宇田
黄勇
床位数、床单位面积与床位使用率
1
1-2-1重症医学科床位数≥医院总床位的2％；专科重症监护病房床位数≥本科室总床位的8％。
1-2-2床单位面积：
多人间≥15平方米，床间距﹥1米；
最少配备一个使用面积≥18平方米的单间。
1-2-3床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。
1-2-4每天至少应保留l张空床以备应急使用。
查看医院档案和现场观看。
第
（1）～（4）每条0.25分。
基建办
重症医学科
相关专科重症监护病房
林峰
张志鸿
人员配备
1.2
1-3-1医师:
床位数之比≥0.8:
1。
1-3-2护士:
床位数之比≥3:
1。
1-3-3重症医学科或专科重症监护病房专职主任由副高人员以上担任。
1-3-4重症医学科或专科重症监护病房护士长由中级以上并在重症监护领域工作3年以上人员担任。
查看医院档案和现场观看。
第
（1）～（4）每条0.3分。
人事处
护理部
重症医学科及相关专科重症监护病房
王宇田
覃学琴
差不多设备
2.8
1-4-1每床装配电源插座≥12个、氧气接口≥2个、压缩空气接口≥2个、负压吸引接口≥2个；医疗和生活照明用电线路分开；每床电源由独立的反馈电路供应；每个电路插座主面板上有独立的电路短路器；有不间断电力系统（UPS）和漏电爱护装置。
1-4-2配备适合的监护病床，每床都有防褥疮床垫。
1-4-3每床配备床旁监护系统；至少配备1台便携式监护仪。
1-4-4三级医院的重症医学科与专科重症监护病房每床配备1台呼吸机，二级医院可依照实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备复苏呼吸气囊；至少应有1台便携式呼吸机。
1-4-5每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床≥4台；另配备一定数量的肠内营养输注泵。
1-4-6其他必配设备：
心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车内备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等；三级医院必须配置血液净化装置、血流淌力学与氧代谢监测设备。
现场观看。
第
（1）～（5）每条0.4分。
第（6）条0.8分。
设备处、总务处
重症医学科
相关专科重症监护病房
岑松
陈书林
2
质量治理〔6分〕
规章制度与诊疗常规
0.6
2-1建立健全各项规章与核心制度、岗位职责、相关技术规范与操作规程，并严格遵守执行。
现场查看。
每缺一项扣0.1分，扣满0.6分为止。
医务处
重症医学科及相关专科重症监护病房
岑松
赵建农
质量操纵与监管
2.4
2-2-1重症医学科的患者由重症医学科医师负责治理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。
2-2-2重症医学科与专科重症监护病房应指定专（兼）职人员负责医疗质量和安全治理。
2-2-3医护人员实行岗位准入治理。
2-2-4应对重症患者进行疾病严峻度评估（举荐使用APACHEⅡ评分系统）
2-2-5药品、一次性医用耗材的治理和使用应当有规范、有记录。
2-2-6仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量操纵，由专人负责爱护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。
2-2-7医院有保证医护人员具备适宜技术操作能力的措施和医护质量治理与评判机制；医疗、护理、医院感染等治理部门应履行日常监管职能。
2-2-8医院应当配合海南省医院评鉴暨医疗质量监管部的检查与指导，不得拒绝和阻止，不得提供虚假材料。
现场观看。
第
（1）～（8）每条0.3分。
医务处、
人事处
重症医学科
相关专科重症监护病房
岑松
赵建农
医护人员差不多技能要求
2
2-3-1医师：
通过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
把握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的专门信息具有足够的快速反应能力：
休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严峻心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严峻肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严峻内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平稳紊乱、肠内与肠外营养支持、冷静与镇痛、严峻感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。
要把握复苏和疾病危重程度的评估方法。
除把握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：
心肺复苏术、人工气道建立与治理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流淌力学监测技术、连续血液净化、纤维支气管镜等技术。
2-3-2护士：
通过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
把握重症监护的专业技术：
输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道治理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平稳监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。
除把握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：
各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与操纵、重症患者的疼痛治理、重症监护的心理护理等。
现场观看与考核〔医师、护士各2～4名〕。
合格者医护各得1.0分。
科教处、
医务处
护理部
重症医学科
相关专科重症监护病房
吴明
郭敏
收治对象与
出科标准
1
2-4-1重症医学科收治以下患者：
急性、可逆、差不多危及生命的器官或系统功能障碍的患者；
存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者；
在慢性器官或者系统功能不全的基础上，显现急性加重且危及生命的患者；
其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一样不是重症医学科的收治范畴。
2-4-2专科重症监护病房只能收治本专科的上述重症患者。
2-4-3以下病理状态的患者应当转出重症医学科或专科重症监护病房：
急性器官或系统功能衰竭已差不多纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；
病情转入慢性状态；
病人不能从连续加强监护治疗中获益。
现场观看与查阅存档病历。
每查到1例不符合者扣0.2分，扣满1分为止。
医务处
重症医学科
相关专科重症监护病房
岑松
赵建农
3
医院感染治理（3分）
病房布局与医疗流向
0.5
3-1-1整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性。
3-1-2要有合理的包括人员流淌和物流在内的医疗流向。
现场观看。
第
（1）～
（2）每条0.25分。
基建办
总务处
重症医学科相关专科重症监护病房
林峰
张志鸿
医院感染治理措施
1.5
3-2-1病房消毒措施
3-2-2仪器设备消毒措施
3-2-3手卫生规范
3-2-4专门感染患者的隔离措施
3-2-5呼吸机相关性肺炎、血管内导管及导尿管所致感染的监控措施
3-2-6抗菌药物临床合理应用措施
现场观看与查阅存档病历。
第
（1）～（6）每条0.25分。
院感
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