洛阳市36中学学生心理健康状况测评表学生填写.docx
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洛阳市36中学学生心理健康状况测评表学生填写
洛阳市36中学2021年学生心理健康状况测评表（学生填写）
1、我不喜欢参加学校的课外活动。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
2、我心情时好时坏。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
3、做作业必须反复检查。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
4、感到人们对我不友好，不喜欢我。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
4、我感到苦闷。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
5、我感到紧张或容易紧张。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
6、我学习劲头时高时低。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
7、我对现在的学校生活感到不适应。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
8、我看不惯现在的社会风气。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
9、为保证正确，做事必须做得很慢。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
10、我的想法总与别人不一样。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
11、总担心自己的衣服是否整齐。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
12、容易哭泣。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
13、我感到前途没有希望。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
14、我感到坐立不安，心神不定。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
15、经常责怪自己。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
16、当别人看着我或谈论我时，感到不自在。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
18、感到别人不理解我，不同情我。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
19、我经常发脾气，想控制但控制不住。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
20、觉得别人想占我的便宜。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
21、大叫或摔东西。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
22、总在想一些不必要的事情。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
23、必须反复洗手或反复数数。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
24、总感到有人在背后谈论我。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
25、时常与人争论，抬杠。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
26、我觉得对大多数人都不可信任。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
27、我对做作业的热情忽高忽低。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
28、同学考试成绩比我高，我感到难过。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
29、我不适应老师的教学方法。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
30、老师对我不公平。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
31、我感到学习负担很重。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
32、我对同学忽冷忽热。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
33、上课时，总担心老师会提问自己。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
34、我无缘无故地忽然感到害怕。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
35、我对老师时而亲近，时而疏远。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
36、一听说要考试，心里就感到紧张。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
37、别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
38、我讨厌做作业。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
39、家里环境干扰我的学习。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
40、我讨厌上学。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
41、我不喜欢班里的风气。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
42、父母对我不公平。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
43、感到心里烦躁。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
44、我常常无精打采，提不起劲来。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
45、我感情容易受到别人的伤害。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
46、觉得心里不踏实。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
47、别人对我的表现评价不恰当。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
48、明知担心没有用，但总害怕考不好。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
49、总觉得别人在跟我作对。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
50、我容易激动和烦恼。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
51、同异性在一起时，感到害羞不自在。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
52、有想伤害他人或打人的冲动。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
53、我对父母时而亲热，时而冷淡。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
54、我对比我强的同学并不服气。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
55、我讨厌考试。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
56、心里总觉得有事。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
57、经常有自杀的念头。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
58、有想摔东西的冲动。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
59、要求别人十全十美。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强。
[单选题]*
○①从无
○②轻度
○③中度
○④偏重
○⑤严重
61、我最近有伤害自己或自杀的想法和行为[单选题]*
○有
○没有
您的姓名：
[填空题]*
_________________________________
您的性别：
[单选题]*
○男
○女
所在班级[单选题]*
○71班
○72班
○73班
○81班
○82班
○83班
○91班
○92班
○93班
○94班
您的家庭属于那种类型？
[单选题]*
○家庭和睦
○家庭不和睦
○离异或单亲家庭
您对学校心理辅导室和心理老师是否足够了解？
[单选题]*
○是
○否
您之前是否接受过心理辅导？
[单选题]*
○是
○否
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