第六部分护理应急预案及护理流程.docx

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第六部分护理应急预案及护理流程

第六部分护理应急预案及护理流程

一、住院患者紧急状态时应急预案及护理流程

（一）患者突发病情变化时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）值班护士立即通知值班医师（如医师手术或会诊，可先实施必要的抢救措施，如：

吸氧、吸痰、建立静脉通道、测血压、行胸外心脏按压等）。

（2）立即做好抢救的准备工作。

（3）积极配合医师抢救。

（4）通知患者家属。

（5）做好病情记录及抢救记录。

（6）某些重大抢救或对重要人物抢救，应及时报告医务处、护理部，同时报告医院总值。

2、护理流程

通知值班医师

患者突然出现病情变化

医务处、护理部同时报告医院总值

做好病情记录及抢救记录

配合抢救工作

某些重大抢救

重要人物抢救

做好抢救准备

通知患者家属

（二）患者突发猝死时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）患者突然发生猝死护士应立即抢救，同时通知医师，必要时报告科主任、护士长。

（2）通知家属。

（3）配合医师进行抢救，必要时向医院总值、医务科或护理部汇报抢救情况及结果。

（4）做好病情记录及抢救记录。

（5）在抢救过程中，要注意对同室者进行保护。

2、护理流程

立即报告值班医师、科主任、护士长

患者突然猝死

通知殡仪馆

抢救无效

实施各种抢救措施

通知家属

转入监护室治疗

做好病情记录及抢救记录，维持病房秩序，保证其他患者的治疗及护理工作

（三）患者有自杀倾向时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）值班护士发现患者有自杀倾向时，应立即报告医师，并向科主任、护士长汇报，必要时报告护理部及医院总值。

（2）向患者提供心理治疗和心理护理。

（3）做好必要的防范措施，没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

（4）通知家属要24小时陪护，不得离开。

（5）详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者心理状态。

2、护理流程

做好心理护理和必要的防范措施

通知家属要24小时陪护，不得离开

立即向科主任、护士长汇报、报告医师

患者有自杀倾向时

详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者心理状态

（四）患者跌倒、坠床时的应急处理预案及护理流程

1、应急处理预案

（1）患者因不慎跌倒、坠床，护士应立即赶赴现场并同时报告医师。

（2）对患者的情况做初步的判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。

（3）待医师检查患者后，再搬动患者。

（4）进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

（5）协助医师处理，通知家属，向护理部汇报。

（6）认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程。

2、护理流程

患者跌倒、坠床

立即报告值班医师、科主任、护士长

立即赶赴现场，对患者的情况做初步的判断病情危急立即救治

如病情允许将患者移至抢救室或患者床上

通知护理部、家属

进一步检查与治疗，观察病情变化

病情危重时准备好抢救用物，配合医生实施抢救，对症处理

加强巡视，严密病情观察，做好记录

了解事发原因，预防再次发生

认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程

（五）患者发生输血反应时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）患者发生轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。

发生溶血、发热或过敏反应时立即停止输血，建立静脉通道。

（2）报告医师及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

（3）准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入，出现溶血反应者双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液。

（4）应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

（5）填写输血反应报告单，上报输血科，同时上报护理部、医务科。

（6）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

（7）加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。

2、护理流程

报告医师及病房护士长

患者发生输血反应时

加强巡视、密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录

准备好抢救药品及物品、吸氧、配合医师进行救治

填写输血反应报告单，上报输血科，通知护理部、医务科

保留未输完的血袋送检验科，必要时取患者血样一起送检

轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。

溶血及严重发热或过敏反应时立即停止输血，建立静脉通道遵医嘱给药

一般发热或过敏反应，安慰患者;溶血反应双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液

（六）患者发生输液反应时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）患者发生输液反应时，值班护士应立即停止输液，保留静脉通道。

（2）报告值班医师，按医嘱给药，高热患者物理降温。

（3）必要时准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入。

（4）出现空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高。

（5）密切观察病情变化及生命体征，并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

（6）应及时上报护理部。

2、护理流程

患者发生输液反应

立即停止输液，保持静脉通道

报告值班医师并遵医嘱给药

病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治并给予氧气吸入；若发生空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位。

密切观察病情变化及生命体征，高热患者物理降温，并做好记录

及时上报护理部

保留输液器和药液，必要时做细菌培养查找原因

（七）患者化疗药物外渗时应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）值班护士立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。

（2）发生化疗药外渗后要及时报告值班医师及护士长。

（3）用1%利多卡因针局部封闭，封闭的量可以根据需要配制。

（4）外渗24小时内可以局部冷敷，冷敷时注意观察，防止冻伤。

（5）避免局部受压，外渗局部肿胀严重者可用硫酸镁湿敷。

2、护理流程

立即停止药物注入，保留针头接注射器，回抽残留药液，必要时注入地塞米松针后拔针。

报告值班医师及护士长

发现化疗药物外渗时

用1%利多卡因针，在渗漏部位皮下多点注射，必要时用解毒剂多点皮下注射

抬高患肢，局部冷敷或冰敷6~12小时后，再用加味双柏散湿敷持续24小时，一般禁止热敷，但长春新碱针和依托泊苷针外渗后不主张冷敷

加强交班，密切观察局部变化，根据情况进一步治疗，做好记录。

（八）患者发生精神症状时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）发现患者出现精神症状时应立即报告值班医师及护士长。

