神经病学重点90352.docx

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神经病学重点90352

注释：

本文档页码标注以八年制第2版《神经病学》为准。

●问答

◆选择

✧名解

●记忆

（仅供参考）（总论很重要！

）

1.总论——定位诊断、体格检查、辅助检查

✧绪论——症状分类P1

1.缺失（破坏）症状（Destruction）

2.释放症状（Release）

3.刺激症状（Irritation）

4.休克症状（Shock）急性、严重

第二章第一节脑神经

✧大脑分叶：

Frontallobe，Temporallobe，Parietallobe，Occipitallobe

●☆☆十二对脑神经cranialnerves的英文名

I-Olfactory,II-optic,III-oculomotor,IV-trochlear,V-trigeminal,VI-abducent,VII-facial,VIII-vestibulocochlear,IX-glossopharyngeal,X-vagus,XI-accessory,XII-hypoglossal

●12对脑神经连接脑的部位（用于理解损伤的定位）——表2-1脑神经的解剖生理概况；图2-4脑神经进出脑的部位P3

I-端脑，II-间脑，III、IV-中脑，V-脑桥，VI、VII、VIII桥延沟，IX、X、XI、XII-延髓

✧脑神经功能：

128感觉，5791112运动，57910混合36910副交感

●☆☆除支配面下部肌的面神经核（即面神经核下半）和舌下神经核只接受单侧（对侧）皮质核束支配外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。

（两个下，一个半神经是单侧的P5）

1、嗅神经Olfactory：

嗅觉系统是唯一不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传导皮质的感觉系统。

（因为嗅觉早于丘脑形成）。

嗅觉减退或缺失、嗅觉过敏、幻嗅（嗅中枢的刺激性病变；臭皮蛋、烧胶皮气味，沟回发作）P5

2、视神经Optic：

1）图2-4视觉传导径路与各部位损伤表现除了视神经（患侧全盲）、视交叉（双眼颞侧偏盲）、视交叉外侧（患侧鼻侧偏盲，少见），全为对侧同向性偏盲。

2）视野视野是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。

下方70度，颞侧90度，鼻侧和上方各60度。

（796，吃酒肉）

3）黄斑回避

视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象。

该现象见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。

如右侧枕叶视中枢损伤，双眼左侧视野同向性偏盲，黄斑回避。

（因为黄斑部的纤维终止于两侧，黄斑区由两侧大脑皮层所支配。

）

4）视乳头水肿（papilledema）视乳头水肿是颅内压增高的主要客观体征。

1静脉淤血；②视乳头充血；③边缘模糊不清；④生理凹陷消失（按发展先后顺序）

5）视神经萎缩（opticatrophy）

原发性和继发性异同点：

异——界限清楚（原发）、界限不清（继发）；导致筛板可见（原发）ornot（继发）；

同——视乳头苍白

3、动眼、滑车和展神经

●控制眼球运动的颅神经

III-oculomotornerve，IV-trochlearnerve，VI-abducentnerve

●动眼神经支配的肌肉，动眼神经麻痹oculomotornervepalsy的临床表现和常见病因

肌肉：

上睑提肌levatorpalpebraesuperiorismuscle，上直肌superiorrectus，内直肌medialrectus，下斜肌inferioroblique，下直肌inferiorrectus，瞳孔括约肌sphincterpupillae

临床表现：

上睑下垂ptosis，眼球向外下斜视outward&downwarddeviationofeyeball，不能向上、向下、向内转动，瞳孔散大mydriasis（dilationofpupil），光反射和调节反射消失lossoflightreflexandaccommodationreflex，复视diplopia。

