腰椎间盘突出症手术患者临床护理路径.docx

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腰椎间盘突出症手术患者临床护理路径

腰椎间盘突出症手术患者临床护理路径

目的 探讨临床护理路径在腰椎间盘突出症患者手术中的应用。

方法 将我科2009年.5月-2010年.3月80例腰椎间盘突出症手术患者实施临床护理路径进行护理。

结果 应用临床护理路径，能减轻患者的痛苦和减轻负担，提高医疗及护理工作质量。

结论 在腰椎间盘突出症手术患者中应用临床护理路径可提高患者认知能力,缩短住院时间,降低医疗费用,减少并发症的发生。

腰椎间盘突出症;临床护理路径

        临床护理路径是患者住院期间的护理模式,是有计划、有目的、有预见性的护理工作，是为病人提供高品质、高效率、低成本医疗健康服务的模式。

其功能是为患者提供最有效的照顾,使治疗、护理有序,减少遗漏项目,缩短患者住院天数,提高护理质量。

我们选择腰椎间盘突出症手术治疗的患者纳入临床路径。

收到了良好的效果，现报告如下:

        1临床资料

        本组病例80例，其中男52例，女28例，年龄20-50岁，经行CT或MRI检查确诊腰椎间盘突出，均行手术治疗。

术后随访1-6月，76例患者腰痛完全缓解，4例腰疼痛。

        2实施方法

        2.1入院第一天:

入室前，主班护士接待患者，安排床位，责任护士准备床单位及输氧装置，入室后责任护士测生命体征，做好患者评估，如患者一般情况，外伤史，既往史，服药史，腰痛部位及范围，局部有无压痛及肿块，腰部运动情况，下肢感觉，运动和反射情况，病人行走姿势，步态，生活自理能力和程度，有无大小便失控及性功能障碍现象，做好入院宣教工作，如介绍及科室环境，介绍主管医生，主管护士，在班主任，护士长姓名等，教会病人正确留取大小便标本检查，执行二级护理，做好饮食指导，告知患者进高热量高维生素易消化粗纤维营养食物，尊医嘱做好常规检查，如心电图，X线，CT,MRI,检查有无阳性结果出现，做好心理护理，稳定患者情绪，消除恐惧心理，多卧床休息，夜间巡视患者睡眠情。

        2.2入院第二天:

清晨空腹抽血测肝肾功能，电解质，血常规。

血糖，定血型，雪交叉及大小便化验，执行外科常规护理及二级护理，训练病人在床上解大小便，指导病人正确使用便盆，鼓励患者多吃富含膳食纤维消化食物，多喝水多喝汤，预防术后便秘及尿潴留。

        2.3入院第三天（术前一天）执行外科常规护理及二级护理，遵医嘱做普鲁卡因青霉素皮试及术中用药，抗生素皮试，做好心理护理，指导病人放松或想象，也可以让病人听，看书报或与人聊天，告知我科成功治愈好多例同型病例，增强患者战胜疾病信心，减少恐惧心理，20：

00遵医嘱行清洁灌肠，告知22:

00开始禁食，24:

00开始禁饮，嘱其早点睡觉，充足睡眠有利明日手术。

2.4入院第四天（手术当天）清晨测生命体征，术前30分钟遵医嘱给予术前用药，准备术中用药，术中了解手术范围及术中病人情况，术后按麻醉护理常规护理，术后去枕平卧6小时，之后为切口张力最小体位，多为去枕平卧于硬板床，每2小时给予轴线翻身一次，观察手术切口，敷料有无渗透，渗出量及色泽，切口部位有无肿胀，敷料有渗血及时更换，注意无菌操作，遵医嘱给予静脉给药，术晚心理护理，无效时遵医嘱给予镇痛药，夜间巡视患者睡眠情况。

