临床科室院感医院感染管理手册.docx
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临床科室院感医院感染管理手册
临床科室医院感染管理手册
科室：
年度：
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定及等级医院评审标准，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定《医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：
科室感染管理小组名单、临床科室感染管理小组工作职责、本年度科室工作计划、科室开展培训和自查记录、科室医院感染病例登记表、各种监测记录、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
科室管理手册由感控护士负责登记：
一、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写。
二、本手册应由科室感控护士妥善保管。
三、医院感控科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（依据各科考核标准），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。
四、科内知识培训至少每季度一次，每月一次将质控小组自查情况及时进行记录，培训形式可多样化，注重对实习生和新入职人员的培训。
四、如遇医院感染管理特殊情况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。
五、本手册每年、每科室一册，由各科自行保管备查。
一、科室感染管理小组名单.................................................2
二、科室医院感染管理小组工作制度.........................................3
三、科室感染控制兼职医师职责.............................................4
四、科室感染控制兼职护士职责.............................................5
五、医院感染管理小组年度工作计划.........................................6
六、1月科室医院感染管理自查质量考核情况..................................7
七、2月科室医院感染管理自查质量考核情况.................................11
八、3月科室医院感染管理自查质量考核情况.................................15
九、第一季度科室感控会议或培训记录.......................................19
十、第一季度医院感染管理科日常监管记录...................................20
十一、第一季度医院感染控制风险评估.......................................21
十二、第一季度医院感染环节质量控制持续改进表.............................23
十三、第一季度手卫生调查情况表...........................................24
十四、4月科室医院感染管理自查质量考核情况................................25
十五、5月科室医院感染管理自查质量考核情况................................29
十六、6月科室医院感染管理自查质量考核情况................................33
十七、第二季度科室感控会议或培训记录......................................37
十八、第二季度医院感染管理科日常监管记录..................................38
十九、第二季度医院感染控制风险评估........................................39
二十、第二季度医院感染环节质量控制持续改进表..............................41
二十一、第二季度手卫生调查情况表..........................................42
二十二、7月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................43
二十三、8月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................47
二十四、9月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................51
二十五、第三季度科室感控会议或培训记录....................................55
二十六、第三季度医院感染管理科日常监管记录................................56
二十七、第三季度医院感染控制风险评估......................................57
二十八、第三季度医院感染环节质量控制持续改进表............................59
二十九、第三季度手卫生调查情况表..........................................60
三十、10月科室医院感染管理自查质量考核情况................................61
三十一、11月科室医院感染管理自查质量考核情况..............................65
三十二、12月科室医院感染管理自查质量考核情况..............................69
三十三、第四季度科室感控会议或培训记录....................................73
三十四、第四季度医院感染管理科日常监管记录................................74
三十五、第四季度医院感染控制风险评估......................................75
三十六、第四季度医院感染环节质量控制持续改进表............................77
三十七、第四季度手卫生调查情况表..........................................78
三十八、科室医院感染病例登记表............................................79