病因：

颅内动脉瘤intracranialaneurysm，结核性脑膜炎tuberculousmeningitis，颅底肿瘤basicranialtumor

1）☆☆眼球运动障碍（眼肌麻痹ophthalmoplegia）

分类

损害部位

表现

周围性眼肌麻痹

动眼神经麻痹

（注：

三条神经都受损见于海绵窦血栓，眶上裂综合征）

上睑下垂，眼球外下斜视，不能上、下、内转动，瞳孔散大，复视

滑车神经麻痹

不能向外下转动，复视（下楼梯时）

展神经麻痹

眼球内斜视，外展不能，复视

核性眼肌麻痹

脑干=核

分离性眼肌麻痹，常累及双侧。

常伴脑干邻近结构的损害，如面瘫。

（三个特点：

个别；邻近；双侧）P8

核间性眼肌麻痹

前核间性眼肌麻痹

脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束下行纤维

双眼注视病变对侧时，患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震

后核间性眼肌麻痹

脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维

双眼注视病变同侧时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常

✧一个半综合征

（oneandahalfsyndrome）

不是脊髓半切

一侧脑桥被盖部

患侧眼球水平注视时不能内收、外展（一个），对侧眼球水平注视时不能内收（半个），可以外展，但伴眼震。

核上性眼肌麻痹

侧向凝视麻痹

皮质侧视中枢（额中回后部）

双眼向病灶侧共同偏视（脑梗，哪边梗，看哪边图2-8侧视麻痹示意图P10）

脑桥侧视中枢

双眼向病灶侧对侧共同偏视

垂直凝视麻痹

上丘上半管向上，下半管向下

✧（帕里诺综合征ParinaudSyndrome）=四叠体综合征

双眼向上运动不能暮日征

双眼向下或向上偏视

三个特点：

①双眼同时受累；②无复视；③反射性运动仍保存

✧一个半综合征oneandahalfsyndrome（脑桥麻痹性外斜视）（名解，英文不是脊髓半切）

（脑血管病、肿瘤、炎症、外伤等引起）一侧脑桥背盖部病变，引起脑桥侧视中枢（外展旁核）和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累，出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）。

表现为患侧眼球水平注视时即不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。

双眼会聚功能正常。

2）复视diplopia：

主要还是由于眼肌麻痹造成的。

虚像在哪，哪有问题

3）瞳孔：

2-5mm

动眼神经：

副交感===瞳孔括约肌受损===瞳孔散大

颈上交感神经节==交感===瞳孔散大肌==瞳孔缩小

✧Horner综合征：

颈上交感神经节受损所致：

病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗。

（脑干出血）

✧☆霍纳综合征Horner’sSyndrome（颈交感神经麻痹综合征）

由于颈上交感神经径路受到压迫或破坏interruptionofthesympatheticnerves，引起瞳孔缩小miosis（constrictionofpupil）、眼球内陷enophthalmos（theimpressionthattheeyeissunkin）、上睑下垂ptosis（droppingoftheeyelid）和眼裂变小，患侧面部无汗anhidrosis（decreasedsweatingofthefaceonthesameside）的综合征。

●瞳孔散大：

动眼神经麻痹；

疝（动眼神经的副交感纤维在神经的表面）——先出现瞳孔散大而无眼肌麻痹；动脉瘤的可能性大

1对光反射：

不经过外侧膝状体，不到视放射、视中枢（入路：

视神经；出路：

动眼神经）

2辐辏&调节反射：

视神经→外侧膝状体→动眼神经（入路：

视神经；出路：

动眼神经）

✧阿罗瞳孔（Argyll-Robertsonpupil）：

表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。

是由于顶盖前区的光反射径路受损，而调节反射径路未受影响。

常见于神经梅毒，偶见于多发性硬化症。

（无反射，可调节）

✧艾迪综合征（Adiesyndrome）:

又称强直性瞳孔。

多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节异常，伴有腱反射（特别是膝、跟腱反射）减弱或消失。

所谓瞳孔反射异常，是指在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔有缓慢地散大。

（机制不清）（持续照射，缓慢收缩）

4、三叉神经Trigeminal

功能：

1感觉：

面部、口腔及头顶部的感觉；（眼神经、上颌神经、下颌神经）

2运动：

咀嚼运动、张口运动

3角膜反射：

入：

三叉神经眼支；出：

面神经

推三下，咽拉面

三叉、舌下N——推的作用——向患侧；舌咽、面N：

拉的作用——向健侧

损伤：

①周围性损害表现为三叉神经痛（刺激性症状）；分布区感觉减弱或消失和咀嚼肌瘫痪、张口时下颌向患侧偏斜（破坏性症状）——多见于肿瘤。

3脊束核损害表现为同侧面部“剥洋葱”样分离性感觉障碍（痛温觉缺失，触觉存在），核的上部损害时痛温觉障碍在口鼻周围，下部损害时在面部周边。

（病损部位越高，越接近口周）

4运动核损害表现为同侧咀嚼肌无力或瘫痪，可伴萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。

（推三下）

5、面神经FacialN.

