主管检验技师临床检验基础讲义第七章尿理学检验.docx
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主管检验技师临床检验基础讲义第七章尿理学检验
尿理学检验
《考纲要求》
尿理学检验
（一）
尿量
（1）质量控制
掌握
（2）参考值
掌握
（3）临床意义
掌握
尿颜色和透明度
（1）检测原理
了解
（2）方法学评价
了解
（3）质量控制
了解
（4）参考值
了解
（5）临床意义
了解
尿量
尿量，一般指24h内排出体外的尿总量，有时也指每小时排出的尿量。
尿量的多少主要取决于肾脏生成尿的能力和肾脏的浓缩与稀释功能。
内分泌功能、精神因素、活动量、饮水量、环境温度、药物应用等多种因素可影响尿量。
（一）质量控制
尿量采集必须完全而准确，使用标准量筒测定尿量，精确至1毫升。
（二）参考值
成人：
1000～2000ml/24h。
儿童：
按儿童每公斤体重计排尿量，约为成年人3～4倍。
（三）临床意义
1.多尿指24h尿总量超过2500ml者，儿童超过3L。
（1）生理性多尿
1）饮水过多或食用含水分高的食物。
2）服用有利尿作用的食品，如咖啡等。
3）使用某些药物，如咖啡因、噻嗪类、脱水剂等。
4）静脉输注液体过多，如输用生理盐水、糖盐水或其他液体等。
5）精神紧张、癔病等，可引起暂时性、精神性多尿。
（2）病理性多尿
1）内分泌疾病：
如尿崩症，指抗利尿激素（ADH）严重分泌不足或缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感或灵敏度减低（肾源性尿崩症），患者24h尿量可多达5～15L；尿比密常为1.005以下，尿渗透压在50～200mmol/L之间。
多尿还见于甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症等。
2）代谢性疾病：
如糖尿病（DM）引起的多尿，主要机制是渗透性利尿所致，患者尿比密、尿渗透压均增高。
3）肾脏性疾病：
如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭早期、肾小管酸中毒Ⅰ型、急性肾功能衰竭多尿期、失钾性肾病等。
肾小管破坏致肾浓缩功能逐渐减退均可引起多尿。
肾性多尿常具有昼夜尿量的比例失常、夜尿量增多的特点，即昼夜间尿量比＜2：
1。
2.少尿指24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续小于17ml（儿童＜0.8ml/kg）者为少尿。
生理性少尿：
多见于机体缺水或出汗过多，少尿可能在机体出现脱水的临床症状和体征之前。
病理性少尿：
如急性肾衰、慢性肾病。
（1）肾前性少尿：
由于各种原因造成肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致。
1）肾缺血：
各种原因引起的休克、过敏、失血过多、心力衰竭、肾动脉栓塞、肿瘤压迫等。
2）血液浓缩：
严重腹泻、呕吐、大面积烧伤、高热等。
3）血容量减低：
重症肝病、低蛋白血症引起全身水肿。
4）应激状态：
严重创伤、感染（如败血症）等。
（2）肾后性少尿：
多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起。
1）肾或输尿管结石、损伤、肿瘤、凝块或药物结晶（如磺胺类药）、尿路先天性畸形等。
2）膀胱功能障碍、前列腺肥大症、前列腺癌等。
（3）肾性少尿：
因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。
在排除肾前和肾后性少尿后，可考虑肾性少尿。
1）急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾炎急性发作、急性间质性。
肾炎以及急性肾小管坏死等。
此种尿具有高渗量的特性。
2）慢性疾病所致肾功能衰竭时，也可出现少尿，但特征为低尿比密、低尿渗量性少尿，如高血压性和糖尿病肾血管硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等。
