精神专科病历Word模板.docx
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精神专科病历Word模板
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
民族：
年龄：
入院时间：
2012-2012-20122012:
2012
婚姻：
记录时间：
2012-2012-20122012:
2012
职业：
病史陈述者：
住址及联系方式：
主诉：
现病史：
既往史：
既往一般健康状况：
体健一般差
传染病史：
无
有（肝炎结核其它传染病或补充说明：
）
预防接种史：
不详免疫规划接种非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：
）
手术史：
无有（）
外伤史：
无
有（意识障碍：
无有后遗影响：
无有
具体部位及表现：
）
输血史：
无有（）
食物或药物过敏史：
无
有（过敏原：
；表现：
不详皮疹发热呼吸困难其它表现或补充说明：
）
精神病史：
无
有：
初发时间：
年月日
病程：
诊断：
治疗：
无药物电休克治疗其它（）
用药种类及最大剂量：
服药情况：
遵医嘱不遵医嘱服药形式：
连续间断
疗效：
痊愈好转无效
自杀未遂及自伤史：
无有（原因及具体情况：
）
癫痫史：
无
有：
病程：
发作频率：
发作形式：
单纯部分发作复杂部分发作
全身性发作（失神小发作肌阵挛发作强直发作强直—阵挛发作失张力发作）
其它形式的发作：
服药情况：
无有（种类：
）
其它躯体疾病史：
无
有（高血压心脏病糖尿病其它疾病或补充说明：
）
个人史：
疫区居留史：
无有（疫区名称及居留时间：
）
受教育情况：
文盲小学初中高中或中专大学及以上
在校学习成绩：
好一般差（成绩差的原因：
）
主要从事工作：
不详无有（工作名称：
）
人际关系：
好不好工作能否胜任：
能不能遵守劳动纪律：
好不好
工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：
无有（）
个性特点：
倾向性：
内向外向兴趣爱好（列出）：
吸烟史：
无有（吸烟量及时长：
；是否已戒烟：
未戒已戒）
饮酒史：
无有（饮酒种类、量及时长：
；是否已戒酒：
未戒已戒）
毒麻药品成瘾史：
无有（种类及最大量：
；是否已戒：
未戒已戒）
婚姻史：
未婚离婚丧偶
已婚：
配偶姓名：
；年龄：
岁；健康状况：
良好一般差
配偶文化程度：
文盲小学初中高中或中专大学及以上
性生活：
协调不协调患者婚外性生活：
无有
子女：
无有（健康状况：
良好一般差）
月经史（男性患者不填）：
初潮年龄：
岁周期：
天每次持续：
天
经量：
正常偏多偏少痛经：
无偶尔经常
末次月经：
年月日绝经年龄：
岁
其它情况或补充说明：
家族史：
家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：
重要遗传病史：
无有重要传染病史：
无有精神疾病史：
无有
自杀史：
无有吸毒史：
无有人格障碍史：
无有
其它情况或补充说明：
有上述情况者与患者的关系：
体格检查
体温（T）：
℃脉搏（P）：
次/分呼吸（R）：
次/分血压（BP）：
/mmHg
一般情况：
发育：
正常不正常营养状况：
良好中等较差恶病质
配合检查：
合作不合作体位：
自动被动强迫其它（）
皮肤粘膜：
色泽：
正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹：
无有（类型及分布：
）皮下出血：
无有（类型及分布：
）
水肿：
无有（部分及程度：
）皮肤损害：
无有（类型及部位：
）
毛发分布：
正常多毛稀疏脱落，部位：
全身浅表淋巴结：
未扪及肿大扪及肿大：
头部及其器官：
头颅：
正常畸形（尖颅方颅变形颅）
眼：
眼睑：
正常浮肿（轻度中度重度）眼球：
正常凸出凹陷
巩膜：
正常黄染（轻度中度重度）结膜：
正常充血水肿
角膜：
正常异常（）晶状体：
清澈浑浊（左右）
耳：
外耳道分泌物：
无有（左右），性质：
乳突压痛：
无有
鼻：
副鼻窦压痛：
无有，部位：
阻塞：
无有（左右）
分泌物：
正常脓性血性
口：
唇：
红润发绀苍白皲裂疱疹脓性分泌物：
无有
咽：
充血：
无有淋巴滤泡增生：
无有
扁桃体肿大：
无有（左°右°）
颈部：
强直：
无有气管：
居中偏移（向左向右）
甲状腺：
正常肿大（左右），硬度（质软质中质硬）
胸部：
胸廓：
正常异常（桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸）胸骨压痛：
无有（）
乳房：
包块：
无有（部位：
）；压痛：
无有（部位：
）
肺部：
呼吸音正常支气管呼吸音：
干啰音：
湿啰音：
心脏：
心界：
正常增大（）心率：
次/分心律：
齐不齐
心音：
正常减弱分裂杂音：
无有（）
心包摩擦音：
无有周围血管征：
无有（）
腹部：
外形：
平坦膨隆蛙腹舟状腹包块：
无有（部位：
）