        2.5入院第五天-出院（术后第一天-出院）执行外科常规护理及二级护理，术后第一天指导患者行股四头肌的舒缩和直腿抬高练习，每分钟2次，抬放时间相等，逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连，鼓励患者多进膳食纤维及高蛋白，丰富维生素食物，多喝水多喝汤，餐后30分钟按摩腹部促进肠蠕动，有利大便排出，防止便秘和尿潴留，按时测生命体征，注意观察切口情况，切口有渗液及时更换，保证静脉给药。

        2.6术后第七天:

指导患者行腰背肌锻炼，先用飞燕式，然后用五点支撑法，1-2周后改为三点支撑法，每日3-4次，每次5下，循序渐进，逐渐增加次数，以增加腰背肌力，预防肌萎缩和增强脊柱稳定性，观察切口情况，根据病情停止静脉用药，术后12-14天拆线出院，出院后指导病人3-4周佩戴腰围下床活动，不宜活动过久，并佩戴腰围3-6月，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，避免长时间坐式，站立，6个月内腰部避免负重，术后6-个月若必须搬运重物时，应采取适当姿势，寻找更好支撑点，有计划行腰背肌功能锻炼，嘱其卧硬板床，穿平跟鞋，告知医生及电话号码，出院后若感腰部及双下肢疼痛加剧，感觉运动异常及时与医生联系，出院后1个月，3个月，6个月来院复查，随诊。

        3结果

        通过临床护理路径，使护理工作不再是盲目执行医嘱，而是有计划，有预见性进行护理工作，患者也了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，减轻患者痛苦，减少并发症的发生，减少住院天数，减轻患者及社会负担，从长远目标看，它必将促进护科的快速。

        4讨论

        临床护理路径的实施，使护理人员能从患者角度出发，优化了患者住院流程，规范了护理操作规程，使患者就医的全过程不中断，平均住院日明显缩短，减少住院费用，有利于提高服务质量和效果，并能充分调动患者主观能动性，主动参与康复计划中来。

患者预先知道要接受的照顾，事先了解有关疼痛的种种问题，自己怎样与医护人员配合，有效地减轻了患者的焦虑，同时得到了优质而安全的服务，护理人员主动与患者沟通，，患者掌握功能锻炼，并发症明显减少，在实施护理路径过程中，已收到明显的社会经济效益。

浅谈医学生临床思维能力的培养

医学生；临床思维；培养

   医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。

临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变，培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。

   医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式［1］。

由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情，因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式（PBL）、临床模拟教学等方法，使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。

   1 许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题

   1.1 片面思维 一些学生在进行病案分析时，不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，从而忽视系统分析，考虑问题局限、片面。

   1.2 简化思维 一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性［2］。

   1.3 表面思维 把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。

   1.4 印象思维 有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出片面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案［2］。

   2 如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键

   2.1 强调客观的、实践与理论相统一的原则 医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察，都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。

症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础，不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现，更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见，这样势必造成误诊、漏诊。

因此在实习生的临床教学过程中，要强调坚持客观的原则，尊重病人实际情况，尊重疾病发展的客观规律，指导学生进行理性思维。

   临床诊疗工作同其他认识事物规律一样，有一个实践-认识-再实践-再认识的过程，临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。

在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人，收集临床资料，然后进行分析，在分析中发现新的问题，去了解、去收集资料，这样对疾病就又有了新的认识，这种反复的过程，使认识深化，更贴近疾病的本质。

   2.2 医学生临床思维能力的训练

   2.2.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了理论课学习，进入临床实习阶段，此时已具备有一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，但此时学生尚处在一个纵向思维状态。

在进入临床实习后，实习生所面对的将不是一个“疾病”，而是一个“病人”，一个有着不同主述、不同体征的病人，此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析，得出相应的诊断及处理方案，这是一个横向的思维过程。

由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病，当然也包括学生在课堂上未学过的知识，教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献，来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。

2.2.2 加强床边教学 临床带教老师查房时应针对病人，给实习生讲解病人存在的健康问题，尤其要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。