3）血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。
4）肾移植急性排斥反应时尿量可突然减低。
3.无尿
指尿量＜1OOml/24h，或＜17ml/h。
肾受汞等毒性物质损害，常可引起急性肾小管坏死，而突然引起少尿及尿闭。
尿颜色和透明度
（一）检测原理通过肉眼观察判断尿外观。
透明度，可分为清晰透明、轻度混浊（雾状）、混浊（云雾状）、明显混浊4个等级。
（二）方法学评价
尿色和透明度判断，受主观因素影响。
尿透明度还易受某些盐类结晶的影响。
临床应用仅作参考。
（三）质量控制
1.使用新鲜尿：
尿放置时间过长，盐类结晶析出、尿胆原转变为尿胆素、细菌增殖和腐败、尿素分解，均可使尿颜色加深、混浊度增高。
2.防止污染。
3.标准统一：
统一尿液分析仪、干化学试带或检验人员判断尿液颜色和透明度的标准。
（四）参考值
新鲜尿：
淡黄色、清晰透明。
（五）临床意义
1.生理性变化
（1）代谢产物：
生理情况下影响尿颜色的主要是尿色素、尿胆素（URB）、尿胆原（URO）等。
（2）饮水及尿量：
大量饮水、尿量多则尿色淡；尿色深见于尿量少、饮水少或运动、出汗、水分丢失。
（3）药物的影响：
服用核黄素、呋喃唑酮、痢特灵、黄连素、牛黄、阿的平使尿呈黄色或深黄色；番泻叶、山道年等使尿呈橙色或橙黄色；酚红、番泻叶、芦荟、氨基匹林、磺胺药等使尿呈红色或红褐色。
（4）盐类结晶及酸碱度等：
生理情况下尿混浊的主要原因是含有较多的盐类，常见有：
①尿酸盐结晶：
在浓缩的酸性尿遇冷时，可有淡红色结晶析出。
②磷酸盐或碳酸盐结晶：
尿呈碱性或中性时，可析出灰白色结晶。
2.病理性变化
（1）无色：
尿无色且伴尿比密增高，可见于糖尿病；如比密度低，可见于尿崩症。
（2）血尿
①肉眼血尿：
当每升尿含血量达到或者超过1ml时，尿呈淡红色、洗肉水样，雾状或云雾状，混浊外观。
含血量较多时，尿呈鲜红色、稀血样或混有血凝块。
②镜下血尿：
尿经离心沉淀镜检时发现红细胞数＞3个/HP。
1）泌尿生殖系统疾病：
是引起血尿最常见的原因（约占98%），如肾或尿路结石、结核、肿瘤，各型肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾，肾下垂、肾血管畸形或病变，以及生殖系统炎症、肿瘤、出血（如前列腺炎、肿瘤、输卵管炎、宫颈癌等）。
尿三杯试验，如血尿以第一杯为主，多为尿道出血；以第三杯为主，多为膀胱出血；如三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。
2）全身性疾病：
包括：
①血液病：
如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。
②感染性疾病：
如感染性心内膜炎、败血症、肾病综合征出血热、高热、重症感冒。
③结缔组织疾病：
如系统性红斑狼疮、血管炎等。
④心血管疾病：
如高血压肾病、肾动脉硬化病、心力衰竭、心血管神经症等。
⑤内分泌代谢疾病：
如痛风、糖尿病等。
3）泌尿系统邻近器官疾病：
如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、宫外孕、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤，但血尿程度多较轻。
4）药物毒副作用：
如磺胺类、水杨酸类、抗凝血类、某些抗生素类、环磷酰胺等。
（3）血红蛋白尿
尿游离血红蛋白增加（参考值＜0.3mg/L）时，引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿。
正常人，血浆中Hb含量（＜50mg/L），且通过与肝脏结合珠蛋白结合后，形成大分子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过。
当血管内发生大量溶血时，由于红细胞大量破坏，大量血红蛋白释放入血浆中形成血红蛋白血症，溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力，可经肾小球滤过，若其含量超过了肾小管重吸收能力时，便形成血红蛋白尿。