（2）采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人。

（3）协助医师通知患者家属，专人陪护。

（4）如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理。

（5）遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。

2、护理流程

报告值班医师及护士长，夜间通知医院总值

发现患者出现精神症状

采取必要的安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人

通知患者家属，专人陪护

如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理

遵医嘱给予药物治疗，或送专科医院治疗

（九）病房发现传染病患者时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）发现甲类或乙类传染病，护士长及值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制科）及和护理部。

（2）根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

（3）保护同病室的患者。

（4）患者使用的物品按消毒隔离要求处理。

（5）患者出院、转出后，应根据传染源性质进行严格的终末消毒。

2、护理流程

值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制科）及分管院长和护理部

患者出院、转出后，应根据传染源性质，进行严格的终末消毒

保护同病室的患者

患者使用的物品按消毒隔离要求处理

根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施

发现甲类或乙类传染病

（十）上消化道大出血时的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）呕血时，患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。

（2）立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。

（3）迅速建立两条以上有效静脉通道，遵医嘱输液、输血。

（4）保持呼吸道通畅，及时清除血迹、污物，必要进行负压吸引。

（5）禁食，吸氧，保暖，心电监护，根据出血原因选择止血治疗措施。

（6）加强病情观察：

神志，生命体征，肤温肤色，呕血与黑便的量、色、质、次数。

（7）准确记录出入量，动态监测血色素变化。

（8）给予心理支持，清除污衣被，抹净头面部，垫胶中单，予口腔护理。

（9）认真做好护理记录，加强巡视，做好床边交接班

2、护理流程

立即报告值班医师

发生上消化道大出血时

绝对卧床休息，呕血时去枕平卧，头偏一侧，准备好抢救药品及物品

迅速建立两条以上静脉通道，遵医嘱输液、输血，尽快恢复和维持血容量

保持呼吸道通畅，及时清除血迹、污物，必要时进行负压吸引

禁食，吸氧，保暖，心电监护察院

三腔双囊管压迫止血

药物止血

内镜直视下止血

手术治疗

根据出血原因选择止血措施

病情观察：

神志，生命体征，肤温肤色，呕血与黑便的量、色、质、次数。

准确记录出入量，动态监测血色素变化

给予心理支持，清除污衣被，抹净头面部，垫胶中单，予口腔护理

认真做好护理记录，加强巡视，做好床边交接班

（十一）误吸时应急预案及护理流程应急预案

1、应急预案

（1）当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医师。

（2）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

（3）测量生命体征和血氧饱和度，并备好抢救仪器和物品；如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸同时，急请麻醉科插管吸引、气管镜吸引或气管切开。

（4）建立静脉通路。

（5）通知家属，向家属交代病情。

（6）做好护理记录。

2、护理流程

做好家属工作，及时书写抢救记录

清理口腔内痰液及呕吐物

立即取俯卧头低脚高位，叩拍背部

报告医师

患者发生误吸

测量生命体征，备好抢救仪器、药品，协助医师进行抢救

（十二）急性喉阻塞的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）患者发生急性喉阻塞立即报告医师。

（2）做好气管插管、气管切开、异物取出等准备。

（3）明确诊断。

如因异物引起，立即行手术取出异物；咽喉脓肿所致，应协助医师及早切开排脓；急性喉炎、会厌炎所致，遵医嘱尽早应用糖皮质激素，雾化吸入，足量抗生素；由过敏所致，遵医嘱立即用药，雾化吸入；短时间不能解除病因的（如肿瘤、外伤、灼烧、火器伤等）并出现Ⅲ度呼吸困难的，立即准备好抢救用物，并协助医师进行环甲膜穿刺或气管插管或气管切开。

（4）给予氧气吸入，严密观察患者生命体征，及时吸出呼吸道分泌物。

（5）建立静脉通道，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

（6）抢救结束后，及时准确记录抢救过程。

2、护理流程

气管异物：

立即行手术取出异物

咽部脓肿：

切开排脓

急性会厌炎或过敏：

药物、雾化吸入

肿瘤、外伤、灼伤等：

环甲膜穿刺

气管插管

气管切开

准备好抢救用物、药品

做好抢救准备

立即报告医师

患者发生急性喉阻塞

吸氧，监测生命体征，吸痰、保证呼吸道通畅

观察术后并发症，做好抢救记录

（十三）创伤性休克的应急预案及护理流程

1、应急预案

（1）立即报告医师建立两组以上静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。

（2）快速止血，积极治疗原发疾病；快速配合急诊手术，按医嘱用药。

（3）平卧位或头颈、下肢抬高15°~30°卧位，增加回心血量。

（4）保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸机。

（5）抽取各种血标本，急