●☆中枢性面瘫centralfacialnervepalsy和周围性面瘫peripheralF.N.P.的区别以及原因图2-14中枢性面瘫和周围性面瘫P15

病变Lesions

常见疾病

临床表现Clinicalmanifestation

中枢性面神经麻痹

centralfacialnervepalsy

上运动神经元受损，病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束（皮质核束）

impairmentonunilateralcorticonucleartractorlowerpartofprecentralgyrus

脑血管病

表现为病灶对侧下部面肌瘫痪（鼻唇沟变浅，口角低垂并向病灶侧偏斜，流涎，不能鼓腮、露齿），上部面肌不受累（额纹存在）。

（因为两个下：

舌下、面神经下核——仅受对侧）

Paralysisoflowerpartofthefaceontheoppositesideofthelesion:

thenasolabialfoldissmoothedout,,thecornerofthemouthdroops,dribbling.,difficultypouchingcheek,difficultyshowingteeth.

周围性面神经麻痹

Peripheralfacialnervepalsy

下运动神经元受损，病变在面神经核或核以下周围神经。

facialnerveimpairmentorlesioninthenucleusoffacialnerve

脑干肿瘤及血管病，膝状神经节带状疱疹病毒感染等

表现为同侧上、下部面肌瘫痪：

额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角低垂，流涎，不能鼓腮、露齿。

✧Bell征：

用力闭眼时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜。

P15

1）核=脑干：

+展神经麻痹+对侧锥体束征（脑干肿瘤及血管病）

2）膝状神经节损害：

Hunt’ssyndrome（见下）

3）面神经管内段损伤：

同时损伤了面神经在管内的分支，除表情肌瘫痪，还有泌泪障碍（岩大N），听觉过敏（镫骨肌N），泌涎障碍、患侧舌前2/3味觉丧失（鼓索）。

面神经管外段损伤主要表现为患侧表情肌瘫痪。

Paralysisofbothupperandlowerpartofthefaceonthesamesideofthelesion:

thesmoothingofthefurrowsontheforehead,difficultyclosingoneeye,thecornerofthemouthdroops,thenasolabialfoldissmoothedout,etc.

✧亨特综合征hunt’ssyndromeP15

膝状神经节损害（如带状疱疹病毒感染），表现为周围性面神经麻痹，同时有①耳后部剧烈疼痛，鼓膜和②外耳道疱疹，可伴③舌前2/3味觉障碍和④泪腺、唾液腺分泌障碍，称亨特综合征，多见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。

（稀罕）

面神经损害定位诊断思路：

看额纹：

有——中枢性；无——周围性，再区分脑干内还是脑干外。

6、前庭蜗神经Vestibulocochlear

●蜗神经损害：

听力障碍&耳鸣；

●耳聋：

神经性=感音性：

内耳&蜗神经病变；传导性：

中耳/外耳病变。

●前庭神经：

眩晕、眼震、平衡障碍、呕吐

●眩晕：

可产生恶心、呕吐、全身大汗&面色苍白等迷走神经刺激症状

●前庭周围性眩晕vs中枢性表2-3P18

主要鉴别点：

眩晕程度；眼震；自主神经症状；

（周围性比中枢性症状更重，因为中枢性两侧可代偿）

7、舌咽、迷走神经（Glossopharyngeal,vagus）

球=延髓

●真性球麻痹bulbarpalsy和假性球麻痹pseudobulbarpalsy的鉴别表2-4P20

鉴别要点：

真性球麻痹下颌反射、咽反射消失，无强哭强笑，常有舌肌萎缩，双侧锥体束征（-），假性反之。

病变Lesions

常见疾病

临床表现Clinicalmanifestation

真性球麻痹bulbarpalsy

下运动神经元性的延髓麻痹，是一侧或双侧疑核（发出CNIX、X、XI）、舌下神经核或其下运动神经纤维损害所致。

Lesioninthemotornucleiorthefibersofglossopharyngeal,vagus,accessoryandhypoglossalnerves

格林巴利综合征，Wallenberg综合征等

同侧软腭下垂weaknessofthesoftpalate损害

声嘶hoarsevoice，饮水呛咳chokingonliquids，吞咽困难dysphagia，构音困难dysarthria

患侧咽反射消失lossofpharyngealreflex，舌肌萎缩atrophictongue，可有其他（如肢体）下运动神经元损伤的表现

假性球麻痹pseudobulbarpalsy

上运动神经元性病损使延髓运动性颅神经核失去了上运动神经元的支配发生的中枢性瘫痪，是双侧皮质脑干束corticonucleartract损害，而不是延髓本身的病变。

