医院内部控制规范实施办法.docx

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医院内部控制规范实施办法

医院内部控制规范实施办法

第一章总则

第一条为贯彻执行国家财经法律法规和规章制度，强化医院内部控制建设，提高医院内部管理水平，维护国有资产的安全完整，根据《会计法》、《预算法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》、财政部《行政事业单位内部控制规范》及卫计委《医疗机构财务会计内部控制规定》等制度规范，结合医院实际，特制定本办法。

第二条本办法适用于医院各经济业务主管职能部门及各院区，院属企业参照执行。

第三条院长对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责。

第四条加强组织协调，建立由院长办公室牵头，财务、后勤、审计、监察等相关职能部门共同参与的内部控制协调机制，明确分工，加强沟通，指导并监督各单位、部门内部控制实施工作。

第五条医院内部控制的目标主要包括：

合理保证医院经济活动合法合规、资产安全且使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高医疗服务效率和效果。

第六条医院内部控制的建立与实施，遵循下列原则：

㈠对医院经济活动的决策、执行和监督全过程实现全面控制。

㈡重点关注医院重要经济活动和经济活动的重大风险。

㈢在医院各部门的职责分工、业务流程及内部管理等方面形成相互制约和相互监督的格局。

第七条建立健全经济活动风险定期评估机制，对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观的评估。

医院成立经济活动风险评估工作小组（架构和成员名单另行公布），由院长担任组长，至少每年开展一次经济活动风险评估；外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化的，应及时对经济活动风险进行重估。

评估结果应当形成书面报告并及时提交医院领导班子，作为完善内部控制的依据。

单位层面的风险评估重点关注：

内部控制工作的组织情况；内部控制机制的建设情况；内部控制的执行情况；内部管理制度的完善情况；内部控制关键岗位工作人员的管理情况；财务信息的编报情况及其他需要关注的情况。

经济活动业务层面的风险评估重点关注：

预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理及其他需要关注的方面。

第二章单位层面内部控制

第八条医院经济活动的决策、执行和监督遵循分离原则。

医院领导班子依照医院决策相关制度在职权范围内实施决策；相关职能部门具体组织实施；院长办公室及财务处督导执行；审计科及监察室检查监督。

第九条建立健全重大事项集体决策机制。

重大经济事项决策执行医院相关规定，由医院领导班子通过院长书记办公会议集体讨论决定，并借助专家论证和技术咨询进行决策支持。

重大经济事项的认定标准由医院领导班子根据有关规定和医院工作实际讨论确定，一经确定，原则上不变更。

建立健全会签制度。

涉及全局性工作需要相关部门共同承办的事项，或院领导及分管院领导认为有必要会签的事项，须按照会签程序办理。

部门需要会签的文件，经本部门负责人审核后，送相关部门及分管院领导会签。

会签部门及领导要认真研究，及时出具会签意见，签署姓名和时间，并退回主办部门办理；院领导批示要求会签的文件，由院长办公室负责送相关领导或部门审阅会签，交相关责任部门执行。

第十条医院经济事项具体实施归口各主管职能部门负责。

涉及全局的工作，遵循权责对等原则，成立项目小组，并确定相关部门或人员牵头负责，对经济事项进行统一管理。

第十一条实施内部授权审批控制。

严格执行医院经济事项有关授权审批规定，严格按照规定的授权范围和审批程序实施审批，办理业务，承担相应责任。

相关工作人员应当在授权范围内行使职权、办理业务。

第十二条实行不相容岗位分离。

各职能部门根据业务需要，按照不相容职务分离原则，合理设置工作岗位，建立健全并严格执行岗位责任制，确保授权批准与业务经办、业务经办与稽核检查、业务经办与会计记录、财产保管与会计记录、业务经办与财产保管、会计记录与稽核检查等不相容岗位相互分离，形成相互制约、相互监督的工作机制。

