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临床执业助理医师内分泌系统

第一单元　总论

一、内分泌系统概念

　　内分泌系统由内分泌腺和分布于各组织激素分泌细胞（或细胞团）以及它们所分泌激素构成。

在机体不同细胞和组织间起传递信息，调节机体功能作用。

　　二、内分泌系统、器官和组织

　　1.内分泌腺

　　①下丘脑和神经垂体（垂体后叶）；

　　②松果体；

　　③腺垂体（垂体前叶和垂体中叶）；

　　④甲状腺；

　　⑤甲状旁腺；

　　⑥内分泌胰腺（涉及胰岛和胰岛外激素分泌细胞）；

　　⑦肾上腺皮质和髓质；

　　⑧性腺（卵巢或睾丸）

　　2.弥散性神经-内分泌细胞系统

　　亦称胺前体摄取和脱羧（APUD）细胞系统，重要分布于脑、胃、肠、胰和肾上腺髓质。

　　3.组织激素分泌细胞

　　三、内分泌与代谢性疾病诊断与治疗

（一）症状与体征

　　1.多饮多尿

　　每日尿量超过2500ml，持续3次，可诊断为多尿。

常用由内分泌代谢疾病引起多尿如下：

　　①糖尿病：

未控制典型病人有多饮多尿。

　　②尿崩症：

尿量多在4000ml/日以上，尿比重在1.001-1.005，尿渗入压减低。

　　③原发性醛固酮增多症：

典型体现高血压，低血钾，四肢无力，周期性麻痹，手足搐搦，多饮多尿等。

　　④原发性甲状旁腺功能亢进症：

持续性高钙血症，体现为烦渴，多饮多尿，四肢无力，骨关节疼痛和泌尿系统结石。

　　⑤精神性多饮：

大量饮水致多尿，禁水实验尿量可明显减少，尿比重及渗入压升高。

　　2.身材过高或矮小

　　身材过高常用于：

巨人症，性腺功能减退症，马方综合征等。

　　身材矮小常用于：

生长激素缺少症，甲状腺功能减退症，佝偻病等。

　　3.肥胖与消瘦

　　肥胖（BMI≥25）常用于：

　　①单纯性肥胖：

体脂呈均匀性分布，皮质醇节律正常，能被小剂量地塞米松实验所抑制。

　　②皮质醇增多症：

向心性肥胖，多血质面容，痤疮，皮肤紫纹，多毛等。

　　③下丘脑综合征：

可有食欲亢进，肥胖，性早熟，性功能不全，尿崩症，甲状腺及肾上腺皮质功能不全，神经精神异常等。

　　④胰岛素瘤

　　⑤多囊卵巢综合征：

月经稀少，闭经，某些由肥胖，多毛。

　　⑥甲状腺功能减退症：

粘液性水肿，皮肤干燥，怕冷，易困等。

　　消瘦（BMI＜18.5）常用于

　　①甲状腺功能亢进症：

甲状腺激素过多导致基本代谢率增高。

　　②糖尿病：

典型1型糖尿病体现为多饮多食，多尿，消瘦。

　　③原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）：

厌食，恶心，呕吐，消化不良，消瘦，乏力，皮肤色素沉着。

　　④神经性厌食：

多见于青年女性。

　　4.多毛与毛发脱落

　　女性多毛症常用于：

多囊卵巢综合征，卵巢肿瘤，皮质醇增多症，先天性肾上腺皮质增生等。

　　毛发脱落常用于：

腺垂体功能减退症，原发性甲状腺功能减退症，原发性肾上腺皮质功能减退症等。

　　5.色素沉着

　　常用于：

ACTH增多性疾病（如Addison病，Cushing病等），甲状腺功能亢进症，血色病。

　　6.溢乳

　　常用于垂体泌乳素瘤。

（二）实验室和辅助检查

　　重要用于内分泌疾病功能诊断与定位诊断。

　　1.血液、尿液生化测定：

如血清中某些电解质，如钾，钠，钙，磷等与某些激素之间有互相调节作用。

　　2.激素及其代谢产物测定：

同步测定腺垂体激素及其靶腺激素。

　　3.激素分泌动态实验：

某一内分泌功能异常时，可用兴奋实验，或抑制实验来明确诊断。

　　4.X线检查，CT，MRI。

　　5.核素检查，如甲状腺摄131I率。