Stroke，PD，trauma

三个困难：

吞咽困难（如果食物进入咽腔则仍能顺利完成吞咽），构音障碍，声嘶

病理性脑干反射：

下颌反射jawjerkreflex、掌颏反射palmomentalreflex等

情感障碍Labileaffect：

常有强哭强笑pathologicemotionality

咽反射存在，无舌肌萎缩，可有其他（如肢体）上运动神经元损伤的表现。

8、副神经（Accessory）

●一侧副神经受损：

向对侧转颈不能；

颈静脉孔综合征：

后颅凹病变时，副神经常与舌咽神经、迷走神经同时受损，称颈静脉孔综合症。

●双侧副神经核受损：

表现为双侧胸锁乳突肌力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头（周星驰《唐伯虎点秋香》里两兄弟中的一个，头向后仰，身体也是。

）

9、舌下神经（Hypoglossal）

●中枢性和周围性舌下神经麻痹区别以及原因

病变

常见疾病

临床表现

中枢性舌下神经麻痹

参考面瘫

脑血管病

伸舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动

周围性舌下神经麻痹

肌萎缩侧索硬化，延髓空洞症

伸舌偏向患侧，伴舌肌萎缩，核性病变时可伴肌束颤动

第二章第二节运动系统

●运动的含义：

骨骼肌的活动：

随意运动、不随意、共济失调

【解剖及生理功能】

分为四部分：

上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥外、小脑

●上运动神经元：

额叶中央前回运动区的大锥体细胞，及其轴突组成的皮质脊髓束&皮质脑干束（图2-22锥体束传导通路P22）

1、越精细的越大；

2、达到一定程度，会衍生出新的功能；

3、内囊：

三偏；

4、a.皮质脊髓束：

锥体束，在锥体交叉；b.皮质脑干束：

在脑神经核平面交叉，终止于脑神经运动核；

5、核：

两个下（面神经核下部、舌下神经核）；

6、椎体交叉，交叉到对侧；

7、控制四肢：

对侧支配（交叉）；控制躯干：

双侧支配（不交叉的）；

8、上运动神经元：

脊髓前角细胞以前（不包括脊髓前角细胞）

【损害表现及定位】

1.瘫痪（paralysis）

肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或消失。

●上运动神经元瘫痪：

皮质型、内囊型（三偏综合征）、脑干型（交叉瘫：

病变侧颅神经周围性瘫&对侧中枢瘫）、脊髓型（四肢瘫或截瘫）

●上运动神经元瘫痪（核上瘫）和下运动神经元瘫痪（核下瘫）的鉴别表2-5P24

Uppermotorneuronparalysis

Lowermotorneuronparalysis

瘫痪分布

广泛，整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）

局限，肌群为主

肌张力Muscletone

↑（折刀样），痉挛性瘫痪spasticparalysis

↓，驰缓性瘫痪flaccidparalysis

腱反射tendonreflex

↑

↓or消失

浅反射superficialr.

消失

消失

病理反射

+

-

肌萎缩amyotrophy

无或轻度失用性萎缩

明显，早期出现

肌束颤动fasciculations

无

有

肌电图EMG

神经传导正常，无失神经电位

神经传导异常，有失神经电位

●按瘫痪形式分：

1）单瘫monoplegia:

一个肢体的瘫痪。

病变：

大脑皮质运动区、周围神经或脊髓前角。

2）偏瘫hemiplegia:

一侧上下肢体的瘫痪，伴同侧中枢性面瘫和舌瘫。

病变：

内囊。

3）截瘫paraplegia：

双下肢瘫痪，多由脊髓的胸腰段病变引起（在胸段呈痉挛性，在腰段呈弛缓性）。

4）四肢瘫quadriplegia：

高位颈髓：

痉挛性四肢瘫；

颈膨大：

双上肢迟缓性、双下肢痉挛性

5）交叉瘫crossedhemiplegia:

一侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。

脑干损伤。

2.肌萎缩

下运动神经元病变和肌肉病变

3.肌张力改变安静情况下肌肉的紧张度

1）肌张力减低关节运动范围大（小孩子）

2）肌张力增高

①锥体束损害折刀样肌张力增高（拉开屈曲的肘部时，开始时抵抗力较强，到一定角度时突然降低）上肢屈肌、下肢伸肌增高；

2锥体外系统损害铅管样或齿轮样肌张力增高。

表现为屈肌、伸肌张力均升高，被动屈伸肘部时，若不伴有震颤，则各方向阻力是一致的，故称为铅管样肌张力增高；若伴有震颤，则有类似扳动齿轮样的顿挫感，故称为齿轮样肌张力增高，多见于帕金森病。