血红蛋白尿多见于：
血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、溶血性疾病等。
1）与血尿鉴别：
①离心沉淀后的尿上清液：
前者仍为红色，后者红色消退。
②镜检沉淀物：
前者不见红细胞或仅见红细胞碎片，后者见大量完整的红细胞。
③用上清液作隐血试验：
前者强阳性，后者一般阴性或仅呈弱阳性。
④用上清液作尿蛋白定性试验：
前者阳性不变，后者结果减弱或呈阴性。
2）与假性血尿鉴别：
如卟啉尿外观呈红葡萄酒色。
碱性尿中存在酚红、番泻叶、芦荟等物质或酸性尿中存在氨基比林、磺胺等药物时，均显示不同程度的红色。
（4）肌红蛋白（Mb）尿
正常人尿中含量甚微，故不能从尿中检出。
当机体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时，尿Mb检查呈阳性，称为肌红蛋白尿。
1）病因：
①创伤：
如挤压综合征、电击伤、烧伤、手术创伤造成肌肉严重损伤者。
②肌肉疾病：
如原发性皮肌炎、多发性肌炎等。
③心肌梗死（MI）：
引起心肌组织广泛坏死，尿肌红蛋白测定可能对心肌梗死的早期诊断有一定参考价值。
④代谢性疾病：
如恶性高热、肌糖原积累病。
⑤缺血性肌损伤：
如剧烈运动后或长途行军后、惊厥性疾病发作等。
2）与血红蛋白尿区别：
由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏，故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿。
所以，应注意Mb与Hb的区别：
①颜色：
肌红蛋白尿呈粉红色、暗褐色。
②溶解性：
Mb能溶于80%饱和度的硫酸铵溶液中，而Hb则不溶。
（5）胆红素尿：
胆红素尿外观呈深黄色，振荡后产生的泡沫亦呈黄色。
此点可与正常尿或药物性深黄色尿鉴别，后者尿振荡后泡沫呈乳白色。
胆红素尿不宜在空气中久置。
胆红素尿，可见于阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸。
（6）乳糜尿
乳糜液或淋巴液进入尿中，尿呈乳白色混浊称为乳糜尿。
乳糜尿产生的机制：
①泌尿系淋巴管破裂：
多因淋巴循环受阻，从肠道吸收的乳糜液，逆流进入泌尿系统淋巴管，致使淋巴管内压不断增高而破裂，淋巴液进入尿中所致。
②深部淋巴管阻塞：
乳糜液不能流入乳糜池，而逆流到泌尿系统淋巴管所致。
1）常见疾病：
乳糜尿多为丝虫病所致，少数为腹膜结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形及肾病综合征等。
2）鉴别特点：
①乳糜试验：
在尿中加入等量乙醚或氯仿，提取乳糜，用苏丹Ⅲ染色，可呈阳性。
②与脓尿与菌尿鉴别：
乳糜尿以脂肪颗粒为主，少见血细胞、脓细胞、细菌。
（7）脓尿与菌尿
①脓尿：
常含有脓丝状悬浮物，放置后可有云絮状沉淀。
②菌尿：
尿内含大量的细菌；多呈云雾状，静置后也不下沉。
常见于：
肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等。
鉴别试验：
①镜检：
脓尿时可见大量白细胞及成堆的脓细胞；菌尿则是以细菌为主。
②蛋白定性：
脓尿、菌尿均为阳性，且不论加热或加酸，其混浊度均不消失。
（8）结晶尿
1）常见类型：
①磷酸盐和碳酸盐：
使尿呈淡灰色、白色混浊。
②尿酸盐：
析出后尿呈淡粉红色混浊或沉淀。
2）与脓尿、菌尿鉴别
①加热法：
混浊消失多为结晶尿。
产生沉淀可能是脓尿、菌尿。
②加酸或加碱：
磷酸盐和碳酸盐尿，加入5%～10%乙酸数滴，浑浊可消失；如同时有气泡产生则多为碳酸盐结晶。
③镜检：
可见大量盐类结晶；脓尿、菌尿，镜下可见大量脓细胞、白细胞、细菌。
④蛋白定性：
为阴性，而脓尿、菌尿多为阳性。
与乳糜尿鉴别：
可用乳糜试验加以鉴别，前者为阴性，后者为阳性。
①有机溶剂抽提法用乙醚抽提尿液后，如乳浊程度明显减轻或变为澄清可确诊为乳糜尿；
②将乙醚提取物经苏丹Ⅲ染色、置镜下观察，如见大小不等、橘红色脂肪球为乙醚试验阳性。