三十九、科室人员职业暴露登记表............................................80
四十、职业暴露告知书......................................................81
四十一、四个季度培训考试成绩..............................................83
四十二、科室感染管理年度工作总结..........................................87
科室感染管理小组名单
职务
姓名
人员变动
组长
副组长
监控医生
监控护士
科室医院感染管理小组工作制度
一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室医院感染防控措施并组织实施，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。
发现医院感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理科。
三、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
四、监督检查本科室抗菌药物的合理使用情况，对医院感染病例及时留取标本并送检，科室病原学送检率应达到规定要求。
五、指导、监督本科工作人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
定期对本科医院感染管理及消毒隔离、防护等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。
六、至少每季度组织1次本科室预防、控制医院感染知识的培训。
七、监督科室环境卫生清洁、消毒工作，指导科室卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。
八、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。
九、及时、有效完成医院感染管理委员会、医院感染管理科布置的临时性、指令性工作。
科室感染控制兼职医师职责
一、在医院感染管理委员会及科主任的领导下，负责本科室医院感染监控、资料收集与上报工作。
二、发现医院感染病例后，督促主管医师及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。
三、监督指导本科室医师合理选用抗感染药物；监督检查本科室患者有无医院感染病例漏诊断、漏报告现象；督促检查本科室医师的无菌技术操作及医院感染管理制度的落实情况。
四、填写医院感染调查表和收集医院感染病例个案表，按时汇总上报。
五、发现有医院感染暴发趋势时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，协助调查并积极投入防控工作。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
六、定期分析科室内医院感染情况，提出改进措施并向科主任汇报。
七、配合医院感染管理科人员做好本科室医院感染预防与控制工作。
科室感染控制兼职护士职责
一、在医院感染管理委员会和科室护士长领导下，做好本科室预防医院感染的管理工作，负责医院感染管理手册的记录。
二、督促、检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。
三、预防因护理措施不当造成的院内感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。
四、发现医院感染病例，及时报告医院感染监控医师，并积极采取隔离措施，防止造成医院内感染流行。
五、对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导临床用药。
六、负责对本科室患者及陪护人员进行预防医院感染的健康教育宣传工作。
七、检查本科室医疗废物分类处置、登记是否正确。
医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴）
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1月科室医院感染管理自查质量考核情况
临床科室医院感染管理自查细则
自查内容
分值
扣分
扣分
原因
科室医院感染管理（8分）
1、科室医院感染管理组织结构完善,每季度至少召开一次科室医院感染管理会议,记录完整。
医院感染管理小组至少2/3成员参加并亲笔签名
2
2、每月对本科室医院感染管理工作进行自查,将检查发现的问题、原因分析、整改措施以及整改效果详细记录
4
3、专人负责医院感染管理文件、资料的管理,内容齐全（包括通知、文件、反馈、监测资料、数据）
2
医院感染知识培训（8分）
1、院感知识培训有计划,有步骤,记录完整,参训人员亲笔签名（参训人员包括科室所有在岗人员）
4
2、对新进人员、进修生、实习生等进行医院感染知识岗前培训、考核并有记录
2
3、对家属、陪伴及探视者进行医院感染知识宣教
2
医院感染的监测（4分）
1、监控本科室医院感染散发病例,出现医院感染暴发（短期出现3例及以上）或疑似暴发立即上报医院感染管理科,并配合进行流行病学调查,积极采取控制措施防止更大规模的暴发并做好调查登记
2
2、配合医院感染管理科对空气、物表、使用中消毒液、医护人员手等进行监测,监测资料保存齐全,若有超标应有整改措施及记录
2
传染病疫情管理（6分）
1、随机抽问医生法定传染病的种类（三类39种）口正确口错误
2
2、随机抽问一名医生乙肝携带者是否需要报卡（否）口正确口错误
2
3、随机抽问一名医生梅毒病人仅TP阳性是否需要报卡（否）口正确口错误
2
手卫生（22分）
1、每病室配备免洗手消毒液
5
2、每个治疗车、检查车配备免洗手消毒液
5
3、每个洗手池均配备有洗手液、擦手纸和手卫生宣传画（医疗区）
5
4、每个洗手池至少配备有洗手液和手卫生宣传画（办公区）
5
5、使用中免洗手消毒液无过期现象
2
清洁、消毒、隔离（13分）
1、科室无自行浸泡消毒的物品
如有,请选择物品:
口压脉带口网兜口吸引瓶口弯盘口其它
1
2、使用中仪器、设备（如微泵、呼吸机、监护仪等）保持清洁,患者出院进行终末消毒
1
3、保持治疗车清洁,每天进行清洁消毒
1
4、床单位保持清洁,衣服、被服每周更换1-2次,遇污染时立即更换
1
5、病人转科、出院或死亡后,对床单位进行终末处理（包括床栏、床旁桌、床头柜、储物柜、温水瓶等）
2
6、含氯消毒剂现配现用,并监测浓度
1
7、保洁人员擦拭不同床单元的物品应更换毛巾并且进行手卫生
2
8、清点保洁人员当日使用毛巾数量是否与床位数相符。
床位数:
_____毛巾数量：
___
2
9、保持更衣室、值班室整齐、清洁
1
10、在病室的盲端设置有一间隔离病房（无隔离病人可收治其他病人）。
对已发生医院感染或需要隔离治疗的病人根据传播途径隔离并有相应标识,感染病人与非感染病人分开安置
1
导管相关性尿路感染（CAUT）预防措施落实到位（3分）
