第四章 医疗质量安全管理与持续改进16病理管理与持续改进20款.docx

第四章 医疗质量安全管理与持续改进16病理管理与持续改进20款.docx

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第四章医疗质量安全管理与持续改进16病理管理与持续改进20款

4.16.1.1

病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（“特殊染色、免疫组化”可选）

【C】

1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。

2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。

3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。

【B】符合“C”，并

对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。

【A】符合“B”，并

病理科/室集中设置，统一管理。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.1.2

病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

【C】

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。

【B】符合“C”，并

病理科用房面积满足工作需要。

【A】符合“B”，并

环境达到安全防护标准。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.1.3

病理科有必需的专业技术设备。

【C】

病理技术室专业技术设备配置：

（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。

（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。

（3）标本存放室：

专用标本存放柜。

【B】符合“C”，并

以上设备缺少1项。

【A】符合“B”，并

全部符合要求。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.2.1

病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。

【C】

病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。

【B】符合“C”，并

相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

【A】符合“B”，并

病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:

1的比例配备。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.2.2

由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。

【C】

1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专

业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。

2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

【B】符合“C”，并

有病理科医师人才培养计划，并落实。

【A】符合“B”，并

有完善的医师专业水平定期考核制度。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.2.3

由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。

（“免疫组化”可选）

【C】

1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。

2.XX的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。

【B】符合“C”，并

1.继续教育与技能培训人员≥90%。

2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

【A】符合“B”，并

对授权的工作人员有再评价、再授权。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.3.1

有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定。

【C】

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。

2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。

3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。

5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。

【A】符合“B”，并

环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.4.1

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

（★）

【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。

7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

10.常规诊断报告准确率≥95%。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.4.2

病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：

（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。

（3）其他需要报告或建议的内容。

（4）报告医师签名（盖章），报告时间。

（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。

2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。

2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。

病理报告书内容与格式书写合格

率≥90%。

【A】符合“B”，并

病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.4.3

有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

【C】

1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：

（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

2.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。

【A】符合“B”，并

病理报告单签字与授权文件符合率100%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.4.4

有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。

（可选）

【C】1.有细胞学标本采集的相关规范。

穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。

2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：

（1）核对申请单与涂片是否相符。

（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。

3.抽查达到规定要求≥90%。

【A】符合“B”，并

抽查达到规定要求≥95%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.4.5

建立规范的院或远程病理切片会诊制度。

（可选）

【C】

参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。

【B】符合“C”，并

有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，晓相关人员均知。

【A】符合“B”，并

有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.5.1

有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。

【C】

有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。

【A】符合“B”，并

临床科医师对病理服务的满意度高。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.1

病理检查的质量管理措施到位。

【C】

1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。

2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。

3.有科室医疗质量与安全控制指标。

4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。

5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。

6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。

8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。

有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。

【A】符合“B”，并

质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.2

病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

【C】

有病理申请书书写的相关规定要求。

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。

（3）取材部位、标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。

（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。

2.随机抽查申请单均达到要求。

【A】符合“B”，并

信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.3

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性

甲醛缓冲液固定。

【C】1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。

（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。

有标本和申请单交接等相关制度。

（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。

2.有不合格标本处理的制度与程序。

（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。

（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

【B】符合“C”，并

有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。

【A】符合“B”，并

标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.4

病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。

【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。

（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。

（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。

（4）有标本观察的文字记录。

（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。

（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。

2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。

【A】符合“B”，并

持续改进取材工作质量

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.5

常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

1.

【C】

1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。

（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。

（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。

常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。

3.常规切片的优良率应≥90%。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。

2.常规切片的优良率应≥95%。

【A】符合“B”，并

常规切片的优良率应≥98%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.16.6.6

有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。

（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）

【C】1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。

3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。

4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。

5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。

（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。

（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。

【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.术中快速病理诊断准确率应≥95%。

3.抽查相关人员能按规定流程操作。

【A】符合“B”，并

有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内