科技城医院神经内科卒中质控数据.docx

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科技城医院神经内科卒中质控数据

科技城医院神经内科卒中质控数据（2020年8月）

1.住院号[填空题]*

_________________________________

2.姓名[填空题]*

_________________________________

3.是否溶栓[单选题]*

○是_________________*

备注溶栓医生姓名

○否

4.入院日期[填空题]*

_________________________________

5.住院天数（天）[填空题]*

_________________________________

6.身份证号[填空题]*

_________________________________

7.性别[单选题]*

○男

○女

8.年龄（岁）[填空题]*

_________________________________

9.民族[填空题]*

_________________________________

10.个人基础信息[多选题]*

□身高_________________*

□体重_________________*

11.住院费用（元）[填空题]*

_________________________________

12.联系电话（非本人备注关系）[填空题]*

_________________________________

13.主管医生[单选题]*

○吴毅杰

○张莹

○阎艳

○李晓静

○李瑞霞

○沈佳慧

○陈欣雅

○赵磊

14.入院途径[单选题]*

○急诊

○门诊

○其他医疗机构转入

○其他_________________

15.来院方式 [单选题]*

○本院急救车

○当地120

○外院转院

○自行来院

16.是否在院发病[单选题]*

○是

○否_________________*

到院时间

17.主要症状[填空题]*

_________________________________

18.发病时间[单选题]*

需填写日期和具体时间

○已知_________________*

需填写日期和具体时间

○未知

○醒后卒中_________________

填写最后正常时间（具体到日期和时间）

19.发病至到院时长是否在4.5小时内[单选题]*

○是

○否

20.TIA[单选题]*

○是

○否

21.责任血管[单选题]*

○前循环

○后循环

22.TOAST分型[单选题]*

○LAA

○CE

○SAA

○SOE

○SUE

23.发病前mRS[单选题]*

○完全没有症状

○尽管有症状，但未见明显残障

能完成所有经常从事的职责和活动

○轻度残障

不能完成所有以前的从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助

○中度残障

需要一些协助，但行走不需要协助

○重度残障

离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

○严重残障

卧床不起，大小便失禁，需持续护理和照顾

○死亡

24.入院接诊进行NIHSS评分（若评分请备注基线分数）[单选题]*

○是_________________*

○否

25.入院接诊进行ABCD2评分（若评分请备注分数）[单选题]*

○是_________________*

○否

26.接诊后完善吞咽功能评估（若评估可备注评估结果）[单选题]*

○洼田饮水_________________*

○否

27.既往病史[多选题]*

□体健

□高血压病

□糖尿病

□房颤

□脑梗死/TIA

□脑出血

28.ESSEN评分[填空题]*

_________________________________

29.就诊至头颅CT出影像结果时间是否少于20min[单选题]*

○是

○否

30.就诊至获得化验时间是否少于30min[单选题]*

○是

○否

31.溶栓场所[单选题]*

○本地急救车

○本院急诊科

○本院ct室

○本院病房

32.入院急诊化验[多选题]*

□L-LDC（mmol/L）_________________*

□血糖（mmol/L）_________________*

□BP（mmHg）_________________*

□PLT（×10^9/L）_________________*

□WBC（×10^9/L）_________________*

□FIB（g/L）_________________*

33.使用药物[单选题]*

○爱通立_________________*

备注剂量（g/kg）

○尿激酶_________________*

备注剂量

○替奈普酶_________________*

备注给药剂量

○其他_________________*

备注使用药物及给药剂量

34.开始溶栓时间[填空题]*

需填写日期和具体时间

_________________________________

35.到院-静脉溶栓时间DNT（min）[填空题]*

_________________________________

36.发病-静脉溶栓时间OTT（min）[填空题]*

_________________________________

37.到院-股动脉穿刺时间DPT（min）[填空题]