　　6.B超检查。

　　7.静脉插管分段采血测定激素水平：

特别合用于异位激素分泌综合征诊断，激素水平最高部位普通即是病变部位。

　　8.选取性动脉造影

　　（三）病因检查

　　1.化学检查：

少数疾病可用此法明确病因。

　　2.免疫学检查

　　3.病理检查

　　4.染色体检查和分子生物学检查

　　（四）治疗

　　1.病因治疗

　　2.内分泌腺功能减退治疗

　　①激素代替治疗：

应注意某些激素需要量随体内外环境变化而波动。

代替性治疗应尽量模仿生理节律给药。

　　②药物治疗：

某些药物可以刺激激素分泌或增强激素作用。

　　③器官、组织或细胞移植

　　3.内分泌腺功能减退治疗

　　①手术治疗：

激素分泌性肿瘤和增生性病变可用手术治疗。

　　②药物治疗：

药物抑制或阻滞激素合成或分泌。

　　④核素治疗

　　④放射治疗：

重要用于内分泌腺肿瘤治疗。

　　⑤介入治疗

第二单元　脑垂体功能减退

下丘脑是联系神经系统与内分泌系统枢纽。

　　下丘脑神经垂体神经元分泌重要激素：

　　抗利尿激素（ADH，也叫血管加压素）：

作用于肾集合管和远曲小管，增进水分重吸取，使尿液浓缩，维持血容量，血液渗入压和血压。

　　催产素（OTX）：

作用于子宫和乳腺。

　　下丘脑促垂体神经元分泌重要激素

　　垂体激素

　　促甲状腺激素释放激素TRH

　　促甲状腺激素TSH

　　促肾上腺皮质激素释放激素CRH

　　促肾上腺皮质激素ACTH

　　黄体生成激素释放激素LHRH

　　黄体生成素LH

　　卵泡刺激素释放激素FSHRH

　　卵泡刺激素FSH

　　生长激素释放激素GHRH

　　生长激素GH

　　生长激素释放抑制激素（生长抑素）GHIH（SS）

　　泌乳素释放抑制激素PIH

　　泌乳素PRL

　　泌乳素释放因子PRF

　　【腺垂体功能减退症】

　　腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体所有或大部受损，导致一种或各种垂体激素分泌局限性所致临床综合征。

　　一、病因

　　1.垂体、下丘脑附近肿瘤：

垂体瘤为引起本症最常用因素。

　　2.病理产科导致腺垂体坏死及萎缩：

产后大出血导致垂体-门脉系统缺血导致垂体坏死（SheehanSydrome）。

　　3.手术、创伤或放射性损伤

　　4.感染、炎症

　　5.先天性垂体功能减退

　　6.其她：

空泡蝶鞍，垂体梗死等。

　　二、临床体现

　　促性腺激素，泌乳素受累最早。

TSH次之。

ACTH缺少较少见。

　　1.促性腺激素，泌乳素分泌局限性症状：

产后无乳，乳腺萎缩，长期必经与不孕。

毛发脱落。

男性胡须减少，性功能减退。

女性生殖器萎缩。

　　2.TSH分泌局限性症状：

畏寒，皮肤干燥、粗糙，少汗。

重者有纳差，精神抑郁，表情淡漠，记忆力减退。

　　3.ACTH分泌局限性症状：

乏力，厌食，体重减轻，血压低。

　　4.GH局限性症状：

成人普通无特殊症状，小朋友可引起生长障碍。

　　5.肿瘤压迫症状：

头痛，偏盲，失明

　　并发症：

　　垂体危象：

各种应激，如感染、腹泻、呕吐、手术、麻醉等可诱发。

体现为高热（＞40℃），低温（＜30℃），低血糖，循环衰竭，水中毒等。

　　三、诊断

　　测定靶腺激素水平减低（如性激素，甲状腺激素，肾上腺皮质激素），垂体相应促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦减少，下丘脑促激素释放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）兴奋实验无反映，考虑病变在垂体。

