2021年ADA糖尿病指南版.ppt

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2022/11/271糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状态2019-12022/11/272一一.糖尿病的流行趋势糖尿病的流行趋势2019-22022/11/273世界糖尿病患者人数排名和发展趋势12345678910印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他国家所有其他国家19.416.013.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西埃及埃及日本日本所有其他国家所有其他国家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名排名国家国家国家国家1995（百万百万）2025（百万百万）KingH,etal.DiabetesCare1998;21:

1414KingH,etal.DiabetesCare1998;21:

141431.31.2019-32022/11/274中国：

糖尿病患病率IGT患病率1980年：

0.67%1994年：

2.51%2.5%1996年：

3.21%4.76%2000年：

6%2002年：

10.6%10.9%（改标准）2008年：

9.7415.52010年：

10（18岁以上）增速远超预期！

估算：

糖尿病现患者估算：

糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！

亿！

2019-42022/11/275一级预防：

预防2型糖尿病的发生二级预防：

在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防：

延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防2019-52022/11/2762型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合症可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境2019-62022/11/2772019-72022/11/278预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。

2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。

2019-82022/11/279二二.糖的代谢（来源和去路）糖的代谢（来源和去路）2019-92022/11/2710血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪2019-102022/11/27111、如果，如果，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物质非糖物质食物食物糖原合成糖原合成消耗消耗转成脂肪转成脂肪尿糖尿糖超出肾糖阈2019-112022/11/2712调节血糖的激素：

调节血糖的激素：

降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素保持平衡保持平衡另外：

血糖的管理糖调节激素2019-122022/11/27132、如果，如果，糖尿病就发生了降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生减少、作用降低产生过多、作用增强产生过多、作用增强2019-132022/11/2714糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少基本条件胰岛素和升糖激素不正常必要条件因此：

胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！

血糖增高管理失衡才发生糖尿病！

血糖增高管理失衡才发生糖尿病！

2019-142022/11/27153020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素（U/mL）血糖（mg/dL）时间正常人胰岛素和血糖曲线2019-152022/11/2716TimeTime06000600100010001400140018001800220022000200020006000600800800600600400400200200Insulinsecretion（pmol/min）Insulinsecretion（pmol/min）正常人正常人11型糖尿病型糖尿病22型糖尿病型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌PolonskyKSPolonskyKSetal.NEnglJMedetal.NEnglJMed1996;334:

7771996;334:

777002019-162022/11/2717糖尿病的发病根源q胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足1型糖尿病以此为主和或q胰岛素作用障碍胰岛素抵抗2型糖尿病以此为主2019-172022/11/2718三三.糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型2019-182022/11/2719血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高-糖尿病糖尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.16.1mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.87.8mmol/Lmmol/L11.111.1mmol/Lmmol/L双高双高-糖糖尿病前期尿病前期2019-192022/11/2720糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加：

1）随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（OGTT-2h）血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核2019-202022/11/2721糖尿病分型：

1.1型糖尿病A免疫介导性B特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病（GDM）2019-212022/11/2722其他特殊类型糖尿病：

A胰岛细胞功能遗传性缺陷第7、12、20号染色体基因突变B胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C胰腺外分泌疾病：

胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2019-222022/11/2723D内分泌疾病：

肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E药物或化学品所致的糖尿病：

Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他F感染：

先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病：

僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H其他与糖尿病相关的遗传综合征：

Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他2019-232022/11/2724四四.糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现2019-242022/11/2725一、代谢紊乱表现：

1、多尿：

高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2、多饮：

多尿脱水高渗口渴多饮3、多食：

高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4、消瘦：

高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦二、伴发病症表现：

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现2、部分病人可以脑梗死、糖尿病足为初发症状3、妇女可有月经紊乱4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现2019-252022/11/2726一、急性并发症：

1、糖尿病酮症酸中毒：

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒4、低血糖昏迷5、各种感染：

皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等；二、慢性并发症包括：

1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症4、眼部其他病变5、糖尿病足6、其他：

如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎急慢性并发症表现2019-262022/11/27271、糖尿病心肌病变-特有特有：

糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：

心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：

与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变2019-272022/11/27283、糖尿病心脏神经病变：

早期：

迷走神经损害，引起心动过速；后期：

交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等；2019-282022/11/2729糖尿病肾脏病变包括：

1、糖尿病特有特有病变：

（1）糖尿病性肾小球硬化症：

（结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）

（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：

（1）糖尿病肾动脉硬化症

（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症2019-292022/11/2730糖尿病眼病包括：

糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病性视网膜病变：

糖尿病性视网膜病变：

-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病2019-302022/11/2731包括：

1、周围神经病变：

对称性周围神经病变对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变2、颅神经病变3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变2019-312022/11/2732临床表现临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：

包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及CharcotCharcot关节关节（关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。

肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。

关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。

）肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足2019-322022/11/2733糖尿病足的Wagner分级法0期：

高危险足，无溃疡。

1期：

浅表溃疡，无感染。

2期：

较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。

3期：

深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。

4期：

局部的坏疽（趾、足根或前足背），并神经病变。

5期：

全足坏疽。

2019-332022/11/2734五、糖尿病的综合管理五、糖尿病的综合管理2019-342022/11/2735饮食diet运动exercis药物drug糖尿病治疗五驾马车监测monitor缺一不可！

