最新执业医师技能考试贺银成病例分析总结笔记汇总.docx

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最新执业医师技能考试贺银成病例分析总结笔记汇总

最新执业医师技能考试：

贺银成病例分析总结笔记汇总

加强版贺银成病例分析

呼吸系统

老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率70%RV/TLC残气量/肺总量40%————COPD

鉴别：

1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌

检查：

1胸片2肝肾功能电解质血气分析3痰涂片培养+药敏4病情缓解后肺功能检查

治疗：

1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭

2抗感染治疗：

喹诺酮类根据痰培养调整抗生素

3支气管舒张剂：

抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期经脉糖皮质激素

反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏

哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘

鉴别：

1COPD2心力衰竭3过敏性肺炎

检查：

1血气分析2痰涂片培养+药敏3肝肾功能电解质

4病情改善后复查肺功能和过敏皮试

治疗：

1一般治疗：

休息吸氧2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素

3抗感染治疗（合并感染）：

喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡健康教育

5严重时必要时写机械通气

中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌

鉴别：

1肺结核2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤

检查：

1痰细胞学检查2胸部CT3支气管扩张剂

治疗：

1手术治疗：

肺叶切除、全肺切除2放疗化疗（小细胞肺癌）

3免疫治疗中医中药治疗

青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核

鉴别：

1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染

检查：

1胸部增强CT2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验

治疗：

1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液

老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液

鉴别：

1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液

检查：

1胸片X线片胸部CT2肝肾功能电解质3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查4必要时腹腔镜检查

治疗：

1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液

年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液

副诊断

①低钾血症＜3.5mmol/L（3.5~4.5）

②高血压（病史+＞140/90mmHg）

③休克（病史+＜90/60mmHg）

④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）

⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186umol）133~177

⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）

呼吸衰竭

病程短+PaO260mmHg————————重症肺炎诱发的I型呼衰

长期肺病+缺氧+PaO260mmHg和PaCO250mmHg————COPD所致的II型呼衰

胸部闭合性损伤：

张力性气胸+血胸+肋骨骨折

胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸

胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸

胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折

循环系统

头晕心悸+血压140/90mmHg——高血压（注意写明分级和危险度）

危险因素喝病史1级2级3级

无其他危险因素低危中危高危

1~2个因素（吸烟等）中危中危极高危

3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危

有并发症极高危极高危极高危

鉴别:

1肾性高血压2原发性醛固酮增高症3冠心病4心脏瓣膜病5肺部疾病

检查：

1心电图2心脏超声心动图3胸片CT（鉴别肾性高血压）4眼底检查

5血浆肾素活性、血管醛固酮

治疗：

1一般治疗：

休息戒烟限盐饮食

2加压药物：

ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持

3控制心衰：

强心、利尿、扩血管

心律失常

第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤

治疗：

1抗凝2非同步电复律药物复律：

普罗帕酮、胺碘酮

3预防：

洋地黄类B受体阻滞剂

突发突止———————————————————室上速

治疗：

1急性发作期：

刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律

2预防发作：

洋地黄、β受体阻滞剂导管消融

心律规则+心率40次/分—————————三度房室传导阻滞

治疗：

1心率过慢者阿托品2异丙肾上腺素3明显缓慢者人工心脏起搏器上面通用检查：

1复查心电图2心肌酶3血生化、甲状腺功能4超声心动图5血常规、血气分析、电解质

冠心病

阵发性胸骨后痛——冠心病打个帽子（冠心病开头）

心力衰竭NYHA分级急性心肌梗死Killip分级

Ⅰ级日常生活不受限无明显心力衰竭、无肺部啰音

Ⅱ级轻度活动受限左心衰竭、肺部啰音＜50%肺野

Ⅲ级活动明显受限急性肺水肿部啰音＞50%肺野

Ⅳ级休息时出现症状有心肺性休克表现

疼痛30分钟，硝酸甘油可缓解，ST段水平下移————心绞痛

疼痛30分钟，硝酸甘油不缓解，ST段弓背向上————心梗

鉴别：

1心绞痛心肌梗死2急性心包炎3夹层动脉瘤

检查：

1动态观察心电图2心肌酶3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝

4肝肾功能血脂电解质5超声心动图6X线恢复期冠脉造影

治疗：

1一般治疗：

休息、吸氧、检测、护理2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）

3再灌注治疗：

溶栓、介入治疗4对症治疗：

消除心律失常、控制休克纠正心衰

5心肌梗死的二级预防：

ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂

心衰

心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰（心源性哮喘，呼吸困难）

心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰（颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）