压痛：
无有（部位：
）伴反跳痛：
无有伴腹肌紧张：
无有
肝脏：
未触及肿大（肋下：
cm，剑下：
cm；质地：
较软中等硬坚硬）
脾脏：
未触及肿大（肋下：
cm；质地：
较软中等硬坚硬）
肝区叩痛：
无有脾区叩痛：
无有肾区叩痛：
无有（左右）
移动性浊音：
无有肠鸣音：
正常亢进减弱消失异常肠鸣音描述：
脊柱四肢：
正常异常：
肛门直肠：
未查正常异常：
生殖器：
未查正常异常：
体格检查其它情况或补充说明：
神经系统检查
颅神经：
Ⅰ：
嗅觉：
正常减退（左右双侧）
Ⅱ：
视力粗测：
正常异常（左右双侧）视野：
正常异常（左右双侧）
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：
眼睑下垂：
无有（左右双侧）
眼球运动：
正常受限（左右双侧）眼震：
无有（方向：
垂直水平）
瞳孔：
等大（直径约：
mm）不等大（左侧直径约：
mm，右侧直径约：
mm）
直接光反射：
存在减弱消失调节反射：
存在减弱消失
Ⅴ：
感觉：
正常增强减弱消失感觉过敏：
无有双侧咬合：
有力无力
角膜反射：
存在减弱消失
Ⅶ：
皱额：
对称不对称露齿：
正常歪斜（左右）
鼻唇沟：
对称变浅（左右）
Ⅷ：
听力：
正常减退（左右双侧）
Ⅸ、Ⅹ：
声音嘶哑：
无有饮水呛咳：
无有悬雍垂：
居中偏左偏右
软腭上抬：
对称不对称咽反射：
存在减弱（左右）消失
Ⅺ：
胸锁乳突肌萎缩：
无有（左右双侧）
转颈运动：
自如不自如（左右双侧）有力无力（左右双侧）
Ⅻ：
伸舌：
居中左偏右偏舌肌萎缩：
无有（左右双侧）
舌肌震颤：
无有
运动：
肌张力：
正常增高或降低（部位：
）
肌力：
正常（5级）降低（0级1级2级3级4级，部位：
）
感觉：
触觉：
正常异常痛觉：
正常异常温度觉：
正常异常
运动觉：
正常异常图案觉：
正常异常
深反射：
病理反射：
左
右
霍夫曼氏征
-+（左右）
肱二头肌反射
-++++++++++
-++++++++++
掌颏反射
-+（左右）
肱三头肌反射
-++++++++++
-++++++++++
巴彬斯基氏征
-+（左右）
桡骨膜反射
-++++++++++
-++++++++++
奥本海姆氏征
-+（左右）
膝反射
-++++++++++
-++++++++++
戈登氏征
-+（左右）
踝反射
-++++++++++
-++++++++++
髌阵挛
-+（左右）
踝阵挛
-+（左右）
脑膜刺激征：
阴性阳性
小脑功能：
构音：
清晰不清晰步态：
正常不正常
共济运动试验：
灵活不灵活准确不准确昂伯氏征：
阴性阳性
神经系统其它检查或补充说明：
精神检查
一般情况：
入院：
自行强行衣着：
适时不适时整洁肮脏
表情：
自然悲伤愤怒惊慌面无表情生活：
能自理不能自理
与周围接触：
主动被动不接触对医护人员及家属：
友好冷漠敌对
注意力：
集中不集中回答问题：
切题不切题声音：
平和高昂低沉
定向力：
好不好（时间定向障碍地点定向障碍人物定向障碍），定向力障碍举例：
意识：
清楚不清楚（嗜睡昏睡昏迷朦胧状态梦样状态谵妄状态）
感知觉：
错觉：
无
有（持续时间：
），举例：
听幻觉：
无
有（持续时间：
），性质：
非言语性言语性（命令性评论性争论性其它）
举例：
其它幻觉（请选择下列相应的症状）：
思维化声思维鸣响读心症
触幻觉视幻觉嗅幻觉味幻觉内脏幻觉本体幻觉假性幻觉精神性幻觉
阴性幻觉域外幻觉知觉综合障碍（空间感知综合障碍时间感知综合障碍运动感知综合障碍体形感知综合障碍）
思维：
语流速度：
中等快慢
谈话内容：
正常异常（思维散漫思维破裂思维不连贯强制性思维或思维云集思维中断思维被夺取思维被广播思维奔逸思维贫乏病理性象征性思维语词新作矛盾观念病理性穷思竭虑病理性赘述病理性简述诡辩症其它思维逻辑障碍）
描述：
物理影响妄想被害妄想关系妄想原发性妄想（妄想心境妄想记忆妄想知觉）被控制感被洞悉感夸大妄想（才能地位血统）嫉妒妄想罪恶妄想虚无妄想疑病妄想变兽妄想妊娠妄想其它
描述：
智能：
常识：
好不好计算力：
好不好
记忆力：
（近记忆力：
好不好；远记忆力：
好不好）判断、理解：
好不好
情感活动：
抑郁：
无
有，形式（间断持续昼重夜轻昼轻夜重其它：
）
伴随症状：
兴趣下降：
无有（程度：
只对少数活动不感兴趣对多数活动不感兴趣兴趣全部丧失）；活动减少：
无有（平均每天活动少于：
小时）；无望感：
无有；无助感：
无有；无价值感：
无有
自杀：
无有（性质：
自杀观念自杀企图自杀未遂，共有：
次，自杀的具体方法：
）
食欲：
正常增强下降；消化道症状：
无有（恶心呕吐便秘腹泻腹胀其它）；优柔寡断：
无有；对健康过分关注：
无有
焦虑：
无
有（发作频率：
）
伴随症状：
出汗：
无有；心悸：
无有；气促：
无有；濒死感：
无有；躯体不适：
无有（头痛头昏眩晕胸闷口干眼花耳鸣尿频尿急肢体疼痛肢体发麻震颤不能静坐其它：
）
恐怖：
无
有，恐怖对象：
，对恐怖对象回避：
是否
伴随症状：
无有，描述：
情绪高涨：
无
有，形式：
间断持续
伴随症状：
活动增多：