4.不自主运动involuntarymovement锥体外系统病变

1）怕黑——帕金森、黑质

2）捣壳——舞蹈样动作、壳核

3）首尾——手足徐动症athetosis、尾状核

4）文武——纹状核、亨廷顿舞蹈症

5）偏低——偏身投掷运动、丘脑底核

5.共济失调

（1）小脑性：

醉汉步态，站立不稳，吟诗样语言；

（2）感觉性：

深感觉传导径路损害，踩棉花样感觉，黑暗时加重。

Romberg征阳性（双足并拢，先睁后闭）；定位于脊髓后索（薄束、楔束）。

（3）前庭性：

行走时向病侧歪斜，站立不稳，卧位减轻。

眩晕、呕吐。

（4）额叶性：

少见。

对侧肢体共济失调。

第二章第三节感觉系统

●特殊感觉~视听味嗅；一般感觉~浅、深、复合

区别：

位置觉&定位觉

位置觉：

深感觉eg.一只手做姿势，另一只手也能做出一样的姿势;脚趾向上运动or向下运动；

定位觉：

复合感觉eg.碰手以为是脚，即定位觉障碍

【解剖与生理功能】

1．三种一般感觉传导通路：

图2-26感觉传导径路示意图P27

（1）痛温觉：

上升1-2节段→脊髓后角→前连和交叉（侧束）

（2）触觉：

薄束核、楔束核→内侧丘系交叉

后角→不交叉呈前束

（3）深感觉：

薄束核、楔束核

2．脊髓内感觉传导束的排列：

图2-30脊髓横断面感觉运动传导束的排列P28

关于脊髓部位分布：

侧束（及其他）：

外下内上：

CTLS；

后索：

内薄外楔，内下外上SLTC

简言之：

若从里往外：

CTLS；若从外往里：

SLTC（肿瘤压迫）

3．节段性感觉支配

皮节由多个神经后根重叠支配，因此单一神经后根损害时，感觉障碍不明显，只有两个以上才会有感觉障碍→脊髓损伤上界应比查体的感觉障碍平面高出1-2个节段。

1胸骨角平面——T2

2乳头平面——T4

3剑突——T6

4肋弓——T8

5脐平面——T10

6腹股沟平面——T12

【损害表现和定位】

✧感觉过度（hyperpathia）:

在感觉障碍的基础上，对外部刺激阈值增高且反应时间延长，因此对轻微刺激的辨别能力减弱（是阈值增高，即不敏感，不要和感觉过敏hyperesthesia搞混）

●分离性感觉障碍：

在同一部位仅有某种感觉缺失而其他感觉保存。

●脊髓型感觉障碍：

1后索型：

感觉性共济失调，Romberg征阳性

2侧索型：

影响脊髓丘脑侧束，病变对侧平面以下痛温觉丧失，而触觉和深感觉存在（分离性感觉障碍）

3前连合病变：

触觉OK，痛温X（双侧对称性节段性感觉解离）

4后角损害：

深、触OK，痛温X（损伤侧节段性感觉解离）

●②③④+三叉神经脊束核损害——分离性感觉障碍

✧脊髓半离断型（脊髓半切征）Brown-Squard综合征：

病变侧损伤平面以下深感觉、上运动神经元瘫痪，对侧损伤平面以下痛温觉缺失。

马尾圆锥型：

肛门周围、会阴部~鞍状感觉缺失。

第二章第四节反射（reflex）

当高级中枢病变时，深反射增强，浅反射减弱（抑制&易化的关系）

上下运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱OR消失。

深反射deepreflexes：

1肱二头肌反射C5-6

2肱三头肌反射C6-7

3桡骨膜反射C5-8

4膝腱反射L2-4

5跟腱反射S1-2

浅反射superficialreflexes：

1腹壁反射T7-12

2提睾反射L1-2

3跖反射S1-2

4肛门反射S4-5

●去大脑皮质状态decorticatestate

大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。

患者表现为双目凝视或无目的活动，无任何自发语言，呼之不应，貌似清醒，实无意识。

存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。

患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。

情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑。

四肢腱反射亢进，病理反射阳性。

大小便失禁，腺体分泌亢进。

觉醒时交感神经功能亢进，睡眠时副交感神经功能占优势。

患者表现特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收，