《考纲要求》
尿理学检验
（二）
尿比密测定
（1）检测原理
了解
（2）方法学评价
掌握
（3）质量控制
掌握
（4）参考值
掌握
（5）临床意义
了解
尿渗量
（1）定义
了解
（2）方法学评价
了解
（3）参考值
了解
（4）临床意义
了解
尿气味
（1）正常尿
了解
（2）病理性尿
了解
尿比密（SG）测定
尿在4℃时与同体积纯水重量之比，称为尿比密。
尿中可溶性的固体物质主要是：
尿素（25%）、肌酐和氯化钠（25%）。
与尿中溶质浓度成正比。
（一）检测方法
1.化学试带法：
又称干化学法，有目视比色法和仪器比色法。
2.尿比密计法。
3.其他方法：
折射计法、超声波法、称量法。
（二）方法学评价
1.化学试带法：
测定简便，不受高浓度的葡萄糖、蛋白质或放射造影剂的影响，但精度差，只用作过筛试验。
2.尿比密计法：
现已很少使用。
3.折射计法：
具有易于标准化、标本用量少（1滴尿）等优点。
折射计法被美国临床检验标准委员会（NCCLS）和中国临床检验标准委员会（CCCLS）建议作为参考方法。
（三）质量控制
1.化学试带法：
①使用与仪器匹配、合格、有效期内的试带。
②每天用标准色条进行校准。
③如尿pH＞7.0，测定值应增高0.005。
④试带法对过高或过低的尿比密不敏感，应以折射计法为参考。
⑤评价肾脏的浓缩、稀释功能时，应进行连续多次测定才有可靠价值。
2.尿比密计法：
尿比密计要通过校正后使用、测定时尿量要足，液面应消除泡沫、需要尿温度、蛋白尿、糖尿的校正。
3.其他方法折射计法：
测尿前要按操作时室温进行温度补偿调校。
（四）参考值：
晨尿或通常饮食条件下：
1.015～1.025。
随机尿成人：
1.003～1.035（至少有1次在1.023或以上，1次在1.003或以下）；新生儿：
1.002～1.004。
（五）临床意义
尿比密测定是临床上估计肾脏浓缩稀释功能常用的指标。
1.高比密尿见于：
（1）急性肾小球肾炎、急性肾衰少尿期。
（2）肾前性少尿疾病，如肝病、心功能不全、周围循环衰竭、高热、脱水以及糖尿病、蛋白尿、使用放射造影剂等。
2.低比密尿
尿比密常＜1.015时，称为低比密尿或低张尿。
如尿比密固定在1.010±0.003（与肾小球滤过液比密接近）者，称为等渗尿或等张尿，提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。
主要见于：
①急性肾小管坏死、急性肾衰多尿期、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等。
②尿崩症：
常低比密尿（SG＜1.003），尿比密测定有助于多尿时糖尿病与尿崩症的鉴别。
尿渗量测定
是反映溶解在尿中具有渗透作用的溶质颗粒（分子或离子等）数量的一种指标，是表示肾脏排泄到尿中所有溶质颗粒的总数量。
尿渗量主要与尿中溶质颗粒数量、电荷有关，而与颗粒大小关系不大。
尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，更确切地反映肾脏浓缩和稀释功能，因此是评价肾脏浓缩功能较好的指标。
（一）方法学评价
尿渗量和尿比密测定比较：
两者都能反映尿中溶质的含量。
虽然，尿比密测定比尿渗量测定操作简便、成本低，但尿比密测定易受溶质性质的影响；而尿渗量主要与溶质的颗粒数量有关，在评价肾脏浓缩和稀释功能上，更优于尿比密。
（二）参考值
尿渗量：
600～1000mOsm/（kg·H20）（相当于SG1.015～1.025）。
尿渗量/血浆渗量之比：
（3.0～4.7）：
1。
（三）临床意义
减低：
见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病变。
显著减低见于慢性肾盂肾炎、多囊肾等，慢性间质性肾病患者，尿渗量/血浆渗量比可明显减低。
尿气味
（一）正常尿
新鲜尿具有微弱芳香气味，如尿标本置放时间过久或冷藏时间过长，尿素分解，可出现氨臭味。
食用葱、蒜、咖喱、韭菜，饮酒过多或服某些药物可有特殊异味。
（二）病理性尿
氨臭味：
慢性膀胱炎、慢性尿潴留等。
烂苹果味：
糖尿病酮症酸中毒。
腐臭味：