　　其她：

如MRI，CT，B超，视野检查。

　　四、治疗

　　1.激素代替治疗

　　①补充糖皮质激素：

最为重要，应先于甲状腺激素补充，以免诱发甲状腺危象。

首选氢化可松。

　　②补充甲状腺激素：

小剂量开始。

　　③补充性激素：

育龄期女性，可用人工周期，维持第二性征和性功能。

男性患者可用丙酸睾酮。

　　2.病因治疗：

如垂体瘤手术治疗或放疗。

　　3.垂体危象解决：

治疗办法重要纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因（如感染）。

低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。

第三单元　甲状腺功能亢进症

一、解剖与生理

（一）甲状腺解剖

　　甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部构成。

甲状腺有两层被膜，内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。

供应甲状腺动脉重要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。

甲状腺三条重要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下静脉。

　　甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。

喉返神经多在甲状腺下动脉分支间穿过，支配声带运动。

喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。

（二）甲状腺生理

　　甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素功能。

甲状腺素是含碘酪氨酸有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。

90%为T4，10%为T3。

T3活性较强且迅速。

　　甲状腺素重要作用：

①增长全身组织细胞氧消耗及热量产生；②增进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解；③增进人体生长发育及组织分化。

　　甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参加血钙浓度调节。

　　下丘脑-垂体-甲状腺轴

　　（三）甲状旁腺解剖与生理

　　甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，普通为4枚。

（变异较大，2-8枚不等）血液供应80%来源于甲状腺下动脉。

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），重要作用是调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。

PTH有增进破骨细胞作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增长；抑制肾小管重吸取磷，使尿磷增长，血磷减少。

高血钙抑制PTH分泌，低血钙增进PTH分泌。

　　二、甲状腺功能亢进症

　　甲状腺功能亢进症：

各种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，浮现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。

　　亚临床甲亢：

无临床症状、体征，血T3、T4正常，仅TSH减少。

　　甲状腺毒症：

循环甲状腺激素过多所致临床综合征。

（一）甲状腺毒症

　　1.甲状腺功能亢进症

（1）甲状腺性：

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变所致甲亢等。

（2）垂体性：

TSH瘤或增生致甲亢

　　（3）妊娠有关：

滋养性肿瘤产生TSH或TSH样物质致甲亢，妊娠HCG有关性甲亢

　　（4）伴癌综合征

　　2.无甲状腺功能亢进

（1）甲状腺炎：

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。

（2）药源性甲状腺毒症。

　　（3）异源性甲状腺组织：

卵巢甲状腺肿。

（二）Graves病

　　普通以为Graves病（GD）是在遗传基本上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素而诱发器官特异性自身免疫性疾病。

各年龄组均可患病，20-40岁为发病高峰，女性明显多于男性。

　　1.临床体现

（1）甲状腺毒症临床体现

　　①高代谢症状：

怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。

　　②神经精神系统：

易激动，焦急，失眠。

伸舌及双手平举可有细震颤。

腱反射活跃。

可有淡漠、抑郁者。

　　③心血管系统：

心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、阵发性或持续性心房颤抖，重者体现为甲亢性心脏病。

　　④消化系统：

多体现为多食易饥，大便频数。

　　⑤肌肉-骨骼系统：

肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。

　　⑥生殖系统：

女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。

　　⑦造血系统：

白细胞总数及粒细胞数可减少；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。

（2）Graves病临床体现

　　①甲状腺肿大：

呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。

　　②眼病

　　·非浸润性突眼（良性突眼）：

突眼度≤18mm。

可完全恢复。

重要眼征：

　　Stellwag征：

瞬目减少；

　　Graefe征：

眼球下转时上睑不能相应下垂；

　　Mobius征：

集合运动削弱。

　　Joffroy征：

上视时无额纹浮现。

　　·浸润性突眼（恶性突眼）：

自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛，异物感等。

视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。

突眼度＞18mm。

结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。

　　③浸润性皮肤病、肢端病

　　局限性粘液性水肿，多见于胫前。

非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。

　　指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。

　　（3）其她

　　①甲亢性心脏病：

多见于老年及病史较久未能良好控制者。

体现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。

　　②淡漠型甲亢：

老年多见，隐匿起病。

高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，体现为反映迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。

