药品零售企业表格03印刷.docx
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药品零售企业表格03印刷
大荔县药品零售企业
药品购进验收记录表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
大荔县药品零售企业
药品购进验收记录表
(中药材、中药饮片)
(使用日期:
年月——年月)
单位:
验收日期
供货单位
药品通用名称
规格
剂型
批准
文号
生产厂家
批号
效期
数量
价格
质量状况
验收结论
验收
员
验收日期
供货单位
药品名称
规格
产地
批准
文号
生产企业
批号
生产
日期
效期
数量
价格
质量状况
验收结论
验收员
大荔县药品零售企业
处方药登记销售记录表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
购药
日期
病人
姓名
性别
年龄
联系方式
(地址/电话/单位)
病情主述
药品名称
规格
批号
数量
(单位)
药师
签名
发药人
签名
备注
大荔县药品零售企业
处方药调配记录表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
购药
日期
病人
姓名
处方编号或
开方医院
药品名称
规格
批号
数量
(单位)
发药人
签名
审方复核
人员签名
备注
大荔县药品零售企业
麻黄碱复方制剂销售登记表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
购药
日期
病人
姓名
证件(注明身份证、工作证、学生证等)编号
联系方式
(地址/电话/单位)
病情主述
药品名称
(通用名)
规格
批号
数量
(单位)
发药人
签名
复核人
签名
备注
大荔县药品零售企业
中药饮片调配记录表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
日期
患者姓名
年龄
性别
住址
处方
来源
开方
医生
中药贴数
审方复核药师签名
调配人员签名
供货单位目录
供货方档案编号
企业名称
地址
业务员
联系电话
备注
首营企业审批表
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
拟供品种
详细地址
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
许
可
证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月日
企业地址
发证机关及发证日期
年月日
营
业
执
照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
年月日
质量认证证书与编号
有效期限
采购
部
门
意
见
采购员:
年月日
质
量
信
誉
考察方式:
□实地考察□电话核实□网络查询
考察结论:
□满意□不满意
质量管理员:
年月日
审
核
意
见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
质量负责人:
年月日
审
批
意
见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
企业负责人:
年月日
首营品种审批表
申报企业:
填表日期:
年月日
药品编码
通用名称(剂型)
商品名称
规格
生产企业
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况
批准文号
质量标准
有效期
包装、标签、说明书
□符合□不符合
储存条件
质检报告书
□有□无
GMP认证
□是□否
生产企业是否列入合格供货方
□是□否
物价依据
批发价
零售价
采购员
意见
签字:
年月日
质量管理员意见
签字:
年月日
质量负责人意见
签字:
年月日
企业负责人意见
签字:
年月日
注:
表式由采购员填写后按顺序流转。
附:
药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证件、法人委托书、销售人员合法资格资料及厂方基本资料情况。
合格供货方调查档案表
编号:
建档时间:
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品状况
主要产品:
质量状况:
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
(按GMP或GSP)
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综合评价
进口药品目录
编
号
药品通用名称
规格
生产厂家
批号
进口注册
证号
检验报告书编号
备注
药品质量信息收集、分析处理表
信息接收和处理意见
信息收到日期
信息级别
ABC
信息来源
信息内容:
接收人:
年月日
处理意见:
质管员:
年月日
信息处理情况:
处理人:
年月日
信息传阅签字:
药品质量档案管理表
药品名称(商品名)
剂型
规格
有效期
建档日期
生产企业
批准文号
质量标准
性状
包装、
标签、
说明书
附后
疗效
质量查询情况
用户反应情况
质量标准变更
库存质量
考察情况
附:
(1)质量标准复印件
(2)药品包装、使用说明书、标签复印件
大荔县药品零售企业
近效期药品效期报表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
近效期药品效期报表
填报日期:
年月日
序号
药品通用名称
(商品名称)
规格
生产企业
批号
有效期
数量
注:
本表由养护员负责按月对库存的近效期药品按制度规定进行催销。
填表人:
重点养护品种确定表
编号:
日期:
年月日
序号
确定
时间
药品名称
生产企业
规格
确定理由
养护重点
审批人:
养护员:
药品重点养护档案表
编号:
建档日期:
药品名称
商品名
规格
批准文号
生产企业
储存条件
包装情况
检
查
记
录
检查日期
生产批号
有效期
质量问题
处理方法
记录人
注:
在规定条件下易发生质量变化的药品,近效期药品,首次经营的药品,国家药监局近期进行重点抽检的品种,质量公告上、供货单位或药监部门通知的不合格品种或认定产品的相邻批号品种,应重点养护检查,并建立养护档案。
药品陈列储存环境温湿度记录表
适宜温度范围:
0∽30℃适宜湿度范围:
45∽75%年月
日期
上午
下午
记录人
库内温度℃
相对湿度℅
调控措施
措施后
库内温度℃
相对湿度℅
调控措施
措施后
温度℃
湿度℅
温度℃
湿度℅
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
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26
27
28
29
30
31
冷藏室(柜)温度记录表
适宜温度范围:
0∽8℃年
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
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14
14
15
15
15
16
16
16
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18
18
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19
19
20
20
20
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21
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22
22
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23
23
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24
24
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25
25
26
26
26
27
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27
28
28
28
29
29
29
30
30
30
31
31
31
大荔县药品零售企业
中药饮片装斗复核记录表
(使用日期:
年月——年月)
单位:
装斗日期
药品名称
规格
批号
装斗数量
(单位)
质量
状况
装斗人
签名
复核人
签名
备注