第十三条各职能部门内部控制关键岗位工作人员执行医院轮岗制度，防止工作疲顿，防范岗位腐败。

第十四条内部控制关键岗位工作人员应具备与其工作岗位相适应的职业资格和专业胜任能力。

第十五条强化预算控制。

严格执行医院有关预算管理职责分工、权限范围、预算编制方法、审批程序、预算执行情况检查、预算调整、预算执行结果的分析考核等规定，使预算控制贯穿医院经济活动全过程。

第十六条完善财产保护控制。

建立健全资产日常管理和定期清查工作机制，采取资产记录、实物保管、定期盘点、账实核对等措施，确保资产安全完整。

第十七条加强会计控制。

完善医院会计机构和会计人员队伍建设；依照相关法规制度对实际发生的经济业务事项进行及时、规范的账务处理、编制财务会计报告，确保财务信息真实、完整、正确，加强经济业务的会计系统控制。

第十八条完善经济业务的单据控制。

各职能部门在各自职责范围内，根据国家有关规定和医院经济活动业务流程，设计各项经济活动所涉及的表单，或按规定领购相关票据，并在相关制度中明确单据领用、保管、填制、审核、核销、归档等规定，要求相关人员严格按规定执行。

第十九条完善信息系统建设，充分运用电子信息技术手段，将医院经济活动及其内部控制流程嵌入医院信息系统中，减少或消除人为操纵因素，保护信息安全。

第二十条实施信息内部公开。

医院进一步健全经济活动相关信息内部公开制度，根据国家有关规定和医院实际情况，确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序并实施；各部门在本部门民主管理工作中贯彻落实。

第二十一条实行涉密事项保密控制。

采取签订保密协议、限制接触等必要措施，确保相关涉密工作在严格保密的情况下进行。

第三章业务层面内部控制

第一节预算业务控制

第二十二条医院财务处负责实施医院预算管理控制。

第二十三条严格执行医院预算管理制度。

实行全面预算，一切收支全部纳入医院预算管理；医院预算编制、审批、执行、调整、决算、预算监督及预算考核严格执行相关规定。

第二十四条实行预算编制控制。

年度预算编制由财务处牵头组织，建立预算编制、预算执行、资产管理、基建管理、人事管理等部门或岗位的沟通协调机制，规范预算编制流程。

第二十五条实施预算执行控制。

㈠加大预算执行力度，强化监督检查。

各预算执行责任部门在各自职责范围内严格执行批复的预算；控制本部门预算执行进度和质量；定期向主管领导汇报。

财务处负责及时下达各责任部门预算额度,定期向各预算执行部门反馈预算执行进度、执行差异及其对预算目标的影响，并向医院领导报告。

审计科和财务处对照责任指标，定期或不定期检查相关部门责任指标完成情况，实施考评。

㈡完善预算执行相关监控机制。

建立重大预算项目全程追踪机制；建立健全预算执行情况报告和事中、事后评价机制；完善预算执行预警机制。

第二十六条严格控制预算调整，确保预算执行的严肃性。

年度预算一经批复，一般不予调整。

因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，必须严格按预算申报程序对调整方案进行审批。

第二十七条加强采购预算控制。

㈠建立项目请购、预算编制、采购执行等部门之间的沟通协调和监督牵制机制。

各主管职能部门按规定统筹、编报、执行采购预算并监控使用部门预算执行情况；财务处、审计科及相关专家参与项目预算编制工作，并按规定审核采购预算。

㈡建立事前事中事后一体化的动态监控机制。

各主管职能部门负责持续跟踪项目采购预算执行情况并做好档案记录；审计科会同财务处根据需要对采购预算的执行实施检查和评价，及时发现问题并督导责任部门整改。

第二十八条强化科研经费预算控制。

科研处会同财务处指导项目负责人编制项目经费预算并审核，预算项目原则上不做调整。

如需调整，应由经费主管单位审批。

两部门按照各自职责审查项目决算，监督、指导项目负责人按照有关财经法规、项目立项书或合同约定在其权限范围内使用科研经费。

第二十九条开展预算执行分析控制。

财务处定期分析预算执行情况，研究预算执行中的问题，及时向责任部门反馈，并督促改进。

各责任部门应配合做好本部门预算执行情况分析，及时采取有效纠偏措施。

第三十条实施预算执行考核与奖惩。

完善相关制度，确保预算考核严格、有据。

将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为对各责任部门及其负责人的考核奖惩依据。

第三十一条完善决算编制和分析管理。

财务处负责按照相关制度规定和上级要求组织年度决算编制，确保决算编制真实、完整、准确、及时；开展决算分析，强化决算分析结果运用，建立健全医院预算与决算相互反映、相互促进的机制。

