胃疡诊疗方案.docx
《胃疡诊疗方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃疡诊疗方案.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
胃疡诊疗方案
胃疡（消化性溃疡）诊疗方案
一、概述:
消化性溃疡是指暴露于酸和胃蛋白酶区域（主要是胃和十二指肠）的慢性
黏膜溃疡，有时可穿透黏膜肌层及浆膜层。
属祖国医学“胃脘痛”、“吐酸”、“胃疡”之远血范畴。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。
（2009年）。
主要症状:
胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口千口苦、大便干燥。
次要症状:
性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
/
具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。
2.西医诊断标准:
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。
（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
（2）伴有.上消化道出血、穿孔史或现症者。
（3）胃镜证明消化性溃疡。
（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
（二）疾病分期
A1期:
溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。
—
A2期，清疡覆羔黄色或白色苔，无出而，周用充而水肿减轻。
H1期:
溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。
H2期:
溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。
S1期:
溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。
S2期:
溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。
（三）证候诊断
1.肝胃不和证:
胃脘胀痛，窜及两胁;善叹息，遇情志不遂胃痛加重;暖气频繁;口苦;性急易怒;嘈杂泛酸;舌质淡红，苔薄自或薄黄;脉弦。
2.脾胃气虚证:
胃脘隐痛;腹胀纳少，食后尤甚;大便溏薄;肢体倦怠;少气懒言;面色萎黄;消瘦;色淡苔白;脉缓弱。
、
3.脾胃虚寒证:
胃脘隐痛，喜暖喜按;空腹痛重，得食痛堿;纳呆食少;畏寒肢冷;头晕或肢倦;泛吐清水;便溏腹泻;舌质胖，边有齿痕，苔薄白;脉沉细或迟。
4.肝胃郁热证:
胃脘痛势急迫，有灼热感;口千口苦;吞酸嘈杂;烦躁易怒;便秘;喜冷饮;舌质红，苔黄或苔腐或苔腻;脉弦数或脉弦。
5.胃阴不足证:
胃脘隐痛或灼痛;似饥而不欲食，口千不欲饮;口千舌燥;纳呆干呕;失眠多梦;手足心热;大便干燥;脉细数;舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、肝胃不和证
治法:
疏肝和胃
方药:
柴胡疏肝汤加减，柴胡10g、香附6g，炒白术10g、陈皮6g、白及10g、乌贼骨10g、甘草3g.
@
中成药:
逍遥丸。
2、脾胃气虚证
治法:
健脾益气
方药:
芪归海参汤，黄芪15g、当归6g、海螵硝10g、党参10g、白及10g、枳尧6g、三七（研粉冲服）3g.
中成药:
香砂六君丸。
3、脾胃虚寒证
治法:
温中健脾
方药:
黄芪建中汤，生黄芪15g、炒白术6克、党参10、陈皮10g、干姜5g、三七3克、白芨10g。
！
4、肝胃郁热证
治法:
疏肝泄热
方药:
加减清化饮，绵茵陈15g，黄连6g，大黄3g，枳实10g，佩兰10g，白芨10g,乌贼骨10g，三七3g（冲服），柴胡6g。
5、胃阴不足证
治法:
养阴益胃
方药:
益胃汤加减，沙参6g、麦冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛手10g、甘草3g。
（二）针灸治疗
1.肝胃不和证
#
选穴:
中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。
针刺手法以泄法为主，重在泄肝以和胃气。
以上腧穴可以交替针刺。
2.脾胃气虚证
选穴:
中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。
针刺手法以补益为主。
以上腧穴可以交替刺。
3.脾胃虚寒证
选穴:
足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。
针刺手法以补益为主。
以上腧穴可以交替针刺。
4.肝胃郁热证
选穴:
选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。
！
以上可以交替针制。
临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
（三）中药穴位贴敷
1.中医辨证穴位贴敷
分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
（1）寒证:
吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
（2）热证:
黄连、黄芩、乳香、没药、冰片
使用方法:
辨证选用上述各组药物，加适量凡土林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
>
亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
（四）热敏灸疗法
热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、足二里五八进行中约大位贴敷。
（四）热敏灸疗法
热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。
每次选取上述1~2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次
治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2~5天，共2~3个疗程。
临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
（五）其他治疗
根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。
[
（六）护理
1.饮食调护
（1）少量多餐定时定量
（2）避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味;禁忌过食辛、酸及易产酸食物;禁忌易阻气机食物等;禁忌寒凉生冷食物等;禁忌坚硬的食物。
（3）选择细软易消化食物。
2.心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。
通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，诚少或防止溃疡的发生。
告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调校能力乃心理应急能力，仝面空册地认识湍疡病，告诫病人重视不良行为的纠正。
`
4.健隶教育
（1）去除诱因