1、保持集尿袋不高于膀胱水平
1
2、不再常规进行膀胱冲洗或灌洗
1
3、每日评估尿管留置必要性,尽早拔管
1
一次性无菌物品使用与管理（3分）
1、1次性使用的医疗器械、器具不得重复使用
1
2、按一次性无菌物品有效期先后排列,应遵循先进先出的原则,未除去大包装的物品不得进入一治疗室
1
3、使用一次性物品前应认真检查包装和有效期,如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用
1
职业防护（23分）
1、科室根据需要配备防护用品,包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩等。
放置位置固定且方便可及,有专人负责。
2
2、随机查看2名医务人员口罩使用是否正确口正确口错误口正确口错误
4
3、随机查看2名医务人员是否正确处理锐器口正确口错误口正确口错误
4
4、随机查看工人接触血液、体液是否戴手套口正确口错误
2
5、随机抽问医生、护士、工人各一名是否知晓个人防护用品放置位置
医生:
口正确口错误护士:
口正确口错误工人:
口正确口错误
3
6、随机抽问医生、护士、工人各一名发生针刺伤后如何应急处理（一挤二冲三消毒）
医生:
口正确口错误护士:
口正确口错误工人:
口正确口错误
3
6、随机抽问医生、护士、工人各一名发生粘膜暴露后应如何应急处理
医生:
口正确口错误护士:
口正确口错误工人:
口正确口错误
3
8、随机抽问医生、护士各一名发生职业暴露后应如何报告
医生:
口正确口错误护士:
口正确口错误
2
医疗废物管理（10分）
1、医疗废物按《医疗废物管理制度》进行分类收集,无混装现象
1
2、输血完毕后,输血袋至少保存24小时
1
3、锐器盒放置位置正确,盛装不超过3/4
1
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,使用扎口绳有效封口,并贴医疗废物标签,标签项目填写齐全
2
5、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装并及时密封,严防散落造成二次污染
2
6、医疗废物与工人的交接:
认真填写《医疗废物院内交接登记本》,医疗废物每日交接时必须分类并以公斤记录,经双方确认后签名,登记本至少保存3年
1
7、科室医疗废物暂存点要求:
医疗废物装入医疗垃圾箱内,不得散放在暂存点地面,保持暂存点的清洁卫生,地面不得有医疗废物残留物及液体、无异味
1
8、科室做好医疗垃圾袋使用的管理,医疗垃圾袋严禁他用，专袋专用
1
总分
100
1月科室医院感染管理自查质量考核情况
存在主要问题________________________________________________
________________________________________________________
原因分析________________________________________________
整改措施及效果评价
______________________________________________________
科室主任或护士长签名：
感控医生或护士签名：
2月科室医院感染管理自查质量考核情况
临床科室医院感染管理自查细则
自查内容
分值
扣分
扣分
原因
科室医院感染管理（8分）
1、科室医院感染管理组织结构完善,每季度至少召开一次科室医院感染管理会议,记录完整。
医院感染管理小组至少2/3成员参加并亲笔签名
2
2、每月对本科室医院感染管理工作进行自查,将检查发现的问题、原因分析、整改措施以及整改效果详细记录
4
3、专人负责医院感染管理文件、资料的管理,内容齐全（包括通知、文件、反馈、监测资料、数据）
2
医院感染知识培训（8分）
1、院感知识培训有计划,有步骤,记录完整,参训人员亲笔签名（参训人员包括科室所有在岗人员）
4
2、对新进人员、进修生、实习生等进行医院感染知识岗前培训、考核并有记录
2
3、对家属、陪伴及探视者进行医院感染知识宣教
2
医院感染的监测（4分）
1、监控本科室医院感染散发病例,出现医院感染暴发（短期出现3例及以上）或疑似暴发立即上报医院感染管理科,并配合进行流行病学调查,积极采取控制措施防止更大规模的暴发并做好调查登记
2
2、配合医院感染管理科对空气、物表、使用中消毒液、医护人员手等进行监测,监测资料保存齐全,若有超标应有整改措施及记录
2
传染病疫情管理（6分）
1、随机抽问医生法定传染病的种类（三类39种）口正确口错误
2
2、随机抽问一名医生乙肝携带者是否需要报卡（否）口正确口错误
2
3、随机抽问一名医生梅毒病人仅TP阳性是否需要报卡（否）口正确口错误
2
手卫生（22分）
1、每病室配备免洗手消毒液
5
2、每个治疗车、检查车配备免洗手消毒液
5
3、每个洗手池均配备有洗手液、擦手纸和手卫生宣传画（医疗区）
5
4、每个洗手池至少配备有洗手液和手卫生宣传画（办公区）
5
5、使用中免洗手消毒液无过期现象
2
清洁、消毒、隔离（13分）
1、科室无自行浸泡消毒的物品
如有,请选择物品:
口压脉带口网兜口吸引瓶口弯盘口其它
1
2、使用中仪器、设备（如微泵、呼吸机、监护仪等）保持清洁,患者出院进行终末消毒
1
3、保持治疗车清洁,每天进行清洁消毒
1
4、床单位保持清洁,衣服、被服每周更换1-2次,遇污染时立即更换
1
5、病人转科、出院或死亡后,对床单位进行终末处理（包括床栏、床旁桌、床头柜、储物柜、温水瓶等）
2
6、含氯消毒剂现配现用,并监测浓度
1
7、保洁人员擦拭不同床单元的物品应更换毛巾并且进行手卫生
2
8、清点保洁人员当日使用毛巾数量是否与床位数相符。
床位数:
_____毛巾数量：
___
2
9、保持更衣室、值班室整齐、清洁
1
10、在病室的盲端设置有一间隔离病房（无隔离病人可收治其他病人）。
对已发生医院感染或需要隔离治疗的病人根据传播途径隔离并有相应标识,感染病人与非感染病人分开安置
1
导管相关性尿路感染（CAUT）预防措施落实到位（3分）
1、保持集尿袋不高于膀胱水平
1
2、不再常规进行膀胱冲洗或灌洗
1
3、每日评估尿管留置必要性,尽早拔管
1
一次性无菌物品使用与管理（3分）
1、1次性使用的医疗器械、器具不得重复使用
1
2、按一次性无菌物品有效期先后排列,应遵循先进先出的原则,未除去大包装的物品不得进入一治疗室
1
3、使用一次性物品前应认真检查包装和有效期,如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用
1
职业防护（23分）
1、科室根据需要配备防护用品,包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩等。
放置位置固定且方便可及,有专人负责。
2
2、随机查看2名医务人员口罩使用是否正确口正确口错误口正确口错误
4
3、随机查看2名医务人员是否正确处理锐器口正确口错误口正确口错误
4
4、随机查看工人接触血液、体液是否戴手套口正确口错误
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