无有；食欲增加：
无有；性欲亢进：
无有
挥霍钱财：
无有；激惹：
无有；干涉挑衅：
无有
体重改变：
无有（增加/减少：
克/年月天）
睡眠需要量减少：
无有（每天减少：
小时，可持续：
小时不睡觉）
轻率承担工作：
无有，具体说明：
矛盾情感：
无有，描述：
情感倒错及表情倒错：
无有，描述：
情感不稳情感平淡/淡漠情感脆弱病理性激情不适合的情感其它：
描述并举例：
意志和行为：
病理性意志增强：
无有；退缩：
无有；紧张性兴奋：
无有；木僵：
无有
作态：
无有；刻板言语/动作：
无有；缄默：
无有；违拗：
无有（主动被动）被动服从：
无有；矛盾意向：
无有；其它怪异行为：
无有
描述并举例：
强迫症状：
无有
强迫性疑虑/强迫性检查：
无有；思维反刍：
无有；强迫性对立观念：
无有
强迫计数：
无有；强迫意向：
无有；强迫性仪式动作：
无有；其它：
描述并举例：
睡眠障碍：
无有，时间：
年（月天），对日常活动的影响：
无有
表现：
入睡困难：
无有；早醒：
无有（比平时提前：
小时（分）
觉醒次数增加：
无有；多梦：
无有
其它形式的睡眠障碍：
梦惊梦魇睡眠节律改变出现不可抑制的睡眠
其它：
社会功能：
病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：
未受影响受部分影响影响极大
自知力：
有部分无
精神检查其它情况或补充说明：
辅助检查
病史摘要
初步诊断：
医师签名：
2012-02-0711:
50首次病程记录
，，岁，，，，因“”于2012-02-0710:
30收入我院精神科。
其病史特点如下：
1．患者系青（中、老）年男（女）性，起病前有无诱因（躯体、精活物质、精神因素），起病形式，进展情况、病程，发作情况，概述在外诊治情况（不清楚细节可写为具体欠详）。
2．入院前。
3．既往史（重点是传染病史、慢躯病史、手术外伤史、感染、中毒、高热、头部外伤史）。
4．个人史（重点是母孕分娩期、生长期有无特殊情况，学习工作、恋爱婚姻情况有无特殊、精活物质接触史、病前性格、有无应激因素存在）。
5．家族史。
6．体格检查。
7．精神检查。
8．实验室及辅助检查。
9．诊断与鉴别诊断（重点是写出拟诊诊断、诊断依据，并排除器质性精神障碍、精活物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、应激相关障碍等有必要排除的相关疾病）。
综上所述，根据患者病史、体格检查、精神检查情况，按照DSM-IV，初步诊断为。
诊疗计划：
1、精神科护理常规、精神科监护、饮食；2、抗精神病药物及其他治疗；3、合并其他内外科情况，视病情作相应的对症处理；4、完善各项实验室及辅助检查、必要时进一步询问病史及精神检查以排除其他疾病；5、请上级医师查房以明确诊断，指导治疗。
医师签名：
2012-02-0810:
00（副主任、主任）医师查房记录
今日（副主任、主任）医师查房，在认真听取主管医生汇报病史，并对患者进行了仔细的查体及详细的精神检查后，认为患者一般情况可，查体T，P，R，BP，其余无特殊。
诊断为成立，其依据如下：
症状标准：
；严重标准：
；病程标准：
；排除标准：
。
指示：
。
医师签名：
/
2012-02-0909:
30
日常病程记录应根据每个病人的特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
通常主要内容应包括：
1．病情变化情况，包括患者精神、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因。
2．体现三级医师查房记录。
3．对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。
4．各种检查结果的记录、分析及临床意义。
5．所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。
6．记录各种诊疗操作的详细过程。
7．记录各科会诊意见及本科采取的建议。
8．定期分析病情；如系长期住院患者，应每月作一次阶段小结。
9．患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。
10．行政领导的意见，向患者或家属进行病情相关谈话的内容。
11．重大手术前应有术前讨论记录；手术后应书写术后首次病程记录。
12．病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重患者至少每两天记录1次；对病情稳定患者至少每3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次；术前1天要记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录1次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。
医师签名：
升级会员 