第二节收入业务控制

第三十二条医院财务处对医院收入事项实施控制。

各项收入归口医院财务部门统一核算，统一管理。

各项收入的取得须符合国家有关法律法规和政策规定，并按规定开具规范票据。

未经医院批准，任何部门、科室和个人不得以各种理由收取任何款项。

严禁设立账外账和“小金库”。

第三十三条完善收入业务流程控制。

明确收入组织各环节所涉部门的职责，严格按收入管理业务流程组织收入；重点审核收入业务是否依据充分，原始单据是否正确、完整，经办及审批手续是否完备。

强化复核监督，防范错漏和舞弊。

强化科研经费收入控制。

从各种渠道获得的科研经费均须纳入财务部门统一管理、集中核算。

第三十四条监控医药价格执行情况。

落实物价管理相关部门的监督职责，采用动态监控与定期检查相结合的方式监督检查医疗、药品收费执行情况。

检查结果与科室质控考核相挂钩。

第三十五条实施收入票据控制。

各类收入票据由财务处统一管理，健全并执行各项收入与票据存根的审查核对制度，确保收入真实完整。

第三十六条统一结算起止时间，及时准确核算收入。

第三十七条实施核算和对账控制。

财务处严格按照医疗机构财务会计制度规定确认、核算收入，确保收入完整、及时、准确入账；按规定核对会计账务，确保账账相符。

第三十八条强化医疗退费控制。

各项退费必须提供交费凭据及相关证明，严格审批权限，完备审批手续。

执行人员严格履行审核职责，并做好相关凭证的保存和归档工作。

第三节支出业务控制

第三十九条医院财务处对医院支出事项实施控制。

医院各项支出归口财务部门统一核算，统一管理。

各项支出严格执行有关财经法规，按规定范围和标准开支。

第四十条完善支出业务流程控制。

严格执行支出审批规定，在授权范围内审批，严禁无审批支出；重大支出执行集体决策制度和责任追究制度；加强支出审核，所有支出事项及各类凭单须由财务处全面审核，实施支出凭证控制；强化支付控制，严格按规定的报销业务流程和货币资金支付结算规定办理资金支付手续。

属于国库集中支付的，严格按照财政国库管理制度有关规定执行。

实行复核监督，防范差错和舞弊。

第四十一条完善支出核算和归档控制。

财务处及时、完整、正确地对符合规范的支出进行账务处理和登记，并做好会计资料的归档保管。

第四十二条强化责任部门（科室）支出控制。

各责任部门负责人须在授权范围和额度内审批本部门职责范围内的支出，并对本部门报账经办人申请的报账事项和原始单据的合法性、真实性、完整性负责。

各部门（科室）和个人严禁使用假发票报销套取资金、利用虚假业务套取现金；严禁超出预算范围开支费用；严禁将开支余额滞留形成“小金库”。

第四十三条强化项目采购支付控制。

㈠各部门分别负责各自职责范围内的支付审核控制。

主管职能部门负责审核结算资料，负责人按照审批权限进行审批；审计科实施审核并出具意见；财务部门审核审批手续齐备、付款资料完备合规后，按规定办理款项支付。

㈡对采购项目变更等原因造成价款支付方式和金额发生变动的，主管职能部门必须提供书面申请和相关资料，经原审核及审批程序报批后支付价款。

㈢对于财政资金项目，按照审批单位下达的投资计划和预算对采购项目资金实行专款专用，严禁截留、挪用和超批复内容使用资金；属于国库集中支付的采购项目，按照财政国库管理制度相关规定办理支付。

第四十四条加强科研经费支出控制。

科研经费支出遵循项目负责人负责制，项目负责人遵照项目下达部门的相关管理办法、医院的财务管理规定和项目的经费预算，按进度使用经费，并按照相关规定及时办理科研项目结题及结账手续，对经费使用的真实性、合法性负责。