对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，不能让实习生只当观察员、记录员，应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯，并注意理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。

   2.2.3 应用基于问题的学习（problem-basedlearning,PBL）,重视医学生能力培养 临床教学中，指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题，并不急于回答，而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案，或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。

这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾，更重要的是增强了学生的自学能力，并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。

实践证明，PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异，但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强［3］。

   2.2.4 开展临床模拟教学 秉承理论与实际操作能力并重的教学理念，打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式，重新组合临床技能训练内容，将标准化病人（SP）、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中，使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高，填补临床技能教学的不足［4］。

   2.2.5 重视培养学生树立无私奉献的精神 医生以德为本，这是古今中外的道德。

要培养学生高尚的道德，带教老师应为医学生的表率，要使学生懂得，如果选择了医生这一职业，就必须把它当作献身的事业，而不能当成谋生手段，要经常启发学生设身处地替病人着想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切为病人，只有全心全意为病人服务，才能赢得病人的信赖，获得第一手临床资料，做出符合病人实际情况的诊断，制订出合理的治疗方案。

医学检验分析前质量保证

医学检验

   医学检验分析的质量保证有前、中、后三个阶段的控制过程,分析中和分析后的质量控制已被广大检验工作者所重视,通过规范操作、设立室内质控品和室间质评来监控检测的整个过程，使结果分析的准确性有了很大的提高,但分析前质量控制因具有相对不可控性,对检测的结果影响大,在整个检验过程中就显得非常重要。

分析前的质量控制从临床医生申请检验开始,包括检验项目的申请,采集样本前患者的准备,原始样本的采集,样本的运送,样本到达实验室后分析前的处理,至检验分析过程开始时结束。

在整个实验误差中,分析前误差约占70%,因此分析前质量保证,对减少实验误差,提高检验质量尤为重要［1］。

   1 检验项目的正确选择

   检验项目选择是否合理和必要,是检验信息是否有用的前提。

随着科技的进步和先进仪器的引进,对于各种疾病的检测有不同的检测项目和方法,对于临床医生来说,熟悉检验科的各种新的检测方法和检测项目就显得很重要,根据患者病情,诊断和疗效监控需要正确选择检查的项目,它是保证检验结果有效性的关键。

检验项目的选择应遵循安全性、有效性、时效性和经济性。

为达到以上目的,不但要求临床医生要主动及时了解检验科新开展的检测项目，更要求检验科的工作人员要经常与临床科室的医生进行沟通，向临床医生提供实验室开展检验项目的清单，并参加病房查房和会诊,为临床医生提供及时的检验信息和合理的检测项目。

   2 患者的准备

   检验前质量控制很大程度上在于患者的准备是否合理和正确，这与临床医生与患者的沟通是否充分，患者是否遵医嘱去执行有很大关系，在日常工作中，经常会有患者拿了检验申请单就来到检验科要求抽血，这样的标本对检测结果的影响就会很大，甚至会使医生得出错误的诊断，这就要求各级医务人员要有高度重视质量控制的思想，明白检验质量与疾病的诊断、治疗及疗效观察的关系，影响检测结果的主要因素有以下几点。

   2.1 固定的因素 年龄、性别、民族和地域等。

   2.2 可变的因素 如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素;饮食、药物的影响为外源性的因素。

其他甚至如采取血标本时体位、止血带绑扎的时间等都可能影响检验结果。

   2.2.1 饮食对检验结果的影响 一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%，所以检测血脂、蛋白质、酶类等生化项目时，应在3天禁食或者减少食用高脂、高蛋白、肉类、动物血等食物及含叶绿素、胡萝卜素多的蔬菜；除急诊患者或特殊情况下，一般主张禁食12h后空腹采血［2］，多数实验尤其血液化学测定,采血前应禁食12h,否则血糖、血脂等结果会升高,或因脂肪食物被吸收后形成脂血造成光学干扰,影响生化检测结果,粪便隐血检查还需要患者素食3天后采集标本。

