北京市大型医院巡查工作方案.docx
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北京市大型医院巡查工作方案
2016年北京市大型医院巡查工作方案
为了做好北京市2016年度大型医院巡查工作，结合国家卫生计生委对大型医院巡查的要求和我市实际情况，特制定本方案。
一、巡查时间及标准
2016年北京市大型医院实地巡查工作将于今年4月上旬开始，按要求每所医院巡查不少于5天。
具体巡查时间于巡查前一周通知被巡查医院。
巡查标准以《北京市大型医院巡查实施细则（2016年版）》（以下简称《实施细则》，见附件2）为准。
二、巡查工作组组成
市卫生计生委成立由纪检监察、行政管理、医疗管理、药械管理、科教管理、财务管理6个专业组成的大型医院巡查工作组（以下简称巡查工作组）。
各巡查工作组由市卫生计生委领导带队。
大型医院巡查中关于护理部分的检查内容将与优质护理检查工作同步进行，检查结果共享。
三、巡查工作流程
实地巡查工作主要采取听取汇报、人员访谈、实地查看、查阅资料、考核测试、问卷调查等方式进行。
（一）听取汇报。
巡查工作组全体成员参加，由被巡查医院领导汇报大型医院巡查工作自查情况，主要介绍医院自查时发现的医院工作亮点、不足、建议意见等，并提出下一步工作计划。
（汇报时间不超过30分钟）。
（二）人员访谈。
巡查工作组按照《实施细则》的要求，以访谈或者召开座谈会的形式了解“检查内容及要求”的执行情况。
（三）实地查看。
巡查工作组按照《实施细则》的要求，实地查看部门、科室、诊室、设备、班组、库房、场所等。
（四）查阅资料。
巡查工作组按照《实施细则》的要求，查阅相关文档资料。
（五）考核测试。
巡查工作组按照《实施细则》的要求，现场对相关人员进行技能操作测试，了解其专业技术、“三基三严”等掌握情况。
（六）问卷调查。
巡查工作组随机抽取医院工作人员发放职工满意度问卷，征求职工意见。
（七）查漏补缺。
巡查工作组在巡查即将结束前对巡查情况进行汇总，如发现缺项漏项情况，应进行及时补查，确保巡查不缺项漏项。
（八）现场反馈。
实地巡查工作结束后，采取集中反馈的形式，由各管理专业组分别反馈实地巡查中发现的亮点与存在的主要问题，并提出整改意见和建议。
（九）整改落实。
接受巡查医院在巡查结束后的30日内向市卫生计生委报送整改方案，3个月内报送整改报告。
市卫生计生委择期对整改情况进行抽查。
四、工作要求
（一）各医院要认真准备，如实准确的提供备查材料。
（二）各医院要根据大型医院巡查的需要，提供办公场所及办公设施。
（三）各单位要确定1名大型医院巡查工作的联络人员，并于2016年3月1日前将联络人员姓名、电话、部门、职务通过邮箱上报至市卫生计生委。
附件：
1.2016年巡查医院名单
2.北京市大型医院巡查实施细则（2016年版）
附件1
2016年巡查医院名单
序号
医院名称
1
首都医科大学宣武医院
2
首都医科大学附属北京天坛医院
3
首都医科大学附属北京安贞医院
4
首都医科大学附属北京友谊医院
5
首都医科大学附属北京佑安医院
6
首都医科大学附属北京口腔医院
7
北京大学首钢医院
8
煤炭总医院
9
北京肿瘤医院
10
航空总医院
11
北京博爱医院
12
北京京煤集团总医院
13
北京安康医院
14
北京市昌平区医院
15
北京市顺义区医院
16
北京市平谷区医院
17
首都医科大学附属北京潞河医院
18
北京市大兴区人民医院
19
北京祥云皮肤病医院
20
航天中心医院
21
北京京都儿童医院
附件2
北京市大型医院巡查实施细则
（2016年版）
北京市卫生和计划生育委员会
2016年2月
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
1.反腐倡廉建设总体情况。
1.是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实〈建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划〉的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；
文档资料：
医院《贯彻落实〈建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作计划〉的实施办法》的工作计划或工作方案、实施细则等。
检查方法：
查阅上述文档资料。
了解细化工作目标、工作措施的情况。
2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；
文档资料：
医院建立惩防体系建设领导小组的相关文件、会议纪要（记录、决定）。
检查方法：
查阅上述文档资料。
了解该领导小组研究反腐倡廉工作情况。
3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；
文档资料：
1.医院《2015年党风廉政建设任务分工》。
2.医院《党风廉政建设责任制实施办法》。
3.医院《纠风工作责任制任务分工》。
4.医院党风廉政建设责任制度及医疗纠风建设工作制度。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
了解医院领导机制和工作机制建立完善及逐级落实情况。
2.随机访谈主管部门工作人员1人，了解党风廉政建设责任制和纠风工作责任制、工作制度及内容的知晓情况。
4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；
文档资料：
1.医院年度工作计划。
2.医院惩治和预防腐败体系建设工作计划和方案、责任分工等文件。
3.医院惩治和预防腐败体系建设工作记录、工作总结等。
检查方法：
查阅上述文档资料。
了解医院惩治和预防腐败体系建设工作同研究、同部署、同落实、同检查的情况，以及工作计划、方案和组织实施的情况。
5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；
文档资料：
医院领导班子对重点案件、重要事项的批示、党政办公会会议记录和工作记录。
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解医院领导班子主要负责人督办线索反映集中、群众反映强烈的案件，帮助解决干部群众反映的困难问题，研究决定“三重一大”集体决策事项的情况。