落实监督检查职责。

科研处负责审核科研经费是否按预算开支；财务处负责复核、开支登记及会计核算，并根据项目预算及完成进度进行经费预扣除控制。

财务处、科研处会同审计科﹑监察室等部门对科研经费使用情况进行监督，并接受及配合上级有关部门的监督检查。

第四节成本控制

第四十五条财务处负责组织实施成本管理、控制工作。

第四十六条加强成本核算与管理。

准确核算成本，分析成本差异，提出成本控制建议；严格控制成本费用支出，降低运行成本，提高经济效益。

第四十七条建立健全成本管理控制制度。

制定并执行成本定额管理制度、费用审核制度等，各部门、科室按照医院制定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，有效控制成本支出，采取有效措施防止、纠正成本费用支出差异。

第四十八条落实成本控制职责。

财务处负责把各项成本控制责任分解落实到相关职能与责任部门，并考核落实执行情况。

第五节采购业务控制

第四十九条医院对采购活动实施归口控制，凡涉及货物、工程、服务采购项目的部门须严格执行医院授权管理职责，分别对各自职责范围内的采购事项实施控制；监察室、审计科、财务处协调配合，对采购业务内部控制实施情况进行监督检查。

第五十条实施采购流程控制。

相关部门应进一步完善采购流程相关控制规定，明确各环节控制要求并落实执行；设置相应凭证，完备采购各环节的经办、审批、审核记录，加强各项文件及凭证间的核对。

第五十一条严格请购及审核控制。

健全并执行请购审批制度。

授予使用部门相应的请购权，明确其职责权限及相应的请购审批程序；具有请购权的部门（科室）按照公开透明、集体决策原则讨论决定项目采购申请及用户需求，按规定权限办理请购手续，按规定程序报请审核与审批。

加强对采购申请的内部审核控制。

各主管职能部门审核使用部门提交的项目请购是否真实、必需，请购申请程序是否合规，相关支持文件是否完备。

第五十二条实施采购立项论证控制。

建立健全重大固定资产采购及工程项目购建的可行性论证制度。

各主管职能部门、审计科、财务处及相关专业人员等共同参与，在充分调研的基础上对请购项目的必要性、可行性、科学性、效益性进行评价，提出是否同意项目采购立项的建议，报经院长书记办公会议集体讨论决定。

第五十三条完善采购执行控制。

㈠实行采购计划控制。

各主管职能部门负责草拟采购工作计划，明确采购目标、实施步骤和采购方案，合理划分标段和标包。

㈡执行采购信息公开规定，确保采购行为公开透明。

㈢实行投标报名和资格审查控制。

㈣完善采购文件编制控制。

主管职能部门根据审核后的用户需求、项目性质和采购要求合理编制采购文件；审计科按要求审核招标文件的重要条款及合同，必要时咨询相关中介机构和法律顾问意见。

㈤加强与潜在投标人和供应商的沟通。

由主管职能部门负责组织招标答疑、现场踏勘和各项采购工作协调会议，明确双方责任，落实工作要求。

㈥严格采购方式改变审批控制。

主管职能部门负责召集招投标项目小组会议集体审议，向使用科室代表咨证，按照政府采购相关规定提出是否同意改变采购方式及适用其他采购方式的建议，提请院长书记办公会审批。

第五十四条加强采购项目验收控制。

各主管职能部门会同使用部门根据规定的验收制度及合同约定的验收条款，对所购建项目进行全面验收，按规定做好验收签证。

第五十五条建立健全财务、内审、纪检监察部门共同参与的联合督查机制。

审计科负责审核主管职能部门编制的采购预算和决算金额、招标文件关键条款、采购合同及其他相关文件，定期抽查相关采购资料；财务处负责审核项目支付结算资料，对财政拨款项目实施监督检查；监察室负责接受单位和个人对采购中违纪违规行为的投诉和举报，进行核实、答复及查处。

