医师变更执业注册申请审核表填写内容.docx

1、医师变更执业注册申请审核表填写内容医师变更执业注册申请审核表填写内容：封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：2002511105101021973101965644、原医师执业证书编码，如： 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页：6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。8、原执业机构名称及登记号：填本人工

2、作单位名称，登记号。9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。11、获得执业助理医师资格的时间：按执业助理医师资格证上的时间填写。如是执业医师，此项不填。12、获得执业医师资格的时间：按执业医师资格证上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页：13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。14、身体和健康状况：良好、一般等。15、其他要说明的问题：无16、申请人签字填写年月日：注意要签字。第三页：17、变更注册理由：变更执业地点18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。19、原执业机

3、构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。第四页：21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。第五页：22：不要填写.医师变更执业注册申请审核表姓名：_医师资格级别：_执业医师/执业助理医师_类别：_临床/中医/口腔/公共卫生_医师资格证书编码：_原医师执业证书编码：_填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制姓名性别贴上出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原

4、执业类别获得执业助理医师资格的时间填红本上日期不是助理的别填获得执业医师资格的时间填红本上日期何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人原单位*至今北京大学第三医院同上“任职资格”科主任/导师身体和健康状况良好（门诊体检章）其它要说明的问题无申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由变更执业地点申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人： 年月日拟执业机构意见级别：同封面类别：同封面拟聘用的科目印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：同封面类别：同封面拟聘用

5、的科目印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见最后一页统统的不要填执业机构及登记号：机构地址及编码：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名：_医师资格级别：_类别：_医师资格证书编码：_原医师执业证书编码：_填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其它要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别类别拟聘用的科目印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别类别拟聘用的科目印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及编码：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师窗体顶端