6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；
文档资料：
医院纪检监察干部任命和纪检监察机构编制的文件。
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解医院按照市卫生计生委《关于进一步加强纪检监察组织机构建设的实施意见》要求配备纪检监察人员的情况。
7.是否严格执行中央八项规定精神；
文档资料：
1.医院落实中央八项规定精神制定的配套制度。
2.医院贯彻落实中央八项规定精神印发的相关文件、召开的会议和举办相关活动的通知，以及会议记录、相关活动的报道等。
3.医院公务用车节假日使用的登记或记录。
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
1.反腐倡廉建设总体情况。
7.是否严格执行中央八项规定精神；
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解医院制定执行中央八项规定精神相关制度和开展相关学习培训活动的情况，以及精简会议文件、规范公车使用，推进作风转变的落实情况。
8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；
文档资料：
医院开展反腐倡廉教育的工作计划或工作方案、相关信息，包括且不限于书籍、图片、影像资料等。
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解医院反腐倡廉宣传教育活动的开展情况。
9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；
文档资料：
医院财务、干部选拔任用、重大项目、班子成员任务分工、内设单位职权界定、权力使用标准等方面的相关规定和实施细则。
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解医院反腐倡廉制度的建设情况。
10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。
文档资料：
医院廉政风险防控管理的相关规定、权力运行流程图、集体决策事项目录、内部科室涉权事项目录、管理权力和医疗服务廉洁风险动态监控信息等资料。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.实地查看医院风险防控信息平台，了解对管理权力和医疗服务廉洁风险动态监控的情况。
2.健全完善决策机制。
1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
文档资料：
医院议事规则和工作规则等相关文件，“三重一大”集体决策制度、党政办公会会议记录。
检查方式：
查阅上述文档资料。
了解议事规则和工作规则建立情况，以及“一把手”末位发言制落实的情况。
2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；
文档资料：
1.医院“三重一大”事项集体决策制度及配套文件、大事记、会议纪要等文件。
2.医院“三重一大”事项公示的文件、图片等资料。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.实地查看“三重一大”事项公示的文件、图片等。
3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：
领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；
文档资料：
1.医院决策权、执行权、监督权的结构图和运行的相关规定。
2.医院领导班子任务分工的相关资料。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.实地访谈1名医院领导班子成员，了解班子成员分工情况。
4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。
文档资料：
1.医院健全民主决策的相关制度。
2.医院职代会会议纪要、专业委员会论证纪要。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.随机抽查医院2个重点事项，了解民主决策
制度的落实情况。
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
3.治理商业贿赂情况。
1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
文档资料：
1.医院开展干部职工教育的工作计划。
2.医院利用典型案件开展警示教育活动的方案、教育活动的通知、教育活动信息和图片等资料。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.随机访谈3名干部职工，了解医院纪律法制教育和警示教育的开展情况。
2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；
文档资料：
1.医院重点部门和关键岗位的清单。
2.医院财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流的相关规定，以及相关人员轮岗交流的任命文件。
检查方式：
1.查阅上述文档资料。
2.随机访谈3名重点部门和关键岗位负责人，了解定期轮岗交流制度的落实情况。
3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
文档资料：
1.医院《处方管理制度》、《药品用量动态监测和超常预警制度》、《合理用药监督管理制度》等相关管理制度。
2.医院药事管理与药物治疗学委员会和药品采购相关组织架构，以及相关管理制度。
3.医院处方点评工作记录、工作总结等相关资料。
4.医院反统方软件建设的招投标书、软件设计建设资料、软件经费支出存根。
5.医院医用耗材的购进、领用和库存记录。
6.医院药品遴选标准、程序。
7.医院紧急特殊使用药品登记汇总表。
8.医院药品货款支付单据和送货凭证。
9.医院开户配送商名单。
10.医院药事管理委员会会议记录及投票结果。