去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食剌激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。
嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。
（2）出院指导
出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。
避免使用致渍疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物:
出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。
避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。
四、中医治疗难分析及解题思路
难点:
如何预防溃疡病的复发是目前治疗的难点无论是用中药还是用西药治愈活动期的消化性溃疡-般不难。
特别是西药如H受体阻滞剂或质子泵抑制剂的使田。
因其制酸作用强列。
滞剂或质子泵抑制剂的使用。
因其制酸作用强烈，不论是控制上腹痛症状，还是治愈溃疡，其疗效是非常显著且快捷的。
但是，不少患者停药后又复发，5年内的复发率达50%以上。
即使近10多年来发现本病的复发与幽门螺杆菌（Hp）感染有关，经根除Hp治疗后，其复发率明显降低，但临床上有不少病人经Hp根除后仍可有溃疡复发或者根除后又可重新感染Hp。
所以说，真正完全彻底治愈溃疡病仍是一大难题。
中医药治疗不仅可控制症状，药后病情较稳定。
还可较长期服用，使复发率降低。
中医药为何能取得这样的效果.这是与中药既可对抗致清疡的攻未因子、又可增强胃黏膜保护因子分小开的。
现代研究发现，青黏膜的修复分为两种方式，①快速修复:
靠上皮细胞的移动和冲延，②慢性修复:
深层结构的修复。
靠深层细胞的增殖，细胞间质的补充。
[
常规西药抗溃疡治疗主要是作用于快速修复方面，溃疡面表面虽然愈合。
但组织学检查可们这些将且按京可细胞的竿石作用、吕乔快乔和腿的防仰切化，成力发又的内理垄础。
很多患者由于修复不完全，从而导致溃疡反复不愈或容易复发:
针对这种情况，西医提出了加强黏膜保护和使用表皮生长因子等方法;而中医药在这方面有其先天的优势。
中药药理研究证实缝脾益胃、行气活血方药可以增强胃黏膜保护因子、促进胃黏膜血液循环及免疫功能、调节幽门括约肌舒缩功能、荫止胆汁等碱性液胃反流，改善胃的内环境，这些多靶点、多层次的作用机制不仅能促进溃疡在急性期的快速修复，而且可以加强溃疡的慢性修复过程，从而使溃疡得到彻底的治愈.减少了碳疡复发。
我们认为，要减少溃疡病复发，就必须在中医辨征施治的基础上适当使用如下中医治法方药。
腱脾益胃脾胃虚弱在溃疡病，尤其是十二指肠溃疡患者中占有很大比重。
不少脾胃虚弱者在溃
胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案
一、概述:
慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病变，分非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎。
临床可见胃脘胀满或胀痛，嗳气，嘈杂，纳少，消瘦等。
该病缺乏特异性症状，且症状的轻重与胃镜所见的病变程度往往不一致，部分患者可无症状，相当于中医学“胃痛”“胃痞”等范畴。
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》
—
主要症状:
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状:
可兼有胃脘部胀满、胀闷、暖气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。
2、西医诊断标准:
参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006上海）慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。
症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
（1）内镜诊断
浅表性胃炎:
内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎:
内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。
}
如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
（2）病理诊断
根据需要可取2~5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。
病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
（二）证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》
1、肝胃气滞证:
胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，暖气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
2、肝胃郁热证:
胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口吁口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
！
3、脾胃湿热证:
脘腹痞满，食少纳呆，口千口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲。
呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
4、脾胃气虚证:
胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。
5、脾胃虚寒证:
胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
6、胃阴不足证:
胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口千舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
7、胃络瘀阻证:
胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药和中成药
1、肝胃气滞证
!
治法:
疏肝理气
方药:
柴胡疏肝散加减。
选用柴胡10g、香附6g、白术10g、陈皮6g、白芨10g、乌贼骨10g、甘草3g.
2、肝胃郁热证
治法:
疏肝清热
方药:
加减清化饮。
选用绵茵陈15g，黄连6g，大黄3g，枳实10g，佩兰10g，白芨10g，乌贼骨10g，三七3g（冲服），柴胡6g。
3、脾胃湿热证
治法:
清热化湿
方药:
黄连温胆汤加减。
选用黄连6g、陈皮10g、枳实10g、竹茹10g、黄芩10g、滑石10g、乌贼骨10g。
【
4、脾胃气虚证
治法:
健脾益气
方药:
抗萎协定方。
选用生黄芪10g，生白术10g，茯苓10g，佛手10g,陈皮10g,丹参10g，当归10g。
中成药:
香砂六君丸。
5、脾胃虚寒证
治法:
温中健脾。
方药:
黄芪建中汤。
选用黄芪15g、千姜5g、白术6g、陈皮10g、党参10g、三七3g、白芨10g.