急性肺水肿————————急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）

鉴别：

1支气管哮喘2肺栓塞3继发性高血压

检查：

1心肌酶2检测心电图3肝肾功能、血脂电解质4病情恢复后眼底、X线胸片

治疗：

1一般治疗：

休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂

2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠）3氨茶碱静注缓解支气管痉挛

注：

心梗（KILLIP分级）和心衰（NYHA分级）分级要牢记！

心脏瓣膜病

隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音————二狭

全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减低——————————二闭

递增—减低型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤———主狭

递减型叹息样舒张期杂音————————————————————主闭

鉴别：

1高血压心脏病2冠心病3肥厚梗阻型心肌病

检查：

1心电图2超声心动图3彩色多普勒

治疗：

1一般治疗：

坐位、限盐、吸氧避免强烈活动

2ACEI药物利尿剂3严重病例行瓣膜置换术

休克，结核性心包炎

血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断）

低热盗汗+心前区症状———————————————结核性心包炎

消化系统疾病

适应症单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者的心功能

反酸烧心+胸骨后痛———————————————胃食管返流

检查：

1胃镜2食管ph检测+食管压力测定3便常规+潜血试验

鉴别：

1咽喉部肿瘤2食管肿瘤3消化道溃疡

治疗：

1一般治疗：

控制饮食，生活指导2抑酸药物：

质子泵抑制剂H2受体阻滞剂

3促动力剂严重时手术或胃镜治疗4高血压治疗：

合理选择降压药。

避免硝酸脂类钙通道拮抗剂。

胃炎

不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便——————————急性胃炎

上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎

注：

无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。

消化性溃疡

周期性饱餐痛—————————————————————胃溃疡

周期性饥饿痛，夜间痛————————————————十二指肠溃疡鉴别：

1慢性胃炎2慢性胆囊炎3胃癌4功能性消化不良

检查：

1胃镜或钡餐造影检查2B超检查

治疗：

1一般治疗2抑酸药物：

质子泵抑制剂H2受体阻滞剂

3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）溃疡性结肠炎

左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎

鉴别：

1克罗恩病2慢性细菌性痢疾3大肠癌

检查：

1结肠镜及活检2血沉、C-反应蛋白（CRP）3肝肾功能、电解质

治疗：

1一般治疗：

休息，流质饮食，纠正水电解质平衡。

2氨基水杨酸制剂：

；柳氮磺吡啶细胞菌素

3不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂

肛门直肠良性病变

内痔————————————————————无痛+鲜血便

外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核

鉴别：

1直肠癌2肛门直肠良性肿瘤3直肠粘膜脱垂

检查：

1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物

治疗：

1一般治疗：

增加纤维饮食2止血治疗：

鱼肝油酸钠注射3手术治疗：

痔单纯切除术

肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂前哨痔肛乳头肥大）

鉴别：

1炎症性肠病2直肠肛管疾病3直肠癌

检查：

1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物

治疗：

1非手术治疗：

增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血

2手术治疗：

肛裂切除术，肛门括约肌切除术

肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热

鉴别：

1坐骨肛管间隙脓肿2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核）检查：

诊断性穿刺血常规WBC增高核左移

治疗：

非手术治疗：

抗感染治疗温水坐浴手术治疗：

波动明显行切开引流

肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B超肝脏缩小————肝硬化

鉴别：

1结核性腹膜炎2化脓性腹膜炎3肿瘤性腹膜炎

检查：

1腹部超声2血尿常规、肝肾功能、电解质3心肺功能4腹水细菌培养治疗：

一般治疗：

富含纤维素饮食及优质蛋白

腹水治疗：

1限制钠、限水利尿剂2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水3保肝治疗及对症治疗

胆石病，胆道感染

右上腹痛+墨菲征+有无黄疸——————————————————胆石症Charcot三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）—————————急性胆管炎

Reynolds五联征（三联征+血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎AOSC

鉴别：

1急性胰腺炎2消化道穿孔3输尿管结石

检查：

1腹部立位平片2血、尿淀粉酶测定3肝功能必要时胰腺超声及CT治疗：

非手术治疗：

禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗：

胆囊切除术切开引流术

饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎（重型，轻型）

鉴别：

1消化性溃疡2胆囊炎胆石病3急性肠梗阻4急性心肌梗死

检查：

1血/尿淀粉酶+CRP2B超或CT3血脂，肝肾功能，电解质

治疗：

1检测生命体征，水电解质平衡2减少胰液分泌：

禁食，生长抑素，胃肠减压3中医治疗对症治疗抗炎（喹诺酮类）内科治疗无效手术

急腹症

转移性右下腹痛+麦氏点压痛———————————————急性阑尾炎

鉴别：

1消化道溃疡穿孔2急性胃肠炎3急性肠梗阻

检查：

1尿、便常规2B超X线平片

治疗：

1应用抗感染药物2手术治疗：

行阑尾切除术

消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔

鉴别：

1胆囊炎胆石症2急性胰腺炎3急性肠梗阻4尿路结石

检查：

1立位腹平片2B超3血尿常规淀粉酶4必要时腹部穿刺

治疗：

非手术治疗：

禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗：

穿孔修补胃大部切除

痛，吐，胀，闭——肠梗阻

鉴别：

1急性胃肠炎2消化道穿孔3肠道肿瘤4输尿管结石

检查：

1血、尿、便常规2立位腹平片B超3肝肾功能

治疗：

非手术治疗：

禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗维持水电解质平衡手术治疗：

保守治疗无效手术

消化系统肿瘤

进食梗咽（早期），进行性吞咽困难（中晚期）————————食管癌鉴别：

1良性食管狭窄2贲门失弛缓症（鸟嘴征）

检查：

1食管镜检查+活检2全身CT有无转移

治疗：

食管切除术、胃食管弓吻合

老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大——————————胃癌

鉴别：

1消化道溃疡2慢性胃炎3胃间质瘤

检查：

1胃镜2CT3胸片看肺部炎症或转移

老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变————————结肠癌鉴别：

1炎症性结肠病2肠结核3阿米巴痢疾

检查：

1结肠镜检查2钡剂灌肠3腹部B超X线平片

治疗：

1病理诊断证实后行结肠癌根治术2辅助化疗放疗中医药

青年或老年+脓血便+直肠刺激征———————————————直肠癌

鉴别：

1内痔2直肠息肉3慢性细菌性痢疾4溃疡性结肠炎

检查：

1纤维结肠镜2钡剂灌肠3B超CT4肿瘤标记物CEA