易发生甲状腺毒症危象。

　　③甲状腺毒症周期性麻痹：

亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，重则呼吸肌麻痹甚至窒息。

　　④甲状腺毒症危象

　　·诱因：

感染、合并严重全身疾病，精神重创，手术准备不充分，中断治疗，妊娠，产科意外等。

　　·体现：

①T≥39℃，大量出汗；②HR≥140bpm，可伴房颤或房扑；③厌食、恶心、呕吐、腹痛、脱水、休克；④焦急、烦躁，甚至谵妄、昏迷；⑤心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱。

　　2.辅助检查

（1）实验室检查

　　①TT3、TT4：

受TBG（甲状腺结合球蛋白）影响。

甲亢初期，TT3早于、重于TT4升高，对初期甲亢，甲亢复发及疗效评判更敏感。

T3型或T4型甲亢时两者可完全不平行或呈单一性升高。

　　②FT3、FT4：

不受TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。

　　③rT3：

甲亢初期升高，恢复较晚，复发时一方面升高。

甲减时减少。

危重病症及重症营养不良时，T3减少，rT3升高，称低T3综合征。

　　④TSH：

原发性甲亢时，TSH减少往往先于T3升高，为更敏感诊断指标。

对亚临床甲亢具备重要诊断意义。

　　⑤甲状腺摄131I率：

甲亢，摄碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲状腺炎、药物性甲状腺毒症摄碘率减少。

　　⑥T3抑制实验：

单纯性甲状腺肿摄碘率高，但服T3后明显抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能达到对照值50%如下）。

　　⑦TRH兴奋实验：

原发性及垂体性甲亢TRH给药后TSH无增高反映。

安全性高，可用于老人及心脏病人。

　　⑧甲状腺自身抗体测定：

与本病关于最重要抗体是TRAb（TSH受体抗体），分TSAb（TSH受体刺激抗体）和TBAb（TSH受体阻断抗体）。

TSAb为疗效评价，停药时机拟定及预测复发最重要指征。

TPOAb（甲状腺髓过氧化物酶抗体），TgAb（甲状腺球蛋白抗体）在GD可为弱阳性，强阳性提示也许与自身免疫性甲状腺炎并存。

（2）影像学检查

　　核素、B-US可观测甲状腺大小、形态及结节状况。

眶CT及MRI可理解眼外肌及球后病变状况。

　　三、诊断

（一）功能诊断：

典型者据临床体现即可诊断，不典型者结合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH减少，可诊断。

TSH减少，FT3、FT4正常，符合亚临床甲亢。

（二）病因诊断：

甲亢合并弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫前粘液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性，可诊断Graves病。

　　四、治疗

（一）普通治疗

　　补充分够热量及营养，充分休息，恰当使用镇定催眠剂。

（二）药物治疗

　　1）抗甲状腺药物

　　效果必定，不产生永久性甲减，为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。

　　硫脲类：

甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；

　　咪唑类：

甲硫咪唑（她巴唑，MMI），卡比马唑（甲亢平，CMZ）

　　①机制：

抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合。

轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，TSAb减少。

PTU抑制T4转化成T3。

　　②适应症：

年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不适当手术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗先后辅助治疗。

　　③剂量与疗程

　　长疗程：

≥1.5年。

　　分期：

　　初始期：

甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。

　　减量期：

甲状腺激素水平降至正常后减量，每2-4周减PTU50-100mg，MMI5-10mg。

　　维持期：

症状完全消失时，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。

　　治疗中浮现突眼或甲状腺肿加重，加重甲状腺片40-60mg/d.