6、胃阴不足证
~
治法:
养阴益胃。
方药:
沙参麦冬汤加减。
选用北沙参6g、麦冬6g、玉竹6g、乌药10g、佛手10g、生甘草3g。
7、胃络瘀阻证
治法:
活血通络,扶正化积。
方药:
扶正化积方。
选用生黄芪10g，炒白术10g，绞股蓝10g，当归10g，白花蛇舌草6g，三七1g（研粉冲服），穿山甲1g（研粉冲服），生蒲黄（包煎）6g，五灵脂6g（包煎）。
（二）中医外治法
根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
1、针灸:
针刺取内关、公孙、中脘、足三里等穴。
肝气犯胃者加太冲、期门、章门等穴;情志抑郁者加神门穴;食滯者加解溪穴;长期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。
灸法.
`
选用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾条灸或隔姜灸。
2、推拿:
掌摩胃脘部及天枢、气海、关元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。
（三）其他疗法
根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
（四）护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
四、难点分析及解题思路
慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。
、
难点之一:
病情迁延、难以根治
慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解，但停药后症状又作，不少患者认为本病不能根治，有的医生也认为要终生根治确实困难。
分析原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，十二指肠液反流没纠正，破坏胃黏膜屏障，这些因素致胃黏膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生，病情加重。
但临床上有的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合，症状发
作、缓解与炎症程度亦无密切关系，炎症并不是引起临床症状的惟一原因，很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等有关。
所以在治疗上除了要根除Hp.保护胃黏膜，制酸减少H+弥散外。
安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要。
理论上，吗叮啉、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用，临床上也有一定效果。
但事实上，不少病人用久了也不奏效，体虚病人用了会有头晕。
或腹泻副作用，影响了这部分病人依从性。
因此，要发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，结合饮食、起居、精神的调理。
评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。
不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。
经过相当--段时期的中医药调整,慢性胃炎是可以彻底治愈的。
难点之二:
药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生
慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生,这称为胃黏膜的癌前病变。
肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮，根据肠化生上皮分泌黏液所含酶的不同，采用生物化学和组织化学染色，可将其分成小肠型化生和大肠型化生。
小肠型化生的上皮分化好，而大肠型化生上皮分化差，因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切，可视为癌前病变。
非典型性增生系指胃黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态，其增生的细胞
向不成熟的方向发展，介于癌前状态，尤其是重度非典型增生，有人认为已近胃癌，宣手术治疗。
对于上述两种胃癌前病变，目前尚无能明确阻断其进展的西药，即使找到导致个体慢性胃炎的原因.如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗,或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗，对于降发的胃癌前病变也无济于事。
因此，开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得非常重要。
中医学认为，本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃，在正虚的情况下，气滞血瘀，内毒由生。
治疗宜益气养阴.行气活血，祛瘀解毒。
正气充中，阴阳调和，气血通畅，癌前病变就会逆转。
临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等.养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等:
行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等;祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等，解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。
只有不脱离中医辨证论治.在辨证施治的基础上，适当选用.上述中药，胃癌前病变是可以预防、阻断和逆转的。
五、疗效评价
（一）评价标准
·
1.主要症状疗效评价标准
主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。
按症状改善百分率=（治疗前总积分--治疗后总积分）/治疗前总积分X100%，计算主要症状改善百分率。
（1）痊愈:
症状消失。
（2）显效:
症状改善百分率≥80%。
（3）进步:
50%≤症状改善百分率<80%。
（4）无效:
症状改善百分率<50%。
（5）恶化:
症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
.
）
2.证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分X100%。
临床痊愈:
症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。
.
显效:
症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%.，
有效:
症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。
无效:
症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。
3.内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。
（1）痊愈:
胃粘膜恢复正常。
（2）显效:
胃粘膜病变积分减少2级以上。
（3）有效;胃粘膜病变积分减少1级。
（4）无效:
胃粘膜病变无改变或加重。
4.胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算
各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度-
（1）痊愈:
胃粘膜病理恢复正常。
（2）显效:
胃粘膜病理积分减少2级。
（3）有效:
胃粘膜病理积分减少1级。
（4）无效:
胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5.量表评价标准
以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判E。
（二）评价方法
1、入院时的诊断与评价:
在入院1~7天内完成。
内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价:
对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。
3、出院时的评价:
对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。
升级会员 