方剂学 56苏子降气汤 邓中甲.docx

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方剂学56苏子降气汤邓中甲

方剂学56苏子降气汤邓中甲

苏子降气汤（续）

上节课讨论到降气的第一个方，苏子降气汤的主证分析。

配伍特点

上下并治，标本兼顾，治上治标为主。

它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后的这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。

苏子降气汤和小青龙汤比较的话，小青龙汤的病机，也有外寒引动内饮的特点。

内外相引，饮动不居，小青龙汤证的特点是表里同病。

外感风寒表实证，引动了内在的寒饮。

那是表里俱重。

它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。

甚至于兼胃气上逆。

外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗。

小青龙汤是表里同治，表里兼顾的。

苏子降气汤体现了上下同治。

虽然标本兼顾，治上治标为主。

所以这两个不同。

苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜，散表是不够的。

辨证要点

喘咳痰多而稀白（偏寒饮），胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，本方为上实下虚，喘咳证的常用方。

随证加减

∙痰多喘甚：

+泻肺平喘药，葶苈子，桑白皮

∙喘不能平卧，或动则气短难续：

+纳气平喘药，胡桃肉，沉香，诃子

∙肾阳虚明显：

+温肾助阳药，附子，补骨脂

∙水肿，小便不利：

+利尿药

喘急，必较严重，特别它有上实下虚，动则气喘，气短难续，因素有二，一个是咳喘较重，还有一个是肾不纳气，所以应该加纳气平喘药。

体现了标本兼顾。

增强治下虚，纳气的作用。

胡桃肉，擅长于温肾，温肾纳气。

沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用。

使用注意

临床看来用这个方，咳喘往往以喘为主的，如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致痰多喘甚，诃子收敛，也有助于纳气归肾。

肾阳虚寒相明显，反映在四肢逆冷，增加附子，补骨脂这些温阳。

如果肾阳虚，引起水湿泛滥，水肿，小便不利，那可以增加利水药，在温肾阳基础上，再加利水药。

方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。

学习苏子降气汤时，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。

定喘汤《摄生众妙方》一类方

降气得第二个方是定喘汤，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。

这里要注意定喘痰热壅肺，这痰热是哪里来的。

痰热的产生一般有两种情况，

（1）实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，

（2）自身痰湿较重，加上肺气闭郁，这痰湿郁久了，自身要化热。

这样形成的一种痰热。

临床上区别，热邪煎灼津液，炼液为痰，这种痰热，一般咳痰量少，黏稠。

可以是黄痰、黏稠，量少；甚至于难以咳出来。

如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，这类也是咳唾黄痰，也可以比较黏稠，但是量多，咳出来并不困难。

这是临床上的一个区别。

定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热。

临床上这类病人咳的痰量并不见得少。

所以这个方也有一定的化痰作用。

主证分析

风寒外束

微恶风寒

宣肺降气

清热化痰

痰热内蕴

哮喘咳嗽，痰稠而黄

苔黄腻，脉滑数

肺失宣降

定喘汤证是一种表里同病，首先有风寒外束，这个方证在典型情况下是外来有风寒。

明显有一组恶风寒的特点。

由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴是痰郁化热，加重了肺气失于宣降，在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。

如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了。

因为它散表力量是不够的。

至于痰热内蕴，可以效喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉滑数，都反映了痰热特点。

刚才我们说到在临床运用这个方，它和热邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，难咳出，这是有不同的，相对的这个痰量比较多。

这是我自己临床观察的。

而且这类证，往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。

治法

表里同治。

既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气侧重在止咳平喘。

对痰热要清热化痰。

既强调宣降肺气，又要清化痰热。

方解

君

麻黄

麻黄辛温，散风寒

白果

性平，收敛肺气，润肺

臣

苏子、杏仁、半夏、冬花

温化痰饮

佐

黄芩

清肺热

桑白皮

清肺热，降肺气，化痰

使

甘草

养胃气，调和诸药

定喘汤用药，体现一种寒热并用，麻黄、白果联合做君，麻黄辛温，两个作用，一个用来散风寒，一方面宣肺平喘。

这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒有多少？

如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。

如果外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，白果是平性的，白果有收敛肺气，润肺，麻黄、白果相配，既能增强平喘，又能制约麻黄，不至于发散太过。

