模板工程验收记录.docx
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模板工程验收记录
LJA12—2
模板工程验收记录
施工单位:
临沂三维建筑工程公司
工程名称：
白沙小区13#住宅楼
日期：
2007年9月日
资料员（章）：
姚道英
山东省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表 LJA12-2-1-1
工程名称
白沙小区12#住宅楼
支模部位
储藏室30-44轴GZ
支模日期
2007年9月日
验收日期
2007年9月 日
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施工
方案
专项施工方案
砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备
2、有具体的输送安全措施
内容全面，能指导施工，
手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸
2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20*5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1、10KN/m2
2、不集中堆放，不超载
施工荷载：
3.9KN/m2
荷载均分散堆放。
LJA12-2-1-2
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放
2、不超高堆放，摆放整齐
2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续
1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业
1、按方案和规定进行临边防护
2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
安全负责人：
项目负责人：
验收结论
技术负责人：
2007年 月 日
模板拆除申请报告书 LJA12-2-2
2007年 月 日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标一层30-44轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2007-10-
试压标号
C20
试压砼报告编号
模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。
申请班组：
2007年 月 日
批复意见：
同意/不同意拆除条基模板
技术负责人：
2007年月 日
模板工程验收表 LJA12-2-1-1
工程名称
白沙小区13#住宅楼
支模部位
标五层1-29轴GZ
支模日期
2008年5月日
验收日期
2008年5月 日
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施工
方案
专项施工方案
砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备
2、有具体的输送安全措施
内容全面，能指导施工，
手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸
2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20*5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1、10KN/m2
2、不集中堆放，不超载
施工荷载：
3.9KN/m2
荷载均分散堆放。
LJA12-2-1-2
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放
2、不超高堆放，摆放整齐
2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续
1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业
1、按方案和规定进行临边防护
2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
安全负责人：
项目负责人：
验收结论
技术负责人：
2008年 5月 日
模板拆除申请报告书 LJA12-2-2
2008年 5 月 日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标五层1-29轴GZ
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2008-5-
试压标号
C20
试压砼报告编号
模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。
申请班组：
2008年5 月日
批复意见：
同意/不同意拆除条基模板
技术负责人：
2008年5月日
模板工程验收表 LJA12-2-1-1
工程名称
白沙小区13#住宅楼
支模部位
标一层30-44轴LBT
支模日期
2007年10月日
验收日期
2007年10月 日
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施工
方案
专项施工方案
砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备
2、有具体的输送安全措施
内容全面，能指导施工，
手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸
2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20*5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求
立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接＜1米
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1、10KN/m2
2、不集中堆放，不超载
施工荷载：
3.9KN/m2
荷载均分散堆放。
LJA12-2-1-2
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放
2、不超高堆放，摆放整齐
2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续
1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业
1、按方案和规定进行临边防护
2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
安全负责人：
项目负责人：
验收结论
技术负责人：
2007年 10月 日
模板拆除申请报告书 LJA12-2-2
2007年 月 日
工程名称
白沙小区13#住宅楼
拆除部位
标一层30-44轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2007-10-
试压标号
C20
试压砼报告编号
模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。
申请班组：
2007年 月 日
批复意见：
同意/不同意拆除条基模板
技术负责人：
2007年月 日
模板工程验收表 LJA12-2-1-1
工程名称
白沙小区12#住宅楼
支模部位
标四层1-29轴LBT
支模日期
2008年5月日
验收日期
2008年5月 日
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施工
方案
专项施工方案
砼输送安全措施
1、内容全面，能指导施工，手续完备
2、有具体的输送安全措施
内容全面，能指导施工，
手续完备
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
1、计算准确，符合规定，绘制图纸
2、按图纸进行安装
支撑系统计算准确，符合规定
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
模板材料
1、符合设计要求
2、200*20*5（cm）或按设计
3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计
4、符合设计要求
5、符合设计验收要求
立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接＜1米
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1、10KN/m2
2、不集中堆放，不超载
施工荷载：
3.9KN/m2
荷载均分散堆放。
LJA12-2-1-2
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
1、要有可靠的安全措施，70°角斜放
2、不超高堆放，摆放整齐
2、模板堆放高度均小于1米
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
1、有专业监护人员
2、必须有
3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续
1、支模时设专业监护
7
运输道路
宽度
走道垫板
1、满足使用荷载的要求
2、铺设牢固
采用塔吊
垂直运输
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业
1、按方案和规定进行临边防护
2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
安全负责人：
项目负责人：
验收结论
技术负责人：
2008年 5月 日
模板拆除申请报告书 LJA12-2-2
2008年 6 月 日
工程名称
白沙小区12#住宅楼
拆除部位
标四层1-29轴LBT
设计砼标号
C20
浇筑砼日期
2008-5-
试压标号
C20
试压砼报告编号
模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。
申请班组：
2008年 6 月 日
批复意见：
同意/不同意拆除条基模板
技术负责人：
2008年6月日
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