检查方法：
1.查阅相关管理制度。
了解符合《北京市卫生局关于印发北京市医疗机构药品采购和使用若干规定的通知》（京卫药械字〔2013〕115号）文件、治理商业贿赂实施意见、阳光采购等文件要求的情况。
2.随机抽查一段时期内处方点评记录、点评结果及公示情况。
3.随机抽查门诊及病房（毒麻药，精神，抗菌药物）处方或医嘱各1份（共6份），了解开方医师、审方药师经过相关培训，具有相应资质的情况。
4.随机抽查一段时期内公示的药品及医用耗材使用数量、金额的前20位或异常增长产品的公示情况。
5.实地查看医院信息系统中药品、耗材动态监管、统计的情况。
药品监管系统应具备管理功能，包括查询、权限、价格、科室、医师等信息；管理系统按部门或人员的信息查询权限进行分级管理，严格限制可进行统方医师的权限。
6.实地查看医院信息系统中反统方软件运行的情况。
7.查阅医用耗材购进、领用和库存记录，了解其完整性和专人负责保管的情况。
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
3.治理商业贿赂情况。
3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
8.实地查看医院信息系统或药库管理系统中一段时期内的药品采购数据，数据信息应包括药品名称、剂型、规格、生产企业、采购金额、销售金额、采购数量、配送企业等，刻盘带回加以核对。
9.随机抽查一段时期内的紧急特殊使用药品登记汇总表，查看网上登记，各流程符合程序要求的情况。
10.随机抽查一段时期内的货款支付单据和送货凭证，核对药品品种、回款时间和比例实行药品阳光采购，按要求进行全品种网上采购，全过程公开透明、规范标准的情况，以及完善医疗机构采购内控机制，落实医疗机构主要领导不直接分管医药产品采购工作，医药产品采购在药事管理等委员会框架下实行集体决策、实名投票，且至少超过2/3人员同意方能通过的情况。
11.查阅主管部门资料，了解每季度对用量、金额排名前列的药品及异常增长的药品进行统计、公示，并有针对性地开展处方点评工作，对点评中发现的不合理处方及典型问题进行公示、反馈，对相关科室和医师按照医院规定有相应处理的情况。
12.追踪某新药的招标采购入库全流程，重点审查药事会相关记录，了解按照上级有关部门和医院的相关规定体现阳光、公正、透明药品招标采购原则的情况。
4.是否落实医药购销廉洁协议制度；
文档资料：
医院上一年度医药购销协议的原始资料。
检查方式：
查阅上述文档资料。
5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。
文档资料：
医院或工作人员因商业贿赂被执法执纪机关查处的相关资料。
如果已经上报，提供该单位上报行贿的企业和个人名单的相关资料。
检查方式：
查阅上述文档资料。
4.加强医德医风建设情况。
1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；
文档资料：
1.医院设立医德医风管理组织体系及主管部门的相关文件和相关工作制度。
2.医院主管部门对职工医德医风培训教育的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。
3.医院树立正面典型的数量、事迹等相关资料。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
了解医院工作制度中是否包括加强医德医风建设和教育培训相关内容。
2.实地查阅医院网站、报刊等，了解关于医疗系统或医院先进典型事迹报道宣传的情况。
3.随机访谈医师、护士、医技人员、管理人员、窗口服务人员各1人，了解医院医德医风工作制度、本部门/岗位医德医风要求的知晓情况，以及近一年参加的培训数量、培训内容和感受。
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
4.加强医德医风建设情况。
2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；
文档资料：
1.医院成立医师定期考核领导小组和办公室的相关文件。
2.医院医师定期考核的工作制度。
3.医院最近一个周期医师定期考核的工作方案和工作总结。
4.医院医师名册。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.从医院医师名册中随机抽取内科系统、外科系统、医技科室医师各1人，查看其医师定期考核的有关材料及考核结果（包括职业道德、业务水平、工作成绩三部分）。
3.随机访谈医师、主管部门人员各1-2人，了解其对医师定期考核工作的知晓情况。
3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；
文档资料：
1.医院医德考评制度、细化的工作指标和考评标准。
2.医院医德考评的工作记录和工作总结。
3.医院人员名册。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的医德考核有关材料及考核结果。
4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；
文档资料：
1.医院医德考评制度、细化的工作指标和考评标准。
2.医院医德考评的工作记录和工作总结。
3.医院人员名册。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
了解医院医德医风工作制度中包括各相关部门将日常监督、科室日常考核结果与医德考评工作相结合内容的情况。
2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的医德考核有关材料及考核结果。
5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；
文档资料：
1.医院人事管理工作制度。
2.医院医德医风考核资料。
3.医院医德医风考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩的实例。
4.医院人员名册。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的人事档案，了解医德考评结果与晋职晋级、岗位聘用、评先评优的运用情况。