泌尿系感染或晚期膀胱癌患者。
大蒜臭味：
有机磷中毒者。
“老鼠尿”样臭味：
苯丙酮尿症。
【小结】
尿理学检查
尿量
正常每天1到2，24h超过2.5升为多尿
24h小于0.4升是少尿，24h小于0.1升是无尿
少尿肾前肾性肾后，肾前缺血浓缩容量低
肾性损害肾实质，肾后石瘤尿梗阻
尿颜色和透明度
肉眼血尿1mL镜下血尿＞3个/HP
三杯泌尿疾病初步判，尿道出血第一杯，膀胱出血第三杯
肾输出血三杯均有血。
Hb尿溶血酱油色，血尿鉴别镜和隐
组织损伤Mb尿，深黄泡沫胆红素尿。
乳糜尿中淋巴和脂肪丝虫病为较常见。
加热混浊消失结晶尿，沉淀出现脓菌尿
加酸混浊消失磷碳酸盐，产生气泡碳酸盐
尿比密
SG与溶质呈正比，折射仪法NCCLS和CCCLS作为参考法
糖尿病多尿伴高比密，尿崩症多尿伴低比密
固定在1.010±0.003，提示肾脏稀释浓缩功能严重损害
尿崩症：
SG＜1.003
尿渗量
尿渗量与溶质颗粒数量、电荷有关
评估肾脏浓缩较好指标
尿渗量：
600～1000mOsm/（kg·H20）
尿味
氨臭膀胱尿潴留，烂苹果糖尿病酮症酸中毒
腐臭泌尿感染晚期膀胱癌，大蒜有机磷中毒
“老鼠尿”苯丙酮尿症
【习题】
成人少尿是指24小时尿量少于
A.50ml
B.100ml
C.200ml
D.300ml
E.400ml
『正确答案』E
『答案解析』成人少尿指24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续小于17ml（儿童＜0.8ml/kg）者为少尿。
通过肉眼观察判断尿外观、透明度可分为
A.清晰、浑浊
B.轻度浑浊、浑浊
C.清晰透明、轻度浑浊、浑浊
D.清晰透明、轻度浑浊、浑浊、明显浑浊
E.轻度浑浊、中度浑浊、重度浑浊
『正确答案』D
『答案解析』透明度，可分为清晰透明、轻度混浊（雾状）、混浊（云雾状）、明显混浊4个等级。
“镜下血尿”是指红细胞每高倍视野
A.超过3个
B.超过5个
C.超过8个
D.超过10个
E.超过15个
『正确答案』A
『答案解析』镜下血尿：
尿经离心沉淀镜检时发现红细胞数＞3个/HP。
某男性患者做尿三杯实验，3杯均为血尿，则其出血部位最可能是
A.尿道
B.肾脏或输尿管
C.膀胱
D.前列腺
E.盆腔
『正确答案』B
『答案解析』尿三杯试验，如血尿以第一杯为主，多为尿道出血；以第三杯为主，多为膀胱出血；如三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。
导致乳糜尿浑浊的主要原因是
A.白细胞
B.细菌
C.核蛋白
D.淋巴液
E.黏蛋白
『正确答案』D
『答案解析』乳糜液或淋巴液进入尿中，尿呈乳白色混浊称为乳糜尿。
浑浊尿标本加入3%乙酸溶液后变清晰，加热无气泡产生，最可能引起浑浊的因素是
A.尿酸盐
B.脂肪尿
C.磷酸盐
D.碳酸盐
E.脓尿
『正确答案』C
『答案解析』加酸或加碱：
磷酸盐和碳酸盐尿，加入5%～10%乙酸数滴，混浊可消失；如同时有气泡产生则多为碳酸盐结晶。
被美国临床检验标准委员会（NCCLS）和中国临床检验标准委员会（CCCLS）建议作为参考方法的是
A.尿沉渣直接镜检法
B.尿沉渣自然沉降法
C.尿比重计法
D.折射计法测尿比重法
E.尿流式细胞分析法
『正确答案』D
『答案解析』折射计法被美国临床检验标准委员会（NCCLS）和中国临床检验标准委员会（CCCLS）建议作为参考方法。
不会引起低比重尿的疾病是
A.尿崩症
B.蛋白质营养不良
C.糖尿病
D.急性肾小管坏死
E.肾小管间质性疾病
『正确答案』C
『答案解析』糖尿病是高比密尿。
尿液渗透量主要与下列哪种物质有关
A.尿液中溶质分子大小
B.尿液中溶质颗粒数量、电荷
C.尿液中溶质离子大小
D.尿液中溶质分子所带正电荷
E.尿液中溶质分子所带负电荷
『正确答案』B
『答案解析』尿渗量是反映溶解在尿中具有渗透作用的溶质颗粒（分子或离子等）数量的一种指标，是表示肾脏排泄到尿中所有溶质颗粒的总数量。
尿渗量主要与尿中溶质颗粒数量、电荷有关，而与颗粒大小关系不大。
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