第六节资产控制

货币资金控制

第五十六条医院财务处负责实施医院货币资金业务控制。

强化日常管理与监控，确保业务流程规范，货币资金安全。

第五十七条严格执行货币资金业务授权审批规定。

被授权人按照规定的审批权限和程序进行审批，不得超越权限，不得违反规程。

第五十八条严格货币资金接触控制。

严禁XX的部门和人员办理货币资金业务或直接接触货币资金。

第五十九条货币资金收付业务必须按照规定程序办理。

确保货币资金收入及时、完整入账；确保支出审批合规、手续完备、流程规范、凭证齐全、记录正确、支付稳妥。

第六十条现金的收支业务必须按照《现金管理暂行条例》规定办理。

不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算。

第六十一条根据《支付结算办法》等规定开立账户、办理存款、取款和银行结算业务；强化银行结算凭证填制、传递及保管等环节的管理与控制。

第六十二条加强财务印章管理，严禁一人保管收付款所需的全部印章。

第六十三条强化与货币资金相关的票据管理。

财务处统一购买票据，监督票据业务各环节严格执行职责权限和管理规范，确保各环节监督牵制。

第六十四条实施货币资金对账控制。

㈠严格银行存款对账控制，及时清理未达账项。

㈡严格现金对账控制，做到现金业务日清月结。

第六十五条规范货币性资产损失核销控制。

货币性资产损失核销业务须经医院财务、审计、检查部门共同组成的资产核销小组审核，查明原因，明确责任，报院长书记办公会议集体研究提出意见。

第六十六条实施货币资金的核查控制。

财务处负责完善并落实货币资金盘点核查制度。

定期和不定期盘查现金，随机抽查银行对账单、银行日记账及银行存款余额调节表，确保货币资金账实相符、账账相符；及时发现并报告控制缺陷，防范贪污舞弊。

库存物资控制

第六十七条医院药品、试剂、耗材、仪器设备及其他库存物资业务控制分别归口药学部、设备科和供应科负责，并对相应使用科室实施监督管理。

第六十八条实施药品（试剂）及库存物资的流程控制。

各主管职能部门负责落实计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用发出与处置等环节控制要求，设置相应凭证，完善手续，完备凭证，加强各项凭证与资料的核对。

第六十九条完善药品（试剂）及库存物资入库验收控制。

主管职能部门或使用科室根据相关制度及采购文件组织验收并及时入库；所有药品（试剂）及库存物资必须经过验收入库才能领用及办理支付结算。

第七十条健全药品（试剂）及库存物资使用控制。

明确物资管理、使用、保管的部门和责任人，落实各相关部门和责任人在物资使用管理中的责任。

第七十一条完善药品（试剂）及库存物资对账控制。

财务处及物资管理部门分别登记库存物资总账及各级明细账，定期对账，确保账账相符；物资管理部门根据需要在使用科室设二级库及进销存明细账，每月对账，确保账实相符。

第七十二条药品（试剂）及库存物资的储存与保管实行限制接触控制。

使用部门应指定专人负责物资的领用、保管，按规定建立辅助账；实物保管与账务登记分离，及时核对账实；发现问题，由主管职能部门会同保管使用部门及时查找原因并纠正。

第七十三条强化库存物资盘查控制。

财务处监督资产管理部门落实药品（试剂）及库存物资盘点控制；主管职能部门负责查实盘盈、盘亏原因，并书面上报医院审批后处理。

第七十四条使用科研经费购置的药品（试剂）及库存物资所有权归属医院，视同医院自筹经费购置的库存物资管理。

第七十五条规范药品（试剂）及库存物资处置控制。

相关控制规定参照固定资产处置控制。

第七十六条完善库存物资信息管理系统，做好库存物资的统计、报告、分析工作，实现动态管理，提高使用效率。

固定资产控制

第七十七条医院固定资产控制业务归口各主管职能部门，由各部门完善相关控制制度，落实控制责任。

第七十八条实施固定资产管理流程控制。

严格执行固定资产取得、验收、使用、保管、处置等环节的控制要求；设置相应账卡，如实登记固定资产取得、使用、维修、变动、处置、清查等信息。

第七十九条完善固定资产验收控制。

取得固定资产须由主管职能部门组织有关部门或人员根据合同进行验收，验收合格后方可办理入库手续，交付使用及办理结算。

第八十条健全资产对账控制。

财务处登记固定资产总账和一级明细账；主管职能部门登记固定资产二级明细账和卡片；定期对账，保证账账相符、账卡相符、账实相符。

第八十一条强化固定资产使用和保管控制。

各主管职能部门制定并实施固定资产取得、使用及保管控制相关制度，组织固定资产定期检查、维修和保养；使用部门具体制定固定资产的使用规定和操作规程，负责本部门使用固定资产的安全、完整及正常运行。

