压疮的分期及护理.ppt

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压疮的分期及护理,压疮的定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

压疮的分期,NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期：

皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白期：

皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口期：

伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织期：

组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤期压疮期压疮期压疮期压疮不可分期压疮,可疑的深部组织损伤,潜在的软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或暗红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷,可疑的深部组织损伤,进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露,期压疮,在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红色深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，皮温较暖或较凉,期压疮,部分皮层丧失直达真皮表现为一个浅的开放性溃疡伴有红色或粉红色的伤口床无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的浆液性水疱,期压疮,进一步的描述（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或损伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱,期压疮,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但不会遮挡组织损伤的程度可能包含有潜行和隧道,期压疮,进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,期压疮,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,不明确分期,全层组织缺失溃疡基底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期,各种体位及压疮的好发部位,压疮的评估,压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量感染？

疼痛？

压疮的记录,压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。

压疮的影响因素,内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。

压疮危险因素1.压力,Braden（1987）认为：

压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示：

低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫,压疮危险因素1.压力,皮肤毛细血管压力最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性,压疮危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害,压疮危险因素2.剪切力,与体位密切相关，发生在深部组织中有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流,压疮危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力,压疮危险因素3.摩擦力,床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力,压疮危险因素4.潮湿,有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：

大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性，PH值4.05.5，尿和粪均为碱性,压疮的预防,一：

做到“六勤”：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换二、预防局部组织长期受压保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿避免使用刺激性洗液，宜使用温水及中性洗液翻身时禁止拖、拉、推以免擦破皮肤,压疮的预防,三、全身支持加强营养纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四、加强床旁交接班,压疮的护理,传统的压疮治疗方法消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。

过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。

湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境,湿性愈合理论基本原理,保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：

如3M薄膜水胶体敷料：

如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶：

清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：

优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：

如渗液吸收贴、得湿舒等,现代敷料的种类,亲水性纤维：

如爱康肤银离子敷料：

如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料,可疑的深部组织损伤的处理,谨慎处理！

不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害1、严禁强烈和快速的清创2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创3、密切观察伤口变化注：

病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口通常也很快恶化,期压疮的处理,处理原则：

改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度,I期压疮的处理方法,1、生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥2、应用透明薄膜或水胶体敷料贴在发红的部位；或有边型泡沫敷料贴于骨隆突处3、通常约57天左右更换或粘贴不牢固时更换,期压疮的处理,未破的小水疱（直径小于5mm）处理方法：

1、生理盐水清洁受影响的皮肤，待干2、用透明薄膜或水胶体敷料覆盖，约57天水泡吸收后才将敷料撕除3、如果出现渗液增多，水泡增大需及时更换其他敷料,期压疮的处理,大水泡（直径大于5mm）处理方法：

1、碘伏消毒，在水泡边缘用注射器抽出疱内液体2、用无菌纱布或棉签挤压干净水泡内液体，粘贴透明敷料或水胶体敷料3、根据伤口渗液更换敷料,期压疮的处理,水泡破裂，真皮层受损伤口处理方法：

1、用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织2、无菌纱布轻轻拭干3、创面渗液少可选用水胶体敷料，渗液较多时可选用泡沫敷料4、根据伤口渗液情况确定换药次数,IIIIV期压疮的处理,黄色创面处理：

1、生理盐水清洁伤口，纱布擦干，碘伏消毒2、清创，去除伤口上的腐肉与坏死组织3、使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口4、外层纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药5、必要时进行细菌培养,IIIIV期压疮的处理,红色创面处理：

1、生理盐水清洁伤口，待干2、根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维敷料填充伤口3、用纱布或密闭敷料覆盖，妥善固定4、根据渗液情况换药5、随着创面缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂,不可分期压疮的处理,外科清创或保守性锐器清创，需由医生或专业人员进行,谢谢,