这类病人内有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作，临床上有些反复发作的，老年性慢性支气管炎，这类这个证型很多，如果单一的从温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏，在治疗当中要把握它的表邪多少，如果表邪没有，很轻微，表证不明显，那这时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄和白果相配，做为君药。

如果表邪较轻，也可以用麻黄，用麻绒，麻黄油，挥发一些，缓和它发散的烈性。

所以它可以解表，缓核发散表邪作用，针对表邪较轻。

同时它也宣肺平喘。

麻黄、白果相配，是这个方义分析当中第一个重点。

臣药，苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用，可以体会这类痰的形成，本身是有痰饮，痰郁才化热的。

痰郁形成来源于津液不化，没有化热之前是偏寒的，所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其它都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用，因为虽然痰热，本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用，和一般的清化痰热方法不同，将来祛痰剂里面有一些方，比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它平性的，但是它这用清化痰热药，胆星这一类，直接清化痰热。

定喘汤里实际上是化痰药和清肺药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点。

又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺。

黄芩、桑白皮清肺热，清化痰热。

黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺热，又能降肺气。

它有化痰作用，但是比较润。

也使得全方不燥，缓和一定的燥性。

配伍特点

定喘汤的结构分析，它有它的特点，

1.散收合方，宣降协同。

2.表里同治，寒热并用。

（治里为主）

麻黄（宣）白果（敛）的宣敛，一散一收，一宣一敛，既宣肺平喘，又不使它辛散太过。

白果比较润，有一定的化痰作用。

说到白果，白果在上个世纪，二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。

60年代日本的杂志上，曾经报导过一个故事，是一个私人的医药研究所，在二三十年代治疗当时很棘手的肺结核，一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。

在链霉素、雷米封这类的出现，对治疗产生大影响，之前肺结核很困难治的。

中医对肺痨有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。

有个病人，已经是空洞，肺结核晚期，医生认为这个病人已经不能治了。

当时估计三个月左右。

家人接回去。

过了半年，病人又来了，看起来挺健康，一检查，觉得恢复得挺好，非常奇怪，问他吃得什么药？

他说人家给了他一个偏方，白果，完整带壳的白果，放在菜油泡，瓶子里装生白果，炮两个礼拜，菜油盖过白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，主要就这个方法，坚持吃了半年。

越来越好，恢复得比较好。

那是五六十年代，《汉方医学》杂志上谈的。

所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的作用。

这故事说起来后面还挺长，当时的科学家，为了探索它究竟是怎么回事，后来还付出了生命。

那时候念书看到这个，一方面记住白果，这个印象很深，一方面也认为人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。

白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这方里体现出来。

麻黄的宣，苏子半夏的降气。

桑白皮泻肺气，杏仁利肺气，是宣降协同。

它是一种温化方法和清化方法的结合。

对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用。

是针对痰郁化热的一种治法。

这痰热，有时候热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，痰和热的结合。

有痰郁化热，所以定喘汤里化痰，针对的咳嗽，痰量还是可以比较多的。

清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同。

猛一看，是外感风寒，痰热内蕴，如果不了解痰热内蕴的前题的话，这个方的用药，他为什么不用像麻黄散表寒，里边就直接清化痰热的药物为主呢？

所以针对了他病机的特殊性。

这种痰热内蕴形成的特殊性。

运用

辨证要点

哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数。

这里滑数脉像的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重，就是痰多。

所以定喘汤证全身性在临床上并不发热，有一定的微恶风寒，而且痰量较多。

随证加减

∙无表证者，减少麻黄用量。

（或用炙麻黄）

∙痰多者（且黄稠），加瓜蒌，胆南星。

（清化痰热，因为温化药不少了）

∙肺热重者（发热明显），酌加生石膏，鱼腥草。

（清气分热，透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰类的肺热重，加鱼腥草）

使用注意

内无痰热，及（兼）肺阴虚者，不宜使用。

（因含很多温燥的药）

前面讲了两个方，比较一下。

两个方都是以肺气上逆，肺失宣降，以降肺气为主，治疗咳喘的。

定喘汤

苏子降气汤

表里同病，以里为主

上下同病，以上实为主

痰可以多，但黄稠

痰多是清稀的

热痰（痰蕴化热）

寒痰

临床上，定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤，定喘汤临床使用都用得多。

比较，一定意义上定喘汤用得更多。

由于他名字又叫定喘汤，所以人们有时候咳喘了，痰多，都开这定喘汤，刚才我们说，没有痰热不应该用，实际上从定喘汤的方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大。