　　④副作用及解决

　　药疹：

轻者不断药，对症治疗；重者及时停药。

　　粒细胞减少：

WBC＜3×109/L，粒细胞＜1.5×109/L时，停药，可试用升白细胞药物，必要时用强松30mg/d口服。

　　肝功能异常：

保肝治疗，肝酶持续升高时停药。

　　⑤停药与复发

　　复发：

完全缓和，停药半年以上又有重复者。

重要发生于停药后第1年，3年后来则明显减少。

　　停药指征：

临床指征完全缓和，甲状腺功能持续稳定，所需抗甲状腺药物剂量很小。

　　判断复发也许：

TRAb，T3抑制实验，TRH兴奋实验。

　　2）其她药物

　　①复方碘溶液：

仅用于术前准备及甲亢危象。

　　②β受体阻滞剂：

用于抗甲状腺辅助治疗，放射性碘治疗先后，术前准备，甲状腺毒症危象等。

非选取性β受体激动剂（如普萘洛尔）禁用于支气管哮喘患者。

　　（三）浸润性突眼防治

　　1.局部治疗和眼睛护理

　　2.初期免疫抑制剂

　　3.球后放疗

　　4.控制甲亢

　　5.病情稳定可考虑手术治疗

　　（四）放射性131I治疗

　　1.适应症：

25岁以上，不能或不肯长期药物及手术治疗，治疗后复发，单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等。

　　2.禁忌症：

妊娠、哺乳；25岁如下；严重肝肾功能不良，活动性肺结核；WBC＜3×109/L；重症浸润性突眼；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。

　　（五）手术治疗：

见甲状腺功能亢进外科治疗

　　（六）甲亢危象治疗

　　积极治疗甲亢，避免及防止应激状况发生。

　　1.抑制TH合成：

首选PTU，首剂600mg，后来200mgtid。

　　2.抑制TH释放：

复方碘溶液，首剂30-60滴，后来5-10滴Tid，使用3-7天。

　　3.糖皮质激素：

提高应激能力。

氢化可松100mgTid或Qid。

　　4.阻断儿茶酚胺作用：

如无禁忌，心得安30-50mgTid。

　　5.对症支持：

吸氧、监测、物理降温；提供足够热量、维持水、电解质平衡；必要时予镇定，人工冬眠等。

　　6清除循环甲状腺激素：

如上述治疗无效，可紧急透析或血浆置换。

第四单元　甲状腺功能亢进外科治疗

一、外科分类

　　1.原发性甲亢（Graves病）：

最常用，指在甲状腺肿大同步，浮现功能亢进症状。

　　2.继发性甲亢：

较少见，重要继发于结节性甲状腺肿。

发病年龄多在40岁以上。

腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。

　　3.高功能腺瘤：

少见。

腺体内具有单个自主性高功能结节，无眼球突出。

　　二、外科治疗

　　是甲亢惯用治疗办法之一，普通行双侧甲状腺次全切除术，留背侧6克左右腺组织。

高功能腺瘤行患侧腺体次全切除术。

　　1）手术指征：

①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④内科治疗无效。

　　2）禁忌症：

①青少年；②症状较轻；③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

　　3）术前准备

　　1.普通准备：

恰当镇定，控制心率。

　　2.术前检查：

全面体格检查及必要化验检查；颈部摄片；详细心脏检查；喉镜检查；测定基本代谢率，选取手术时机；甲状旁腺功能。

　　3.药物准备

　　硫脲类或咪唑类药物：

可使甲状腺肿大和动脉性充血，不利于手术。

　　碘剂：

抑制甲状腺素释放，不抑制合成，减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬。

　　普萘洛尔：

控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血。

　　药物准备目的：

病人情绪稳定，睡眠良好，体重增长；脉率＜90bpm；基本代谢率＜+20%。

　　4）手术及术后注意事项

　　1.麻醉：

颈丛神经阻滞：

效果良好，可理解病人发音状况，费用低。

气管内麻醉：

保证呼吸道畅通，病人痛苦小。

　　2.手术：

轻柔操作，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。

　　①结扎甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动静脉，应尽量离开腺体背面，接近主干结扎，避免损伤喉返神经。

