取病历委托书.docx

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取病历委托书

　　篇一：

复印病历委托书

　　复印病历授权委托书

　　委托人（患者本人）：

性别年龄

　　有效证件号码：

住址：

　　受托人：

性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于本人郑重委托由作为我的

　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

（手印）年月日

　　受托人签名：

（手印）年月日

　　篇二：

复印病历委托书

　　××医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

　　篇三：

病历复印授权委托书

　　附件1

　　复印病历授权委托书

　　委托人姓名：

身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：

自签署日至年月日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：

（签字手印）受委托人签名：

（签字手印）

　　年月日

　　（附双方身份证及关系证明复印件）

　　篇四：

复印病历授权委托书

　　授权委托书

　　XX医院：

　　本人***（身份证号码******）于****年

　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因

　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因

　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的

　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办

　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

　　特此授权委托。

　　授权委托人：

签名及盖章

　　****年**月**日

　　篇五：

病历委托书

　　复印病历授权委托书委托人（患者本人）：

性别年龄有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日受托人签名：

（手印）年月日篇二：

　　复印病历委托书复印病历委托书××医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料。

　　住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日篇三：

复印病历授权委托书授权委托书

　　xx医院：

　　本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：

签名及盖章

　　****年**月**日篇四：

病历复印授权委托书附件1

　　复印病历授权委托书委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院

　　科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本

　　项委托授权的有限期为：

自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：

（签字手印）受委托人签名：

（签字手印）年月日

　　（附双方身份证及关系证明复印件）篇五：

复印病历委托书复印病历委托书××医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料。

　　住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　篇六：

医院复印病历资料委托书

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

　　病历复印申请书

　　榕江县中医院：

　　患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

　　□1、门（急）诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□7、特殊检查（治疗）同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录

　　□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录

　　申请人签名：

　　申请人身份证号：

　　年月日

　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

　　医务科：

　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　科主任或床位医师签名：

　　年月日

　　医务科审批意见

　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

　　审批人签名：

盖章

　　年月日

　　附：

《医疗机构病历管理规定》（20XX版）部分条例

　　第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

　　第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

　　第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　篇七：

病历委托书的怎么写（共7篇）

　　篇一：

复印病历委托书

　　××医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

　　篇二：

复印病历委托书

　　现全权委托前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

年月日

　　篇三：

病历复印授权委托书

　　附件1

　　复印病历授权委托书

　　委托人姓名：

身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：

自签署日至年月日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：

（签字手印）受委托人签名：

（签字手印）

　　年月日

　　（附双方身份证及关系证明复印件）

　　篇四：

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

　　现委托前往你科办理病历（病案号：

）江苏省肿瘤医院医教科：

资料复印手续，请予办理。

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　委托人签名：

年月日.

　　复印病历资料申请书

　　江苏省肿瘤医院：

　　患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料（请选择并打“√”）：

　　1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单

　　4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料

　　7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单

　　10.病理报告11.护理记录12.出院记录请予批准。

　　申请人：

与患者关系：

年月日

　　经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

　　医教科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　经治医师签名：

年月日医院审批意见：

　　同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

请留存身份证明复印件。

　　江苏省肿瘤医院医教科

　　年月日

　　本

　　图片已关闭显示，点此查看

　　病历资料复印说明

　　1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。

咨询电话:

025********

　　2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[20XX]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。

附：

《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：

门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　身份证明留样处

　　本

　　篇五：

填写复印病历授权委托书说明

　　填写复印病历授权委托书说明：

　　委托人就是患者本人

　　受委托人就是患者授权来办理复印病历的人

　　特别注意：

委托人签名必须是患者本人的亲笔签名。

　　加盖其指模

　　（委托书模板附后）

　　复印病历

　　授权委托书

　　性别：

　　身份证号码：

　　委托事项：

代为到潮州市中心医院复印住院病历

　　代理权限：

代理复印病本人□/本人近亲属□

　　（）自年月日至年月日

　　在潮州市中心医院科住院治疗

　　的病历。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　年月日

　　篇六：

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

　　图片已关闭显示，点此查看

　　复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

　　现委托前往你科办理病历（病案号：

）xxx医院医教科：

资料复印手续，请予办理。

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　委托人签名：

年月日.

　　复印病历资料申请书

　　xxx医院：

　　患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料（请选择并打“√”）：

　　1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单

　　4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料

　　7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单

　　10.病理报告11.护理记录12.出院记录请予批准。

　　申请人：

与患者关系：

年月日

　　经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

　　医教科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　经治医师签名：

年月日医院审批意见：

　　同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

请留存身份证明复印件。

　　xxx医院医教科

　　年月日

　　病历资料复印说明

　　1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。

咨询电话:

025********

附：

《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

合同或者法律另有规定的除外。

　　第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：

　　身份证明留样处

　　篇七：

医院复印病历资料委托书

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

　　病历复印申请书

　　榕江县中医院：

　　患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

　　□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录

　　申请人签名：

　　申请人身份证号：

　　年月日

　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

　　医务科：

　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　科主任或床位医师签名：

　　年月日

　　医务科审批意见

　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

　　审批人签名：

盖章

　　年月日

　　附：

《医疗机构病历管理规定》（20XX版）部分条例

　　第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

合同或者法律另有规定的除外。

　　第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病

　　篇八：

取件委托书范本

　　委托人:

性别:

出生日期:

身份证编号:

暂住证号:

住址:

　　被委托人:

性别:

出生日期:

身份证编号:

暂住证号:

住址:

　　委托原因及事项:

本人工作繁忙,不能亲自办理XXXXX相关手续,特委托_____作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

　　委托期限:

自签字之日起至上述事项办完为止.

　　委托人有转委托权.

　　委托人:

　　年月日

　　篇九：

取医保卡委托书

　　委托书

　　xxx：

　　兹委托我公司员工XX（身份证号码：

）前往贵局领取医疗保障卡，望接洽！

受托人出示同时本委托书及身份证复印件方为有效。

　　委托人：

XXX（盖公司公章）日期

　　篇十：

复印病历委托书

　　现全权委托前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

年月日　　

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