主要反映在黄芩、桑白皮。

而包括麻黄、苏子、半夏、冬花，这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。

所以为什么有些定喘汤用的痰，并不见得黄稠，他用定喘汤也能有一定效果。

那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑白皮减量。

这起到制约温燥的作用。

不至于温燥太过。

有些人觉得定喘汤灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。

我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，科研治疗老年性慢性支气管炎的新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。

因为它就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大。

不像苏子降气汤那样的温，用的肉桂这一类。

定喘汤临床上使用率很高。

当然我们还是强调要辨证，痰热才用，不是痰热，但黄芩、桑白皮的处理，经过量的调整，或像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥。

温而不燥，适合久服。

也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。

这是为什么定喘汤使用较广的原因。

旋覆代赭汤《伤寒论》一类方

下面接着两个方是治疗胃气上逆的。

以和胃降气为主要特点。

《伤寒论》提到旋覆代赭汤治胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。

心下痞硬，并不满痛，按起来有一定抵抗感，说明一定的有形实邪，治痰，有痰浊。

他强调心下，心下是胃，强调是胃，原来旋覆代赭汤的运用，“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”，就是说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成这种胃虚有痰的病机。

痰是个痰水、痰湿的意思。

它并非是指咳嗽咳出来这个痰。

所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起呕吐、呃逆，或干呕。

噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。

嗳气干呕本属同类。

但旋覆代赭汤，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆，一般认为这个方也能治呃逆。

因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说这是“客气动膈”，就是病邪引起冲动膈肌，造成肺胃之气的上逆，所以呃逆两方面的因素都有。

有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当的食物，过冷，引起肺胃之气的上逆，冲动膈肌，这是呃逆。

但是嗳气呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤，也使常用的一种病证。

病机

由汗吐下引起胃气虚弱。

汗吐下引起

胃气虚弱

脾胃失运─湿聚为痰─痰阻气滞─心下痞硬

胃虚痰阻

胃失和降

胃气上逆─嗳气，呕吐，呃逆

苔白腻，脉缓或滑

胃气虚弱，当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气积，引起心下痞硬。

苔白腻，脉缓或滑，反映胃虚有痰湿，所以从病机结论，胃虚痰阻，（或说胃虚有痰），造成胃失和降，

治法

降逆化痰，益气和胃。

（和胃降逆，结合化痰）

方解

君

旋覆花

降气化痰

臣1

代赭石

和胃降逆

臣2

生姜

化痰降逆兼顾

半夏

佐

人参

补脾益气

大枣

配生姜，调和脾胃

佐使

甘草

增强人餐补气，调和诸药，防止代赭石（矿石类）伤胃气

过去的方义分析，旋覆、代赭合起来为君，但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花呢，“诸花皆升，旋覆独降”。

有降气作用，又有化痰作用。

针对了痰阻气机导致上逆，所以化痰降逆兼顾，和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用药。

矿石类，可以重镇和胃。

但这方里考虑，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，增强旋覆花的降逆作用。

生姜半夏，是一个小半夏汤，化痰降逆兼顾。

生姜凡是用来和胃降逆，量很大。

生姜一般用于做药引子，像调和营卫，调和脾胃，历来一般都用很少，五片、七片。

用来散寒，大多数用三两左右。

张仲景用的特点，三两左右。

我们现在就10克左右。

但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大，有四两的，这个方用到五两。

前面吴茱萸汤用到六两。

所以一般散寒当中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以达到一倍。

这是张仲景用药的一些特点。

那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。

这里生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了。

旋覆代赭汤归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。

这里又反映出张仲景善于用他常配伍的一些基本结构。

以及要注意方中代赭石用小量。

生姜用大剂量。

它自身用量范围的大剂量。

运用

辨证要点

呕吐或嗳气频作（胃气上逆突出），或呃逆，兼心下痞硬，苔白腻，脉缓或滑。

这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉，那是由于痰浊阻治胃气，苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。

