医师变更执业注册申请审核表填写内容.docx

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医师变更执业注册申请审核表填写内容

医师变更执业注册申请审核表填写内容：

封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别：

  请填执业医师（或执业助理医师）。

 类别：

  请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：

按医师资格证书上的号码正确填写，如：

200251110510102197310196564

4、原医师执业证书编码，如：

 110510000006806，新医师执业证书编码：

不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：

6、学历：

应填写与申请类别相应的最高学历。

7、专业技术职务任职资格：

请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

8、原执业机构名称及登记号：

填本人工作单位名称，登记号。

9、原执业机构地址：

填本人原工作单位地址、邮编。

10、原执业级别：

执业医师或执业助理医师，原执业类别：

临床或中医、公卫、口腔。

11、获得执业助理医师资格的时间：

按《执业助理医师资格证》上的时间填写。

如是执业医师，此项不填。

12、获得执业医师资格的时间：

按《执业医师资格证》上的时间填写。

如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

13、个人工作经历：

填写参加工作以来的经历。

14、身体和健康状况：

良好、一般等。

15、其他要说明的问题：

无

16、申请人签字填写年月日：

注意要签字。

第三页：

17、变更注册理由：

变更执业地点

18、原执业机构意见：

同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。

19、原执业机构上级主管部门审批意见：

原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。

没有的不填。

20、原注册卫生行政部门审批意见：

原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。

第四页：

21、拟执业机构意见：

级别、类别同封面。

第五页：

22：

不要填写

.

医师变更执业注册申请审核表

姓               名：

_______________________________________

医 师 资 格    级别：

 _________执业医师/执业助理医师______________________________

                 类别：

____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________

医师资格证书   编码：

_______________________________________

原医师执业证书 编码：

_______________________________________

填 表 时 间：

        年     月     日

中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制

姓       名

性    别

贴上

出 生 年 月

民   族

学       历

所 学 系、

专业

家庭地址及

邮 政 编 码

专业技术职务任职 资 格

住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业

机构地址

邮 政

编 码

原执业

级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

填红本上日期    不是助理的别填

获得执业医师

资格的时间

填红本上日期

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

无

个    人    工    作    经    历

时      间

单                   位

技 术 职 务

证 明 人

原单位

***——至今

北京大学第三医院

同上“任职资格”

科主任/导师

身体和健

康状况

良好（门诊体检章）

其它要说

明的问题

无

申 请 人 签 字：

                     年       月       日  

拟变更注

册

事项

变更注册

理由

变更执业地点

申请人签字：

                            年    月    日

原执业机

构

意见

印    章

负责人：

                                    年    月    日

原执业机

构上级主

管部门

审批意见

印    章

负责人：

                                    年    月    日

原注册卫生行政部门审批意见

印   章

负责人：

                             年     月     日

拟执业机

构意见

级别：

同封面

类别：

同封面

拟聘用的科目

印   章

负责人：

                              年     月     日

拟执业机

构上级主

管部门审

批意见

级别：

同封面

类别：

同封面

拟聘用的科目

印   章

负责人：

                              年     月     日

卫生行政

部门审批

意见

最后一页统统的不要填

执业机构及登记号：

机构地址及编码：

级      别：

类      别：

聘 用 的 科 目：

印   章    

负 责 人：

                                   年     月    日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

医师变更执业注册申请审核表

姓               名：

_______________________________________

医 师 资 格    级别：

_______________________________________

                 类别：

_______________________________________

医师资格证书   编码：

_______________________________________

原医师执业证书 编码：

_______________________________________

填 表 时 间：

        年     月     日

中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制

姓       名

性    别

出 生 年 月

民   族

学       历

所 学 系、

专业

家庭地址及

邮 政 编 码

专业技术职务任职 资 格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业

机构地址

邮 政

编 码

原执业

级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个    人    工    作    经    历

时      间

单                   位

技 术 职 务

证 明 人

身体和健

康状况

其它要说

明的问题

申 请 人 签 字：

                     年       月       日  

拟变更注

册

事项

变更注册

理由

申请人签字：

                            年    月    日

原执业机

构

意见

印    章

负责人：

                                    年    月    日

原执业机

构上级主

管部门

审批意见

印    章

负责人：

                                    年    月    日

原注册卫生行政部门审批意见

印   章

负责人：

                              年     月     日

拟执业机

构意见

级别

类别

拟聘用的科目

印   章

负责人：

                              年     月     日

拟执业机

构上级主

管部门审

批意见

级别

类别

拟聘用的科目

印   章

负责人：

                              年     月     日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及编码：

级      别：

类      别：

聘 用 的 科 目：

印   章    

负 责 人：

                                   年     月    日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

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