第八十二条实施固定资产使用变动控制。

固定资产的对外投资、出租、出借、调拨必须根据国有资产管理有关规定进行可行性论证，按照管理权限逐级审核报批后执行。

第八十三条规范固定资产处置控制。

严格执行国有资产处置的相关规定及审批程序。

㈠严格授权审批控制。

医院领导班子严格按照上级部门和医院相关规定，审批授权范围内的国有资产处置事项；超越医院审批权限的处置事项，报上级部门审批。

严禁超越权限审批资产处置事项。

㈡规范处置流程控制。

规范并执行医院国有资产处置工作流程，严格审批、审核手续；按规定经由国家专门机构办理相关处置业务。

㈢完善处置相关资料控制。

各主管职能部门必须按要求填报资产处置相关资料，提交处置事项集体决策文件、资产产权证明等资料；财务处提供资产价值凭证并审核主管职能部门提交的相关资料。

固定资产使用、管理部门对未经批准处置的固定资产一律不得擅自处置。

第八十四条强化固定资产清查盘点控制。

主管职能部门会同使用部门，每年至少进行一次清查盘点，保证账、卡、物核对相符。

主管职能部门监督使用部门及时查实盘盈、盘亏原因，按规定程序报经批准后进行处理。

第八十五条使用科研经费购置的固定资产所有权归属医院，视同医院自筹经费购置的固定资产管理。

第七节建设项目控制

第八十六条医院建设项目控制归口医院基建部门负责。

基建部门应建立健全并落实执行建设项目管理、控制制度和岗位责任制等规章制度，确保任务细化到岗、考核到人。

第八十七条规范建设项目流程控制。

相关部门须严格执行建设项目内部控制制度，对立项论证、勘探设计、概预算编制、项目招标、施工与监理、进度款支付、竣工验收、竣工结算等环节实施有效控制，完善相应记录或凭证，如实记载业务开展情况。

第八十八条严格建设项目相关业务授权审批控制。

各相关部门和责任人在职责范围内履行医院授予的审批权及经办权。

严禁XX的部门或人员审批及办理建设项目相关业务。

第八十九条完善与建设项目相关的议事决策机制。

建设项目立项、预算等重要事项由医院领导班子集体讨论决策；其他相关事项按规定执行会签及报批程序。

重大项目成立建设项目领导小组监督执行情况。

严禁任何个人决策或擅自改变集体决策行为。

决策过程及各方面意见应当形成书面文件，与相关资料一同妥善归档保管。

第九十条健全建设项目相关的审核控制。

项目预算、竣工决算报告等须由审计科进行审核，或根据国家有关规定委托具有相应资质的中介机构审核，并出具评审意见。

第九十一条实施工程项目质量控制。

执行法人负责制或授权负责制、项目招投标制、工程建设监理制和工程合同管理制，有效控制工程质量。

第九十二条完善竣工决算控制。

严格执行国家及医院有关规定，强化建设项目主管职能部门、审计科、财务处、使用部门间的沟通协作，及时办理竣工决算，组织竣工决算审计，办理建设项目档案和资产移交等工作。

建设项目已实际投入使用但超时限未办理竣工决算的，应当根据对建设项目的实际投资暂估入账，转作相关资产管理。

第八节对外投资控制

第九十三条医院财务处是医院对外投资控制的主管部门，负责建立健全并督导执行对外投资管理规定及内部控制制度。

院长办公室、各主管职能部门在各自职责范围内分别承担医院对外投资各专项工作，执行内部控制规定。

第九十四条健全外对投资流程控制。

严格执行国家及医院相关规定，规范立项、报