随证加减

胃气不虚，去人参、大枣，加重代赭石用量。

痰多（苔腻，咳嗽有痰，往往兼夹痰浊，呕吐有形痰），加茯苓、陈皮。

加茯苓、陈皮等于结合二陈汤，二陈汤燥湿化痰，也就是结合了治痰的基础方。

增加旋覆代赭汤证的化痰力量。

二陈汤在化痰基础上也能和胃。

橘皮竹茹汤二类方《金匮要略》

理气最后一个方，橘皮竹茹汤。

橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，

（1）都是以胃气上逆为主的，

（2）都有误治以后，胃气虚弱。

橘皮竹茹汤体现它益气和胃、清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。

主治

胃（气）虚有热

脾失和降─呃逆或干呕

胃虚─虚烦少气，纳差。

有热─口干，舌红嫩，脉虚数。

《金匮要略》说，“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之。

”它主治说的非常简单，就“哕”一个字，这哕指什么呢？

历代医家在讨论都不统一，但有一条统一，就是胃气上逆。

哕说的比较多的是干呕和呃逆，干呕和呃逆实际上都也没有有形的实邪，只是一种气机上逆，这个说的比较多。

当然我们现在就是说，这个方你若不是干呕、呃逆，而是呕吐，好像黏液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品，它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪，这个角度来展开的。

那就和旋覆代赭汤形成一的比较。

都是胃虚，一个有热，你这个热，或者是误下当中，趁虚内陷的化热，或者本身会又一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成，有各种原因。

和它的胃气不足，胃虚同时存在，所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。

一般都有这种，有热了，有虚烦了，少气气短，有热一般舌红嫩的，脉虚数的。

那和前面旋覆代赭汤证那种没有热像，可以比较的。

一般胃有热，口干。

虽然仲景只说了哕者，橘皮竹茹汤主之。

但用药呢，《伤寒论》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。

而且其中有人参益气，竹茹除了清胃热，和陈皮还能够和胃。

所以这病机是胃虚有热。

治法

益气清热，降逆止呃

方解

君

橘皮

理气和胃

竹茹

清泄胃热，和胃，还能清胆热

臣

人参

补气

生姜

增强和胃，降逆止呕

佐使

大枣

调和脾胃

甘草

增强人餐补气，调和诸药

胃气上逆很多和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”，所以很多呕吐当中，特别偏热的，或者口苦，都和胆胃不和有关。

君药，清胃热，和胃降逆，但要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。

现在临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，橘皮竹茹汤里用量要大。

小剂量达不到和胃降逆的作用。

所以橘皮竹茹汤里，橘皮竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。

这个方药味不多，弄出来一大包。

竹茹非常轻，一般清泄，清胆胃有热，一般的用量不大的。

但是真正做为降逆，以它为主，发挥作用，剂量要大。

姜枣能调和脾胃。

橘皮竹茹汤的特点，非常平和，由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热，降逆止呃的作用。

所以哕（逆）者，有很多看法，哕指的是呃逆。

从病机，用药这方面，要和旋覆代赭汤比。

两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热。

橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。

因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和旋覆代赭汤不同。

旋覆代赭汤证心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜结合。

化痰、散水结合，它又有实邪，橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏。

配伍特点

补而不滞，清而不寒。

（略偏一点凉）

用量特点

橘皮、竹茹需大剂量才能获效。

大剂量是它本身范围内的大剂量。

平时很多处方里，陈皮当臣药机会都少，多是属于佐药，临床用，当佐药，6~10克左右，竹茹更是这样，一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆作用，量要比较大一些，所以不是这六个药背下来，开出来，药味对了，就能得到效果。

还有一个量的涉及的问题。

运用

辨证要点

呃逆，呕吐，舌红嫩，脉虚数。

随证加减

∙胃热兼气阴两虚，加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶。

（胃热常要伤阴，日久则气阴两伤，此方有益气的人参，没有益气的麦冬）

气阴两伤，胃气上逆往往会加重，所以增加半夏这些和胃降逆。

∙胃热呕吐，气不虚者，去人参、甘草、大枣，加柿蒂。

（甘温的不用，柿蒂增加和胃力量）

使用注意

呃逆由实热或虚寒所致者，不宜使用。

虚寒引起的呃逆，用丁香柿蒂汤。