6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；
文档资料：
1.医院采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行社会评价的相关规定、评价内容、评价方法，以及工作记录、工作总结等。
2.医院开展患者满意度调查的资料、结果及相关反馈。
检查方法：
查阅上述文档资料。
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
4.加强医德医风建设情况。
7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。
文档资料：
1.医院定期收集的意见和社会评价的结果。
2.医院收集的意见和社会评价的结果用于科室、职工业绩评价及聘用的相关资料。
3.医院收集的意见和社会评价的结果反馈用于服务行为管理和医德医风建设持续改进的相关资料或实例。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.实地查看医院信息系统、内部刊物、会议记录等，了解收集意见和社会评价结果向全体职工反馈的形式。
3.随机访谈医院2名职工，了解对上述举措知晓和有效性的评价情况。
5.推进院务公开，实施民主管理的情况。
1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；
文档资料：
医院院务公开领导小组名单、院务公开实施办法和相关工作制度。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.访谈党政主要领导，了解医院院务公开工作开展情况。
2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。
文档资料：
1.医院院务公开相关工作制度、工作方案和工作总结。
2.医院院务公开监督小组人员名册。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.访谈党政主要领导，了解医院院务公开工作开展情况。
3.实地查看医院院务公开的形式。
6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
1.职工工作制度；
文档资料：
医院工会工作制度、职工活动和职工之家建设的相关资料。
检查办法：
1.查阅上述文档资料。
2.访谈医院工会部门负责人，了解职工工作制度的执行情况。
3.实地查看职工之家活动场所。
2.职工饮食、住宿条件和环境情况；
文档资料：
医院职代会上员工对职工饮食、住宿条件和环境提出的意见和建议。
检查办法：
实地查看职工饮食、住宿条件和环境的情况。
3.职工继续教育情况。
文档资料：
1.医院继续教育管理制度。
2.本年度继续医学教育计划和上一年度继续医学教育工作总结。
3.上年度继续医学教育学分达标率情况。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.实地登陆北京市继续医学教育管理系统进行网上查询。
查询中级及以上职称和初级职称卫技人员学分达标率。
（中级及以上职称卫技人员学分达标率达到96%，初级职称卫技人员学分达标率达到95%。
）（网址：
第一部分 反腐倡廉建设
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。
1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；
文档资料：
1.医院精神文明创建的工作计划、工作记录、工作总结等。
2.医院树立和宣传典型人物、典型事迹的相关资料。
包括且不限于院内报刊、宣传图片、影像资料等。
检查方法：
查阅上述文档资料和影像资料。
2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。
文档资料：
1.医院表彰在医院管理和服务中典型人物的相关文件、工作记录等。
2.医院表彰在医院管理和服务中典型人物的相关资料。
包括且不限于院内报刊、宣传图片、影像资料等。
检查方法：
查阅上述文档资料和影像资料。
8.医院职工满意度。
1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；
文档资料：
医院职工代表民主评议领导干部的打分表，职代会的相关提案。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.访谈医院工会部门负责人，了解医院职工对院领导班子的评价、意见及建议。
3.实地随机发放30份职工满意度问卷。
2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；
文档资料：
医院职代会上医院员工对医院工作环境、生活环境的评价和提出的意见及建议。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.实地查看职工饮食、住宿条件和环境情况。
3.实地随机发放30份职工满意度问卷。
3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。
文档资料：
医院职代会上员工对医院建设与发展的评价、意见和建议。
检查方法：
1.查阅上述文档资料。
2.访谈医院工会部门负责人，了解医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。
3.随机访谈10名不同岗位的职工，了解对医院建设与发展的评价、意见及建议。
第二部分 贯彻落实“九不准”情况
检查要点
检查内容及要求
需要提供的文档资料及检查方法
1.贯彻落实“九不准”情况。
1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；
文档资料：
1.医院组织干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》的计划、方式、时间、课件、签到和工作记录等的相关资料。
2.医院组织干部职
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