   2.2.2 运动对结果的影响 运动会引起血液成分的改变,必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下采集标本。

   2.2.3 药物对检验结果的影响 药物一般通过直接参与检测反应，激活或抑制检测反应、颜色干扰等影响检测结果。

如维生素C可影响基于氧化还原原理试验的准确性。

因此为了得到正确结果,最好事先停服某种药物,临床医师在解释结果时,必须考虑药物的影响。

   3 标本的正确采集

   标本要正确采集，对采集者的培训非常重要，具体内容要从影响因素、注意事项、采集方法等方面讲解。

标本采集时的注意事项：

标本采集必须以保证质量为前提,应避免干扰因素,应注意采样的最佳时间,即最具代表性的时间、检出阳性率最高的时间、对诊断最有价值的时间来采集标本，注意采血体位对检验结果的影响,静脉采血，应取座位，使用止血带的时间不得超过1min，穿刺成功立即松开止血带，血液抽出后要沿管壁慢慢注入抗凝管或干燥管中，抗凝管颠倒5～6次，防止出现小凝块，抗凝剂比例要适当，掌握真空采血的正确方法和顺序,依BD公司的真空管为例,原则上按红头管、蓝头管、金黄色管、橘红色管、绿头管、紫头管、灰头管顺序采血。

有报道因采血时的一些不良习惯造成的标本溶血占溶血标本的62%［3］。

采集血培养标本应严格无菌操作，标本采集后放置时间不要超过2h，采集标本时要检查医嘱用药情况。

在抽完血后严格做好查对制度，采血试管上要写清楚患者的科室、姓名、住院号、床号与申请单上一致，根据不同检验项目，将标本注入不同的试管中。

要采取具代表性的标本,如大便检查应取黏液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者输液完后至少1h后方可取血液标本送检。

尿液标本留取时，容器应清洁干净，避免经血、白带、精液和粪便等混入，标本应新鲜。

   4 标本的正确传送

   许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求,如温度、湿度、光照、时间等。

采集标本后专人输送，保证输送的及时性,确保在规定时间内送达检测实验室。

保证标本在传送过程中的安全性,防止过度震荡，防止标本容器的破损，防止标本被污染，防止标本及惟一性标志的丢失和混淆，防止标本对环境的污染，防止水分蒸发等，特别是对怀疑有高生物危险性的标本应按相关条例的要求输送，严密包装,防止传染他人。

   5 标本的验收及处理储存

   检验科收到标本后应立即专人核对,内容主要包括：

惟一性标志是否正确无误，申请检验项目与标本是否相符，标本容器是否正确，是否溶血，抗凝血中有无凝块，细菌培养的标本有无被污染，标本采集时间到接收时间之间的间隔等。

对不合格的标本应及时退回并说明原因,处理的过程应有记录。

采用血清或血浆检测时,对采集的血液标本应在规定时间内做进一步处理,对于不能马上分析测定的标本,应按试验要求将其置于合适温度和环境下保存。

   分析前的质量保证不仅是技术问题,更多的是管理问题。

分析前阶段的质量保证工作因为有影响因素的复杂性、质量缺陷的隐蔽性、质量保证工作并非检验人员完全可以控制、责任难确定性等因素，使得做好这项工作并非易事，如何解决这一问题，笔者认为，首先提高认识是关键，检验人员特别是学科带头人必须把分析前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来对待，定期与临床科室联系，听取临床科室的意见及业务上的要求，举办业务讲座，提高广大医务工作者特别是护士的思想认识，完善规章制度，使医疗工作标准化、管理制度化、操作规范化。

对影响检验质量的各种因素做出全面分析，找出薄弱环节，及时改进，达到预防和控制检验误差的目的。

建立医疗质量反馈信息系统，收集信息，及时发现问题，分析原因并加以解决，同时可以评估质量控制效果，完善管理内容，调整管理对策，为临床医生提供即时、准确和可靠的检测结果。