　　②切除腺体数量：

普通需切除腺体80-90%，同步切除峡部，每侧保存腺体约3-4g。

必要保持两叶腺体背面某些。

　　③严格止血，常规放置引流。

　　3.术后观测：

T、P、R、BP,防止甲状腺危象。

注意引流状况。

继续应用碘剂1-2周。

　　5）术后重要并发症及解决

　　1.术后呼吸困难及窒息

　　常用因素：

出血；喉头水肿；气管塌陷。

　　临床体现：

进行性呼吸困难，烦躁，发绀，窒息。

　　防治：

术后床旁常规放置气管切开包。

一旦发生，及时床旁敞开伤口，或气管切开。

　　2.喉返神经损伤

　　一侧损伤：

声音嘶哑。

　　双侧损伤：

失音，严重呼吸困难，甚至窒息。

　　挫伤、牵拉、血肿压迫多为暂时性损伤，切断、缝扎引起者为永久性损伤。

　　3.喉上神经损伤

　　外支：

音调减少。

　　内支：

饮水呛咳。

　　4.手足搐搦

　　因素：

误伤甲状旁腺或其血供受累。

　　临床体现：

面部针刺感，面肌、手足疼痛伴持续性痉挛，血钙减少。

　　治疗：

限制磷摄入，静脉或口服补钙，维生素D3，双氢速甾醇，同种异体带血管甲状腺-甲状旁腺移植。

　　5.甲状腺危象

　　因素：

术前准备不充分，甲亢未能较好控制，手术应激

　　临床体现：

高热（＞39℃），脉快（＞120bpm），烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻，可迅速发展至昏迷、休克，甚至死亡。

　　解决：

见Graves病节。

第五单元　甲状腺癌

（一）病理类型及其临床特点

　　1.乳头状腺癌：

约占成人甲状腺癌60%和小朋友甲状腺癌所有。

30~40岁女性多见。

生长缓慢，属低度恶性。

可单发，亦可多中心性，某些累及双侧甲状腺。

淋巴转移为主，发生早，预后较好。

　　2.滤泡状腺癌：

约占20%，中度恶性。

多见于50岁左右中年人，生长较快，1/3可经血行转移至肺、肝、骨及中枢神经系统预后较乳头状腺癌为差。

　　3.未分化癌：

高度恶性，多见于老年人，进展迅速，约50%病例初期即有颈淋巴结转移，除侵犯喉返神经、气管、食管外，常血行转移至肺、骨等处，预后差。

　　4.髓样癌：

癌细胞来源于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。

癌细胞排列呈巢状，无乳头及滤泡构造，呈未分化状态。

恶性限度中档，兼有淋巴结转移及血行转移，预后较差。

（二）临床体现

　　1.甲状腺肿块：

质硬，固定，表面不平，腺体在吞咽时移动性小。

　　2.周边组织浸润和压迫症状：

声音嘶哑，呼吸、吞咽困难，Horner征，耳、颈、肩疼痛。

　　3.淋巴结及远处器官转移体现

　　（三）诊断

　　结合临床体现，B超提示实性低回声结节，放射性同位素扫描提示“冷或凉”结节，X线检查可见沙粒样钙化，CT、MRI可更清晰显示病变范畴及淋巴结转移灶。

必要时行病理检查以确诊。

　　（四）治疗

　　1.乳头状腺癌：

①无淋巴结转移：

一侧腺叶连同峡部全切，或加做对侧大部切除或全甲状腺切除，不需行颈淋巴结清扫。

术后加服甲状腺素。

②已有颈淋巴结转移：

同步行患侧功能性颈淋巴结清扫术。

　　2.滤泡状腺癌：

初期手术原则同乳头状腺癌。

如已有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，故不需行颈淋巴结清扫。

已有血行转移者，甲状腺全切后试用放射碘治疗。

对放射性碘摄取很少腺癌，初期可予适量甲状腺素。

　　3.未分化癌：

普通不采用手术治疗，放射性碘