_________________________________

38.溶栓后NIHSS评分[多选题]*

□溶栓后即刻NIHSS评分_________________*

□24h后NIHSS评分_________________*

□7±2d后NIHSS评分_________________*

39.24h任何颅内出血[单选题]*

○是

○否

40.36h症状性颅内出血[单选题]*

○是

○否

41.出血分型[单选题]*

○HI1

梗死边缘的小片状出血

○HI2

梗死灶内融合性点状出血，但没有占位效应

○PH1

出血较少，占梗死面积不足30%，有轻度占位效应

○PH2

出血超过梗死面积30%，有明显占位效应

42.溶栓并发症[多选题]*

□颅内出血

□消化道出血

□牙龈出血

□其他部位出血

□再灌注损伤

□血管源性唇舌水肿

□其他_________________*

填写具体并发症

□无

43.90天mRS[单选题]*

○完全没有症状

○尽管有症状，但未见明显残障

能完成所有经常从事的职责和活动

○轻度残障

不能完成所有以前的从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助

○中度残障

需要一些协助，但行走不需要协助

○重度残障

离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

○严重残障

卧床不起，大小便失禁，需持续护理和照顾

○死亡

44.急性前循环大血管闭塞性脑梗死[单选题]*

○是

○否

45.进行取栓治疗[单选题]*

○是

○否

46.未进行血管内治疗原因[单选题]*

○超时间窗

○禁忌症

○患者/家属拒绝

○其他_________________

47.发病到取栓时间（min）[填空题]*

_________________________________

48.住院期间使用抗栓药物情况及入院-开始使用时间[单选题]*

○抗凝_________________*

备注治疗方案&入院-开始使用时间

○单抗_________________*

备注治疗方案&入院-开始使用时间

○双抗_________________*

备注治疗方案&入院-开始使用时间

○未给予_________________*

说明原因

49.非致残脑梗死患者[单选题]*

○是

○否

50.发病时间在24小时内予以双抗[单选题]*

○是_________________*

备注治疗方案

○否_________________*

请说明原因

51.住院给予他汀药物治疗[单选题]*

○常规剂量_________________*

备注治疗方案

○负荷量_________________*

备注治疗方案

○未给予_________________*

请说明原因

52.合并房颤[单选题]*

○是

○否

53.住院期间抗凝治疗[单选题]*

○是_________________*

备注治疗方案

○否_________________*

说明原因

54.出院抗凝治疗[单选题]*

○是_________________*

备注治疗方案

○否_________________*

备注原因

55.入院48小时内不能行走[单选题]*

○是

○否

56.48小时内进行深静脉血栓预防[单选题]*

○是_________________

备注方案

○否_________________

说明原因

57.住院1周内有无接受血管评价[多选题]*

□超声

□MRA

□CTA

□DSA

□其他_________________

备注评价手段

□无

58.出院前进行康复评价、康复训练[单选题]*

○是

○否

59.住院期间进行康复治疗[单选题]*

○是

○否

60.住院期间康复治疗方式 [多选题]*

□传统康复（针灸推拿）

□运动疗法（PT）

□作业疗法（OT）

□言语训练（ST）

□其他（认知训练、吞咽治疗、心理治疗、理疗）

61.康复治疗场所 [单选题]*

○床旁

○康复科

62.出院时予以抗栓治疗[单选题]*

○抗凝_________________*

备注治疗方案

○单抗_________________*

备注治疗方案

○双抗_________________*

备注治疗方案

○未给予_________________*

说明原因

63.是否心源性脑梗死[单选题]*

○是

○否

64.出院时予以他汀药物治疗[单选题]*

○常规剂量_________________*

备注治疗方案

○强化剂量_________________*

备注治疗方案

○未给予_________________*

备注治疗方案

65.合并高血压[单选题]*

○是

○否

66.出院时予以降压治疗[单选题]*

○是_________________*

备注治疗方案

○否

67.合并糖尿病[单选题]*

○是

○否

68.出院时予以降糖治疗[单选题]*

○是_________________*

备注治疗方案

○否

69.是否健康宣教[单选题]*

○是

○否

70.宣教方式[单选题]*

○集体病区教育

○一对一教育

○网络宣教

○其他

71.近1年吸烟史[单选题]*

○是

○否

72.出院时接受戒烟建议[单选题]*

○是

○否

73.饮酒史[单选题]*

○是

○否

74.出院时接受戒酒建议[单选题]*

○是

○否

75.是否院内死亡[单选题]*

○是

○否

76.出院时间[填空题]*

_________________________________

77.离院方式[单选题]*

○医嘱离院

○医嘱转院

○遗嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院

○非医嘱离院

○死亡

○其他