教育education国际糖尿病联盟：

糖尿病综合管理2019-352022/11/2736

（一）糖尿病的患者教育目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导2019-362022/11/2737落实糖尿病管理团队主要成员：

执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：

眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统2019-372022/11/2738糖尿病的自然进程、表现、危害、如何预防并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测，测定结果的意义和相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护内容2019-382022/11/2739

（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定：

方法：

晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等意义：

肾功能（肾糖阈肾糖阈）正常时：

尿糖可反映病情肾小球硬化时：

尿糖不能反映病情尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：

-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果点点血糖：

反映某一点的病情动态动态血糖检测仪：

反映24小时内血糖变化；2019-392022/11/27403、糖化蛋白测定：

糖化血红蛋白（A1c）：

反映糖尿病病人近2233个月个月内血糖控制情况糖化血浆蛋白（果糖胺）：

反映糖尿病病人近2233周周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：

原理：

胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛反映胰岛细胞的分泌细胞的分泌功能。

方法：

空腹血清胰岛素、C肽测定胰岛素、C肽释放试验最准确！

2019-402022/11/27415、尿微量蛋白测定意义：

糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。

因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期早期糖尿病肾病。

尿微量蛋白家族有：

白蛋白转铁蛋白（TRF）尿NAG（N乙酰D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿2-微球蛋白测定2019-412022/11/27426、其他检测项目：

血脂水平：

肾功能：

电解质：

血浆渗透压：

=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L眼底照相足神经血管检查心电图2019-42THANKYOUSUCCESS11/27/202243可编辑2022/11/2744监测项目监测项目初访初访随访随访每季度随访每季度随访年随访年随访体重体重/身高身高BMIBMI血压血压空腹空腹/餐后血糖餐后血糖HbA1cHbA1c尿常规尿常规胆固醇胆固醇/高高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐尿肌酐aa肌酐肌酐/BUN/BUN肝功能肝功能心电图心电图眼：

视力及眼底眼：

视力及眼底足：

足背动脉搏动，神经病变的相关检查足：

足背动脉搏动，神经病变的相关检查糖尿病患者的监测频度2019-44糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c（HbA1c）是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c2019-45血酮测定在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。

英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性（即尿酮体检测+以上）作为DKA诊断的三大重要标准之一；后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。

在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。

2019-462022/11/27471、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗2019-472022/11/2748达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：

超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重2、医学营养治疗的目标2019-482022/11/2749理想体重估算标准体重（公斤）=身高（厘米）105理想体重：

标准体重10%肥胖：

标准体重20消瘦：

标准体重1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动u运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟u中等强度运动包括：

快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动u较强体育运动为：

舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡u每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度u运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应u养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中u运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗2019-522022/11/2753不同运动项目所消耗的热量运动项目运动项目消耗热量（卡消耗热量（卡/小时）小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车6602019-532022/11/2754一.口服降糖药物GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂肾糖重吸收肾糖重吸收抑制剂抑制剂（五）高血糖的药物治疗2019-542022/11/2755双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）2019-552022/11/2756磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重2019-562022/11/2757化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量（mg）（mg）剂量范量范围（mg/d）（mg/d）作用作用时间（h）（h）半衰期半衰期（h）（h）格列本格列本脲glibenclamideglibenclamide2.52.52.52.515.015.01616242410101616格列吡格列吡嗪glipizideglipizide552.52.530.030.08812122244格列吡格列吡嗪控控释片片glipizide-XLglipizide-XL555.05.020.020.06612122255格列格列齐特特gliclazidegliclazide8080808032032010102020661212格列格列齐特特缓释片片gliclazide-MRgliclazide-MR3030303012012012122020格列格列喹酮gliquidonegliquidone30303030180180881.51.5格列美格列美脲glimepirideglimepiride11，221.01.08.08.0242455常用剂型剂量2019-572022/11/2758噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险2019-582022/11/2759化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量（mg）（mg）剂量范量范围（mg/d）（mg/d）作用作用时间（h）（h）半衰期半衰期（h）（h）罗格列格列酮rosiglitazonerosiglitazone4444883344二二甲甲双双胍胍+罗格列格列酮Metformin+Metformin+rosiglitazonerosiglitazone500/2500/2吡格列吡格列酮pioglitazonepioglitazone1515151545452（2（达峰达峰时间）3377常用剂型剂量2019-592022/11/2760格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加2019-602022/11/2761化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量（mg）（mg）剂量范量范围（mg/d）（mg/d）作用作用时间（h）（h）半衰期半衰期（h）（h）瑞格列奈瑞格列奈repagliniderepaglinide0.50.5、11、22111616446611那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide1201201201203603601.31.3米格列奈米格列奈钙片片mitiglinidemitiglinidecalciumcalcium1010303060600.230.230.280.281.21.2常用剂型剂量2019-612022/11/2762-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1cHbA1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应2019-622022/11/2763化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量（mg）（mg）剂量范量范围（mg/d）（mg/d）阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100300100300伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose0.20.20.20.90.20.9米格列醇米格列醇MiglitolMiglitol5050100-300100-300常用剂型剂量2019-632022/11/2764DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4DPP-4而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降1.0%1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重2019-642022/11/2765化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量（mg）（mg）剂量范量范围（mg/d）（mg/d）作用作用时间（h）（h）半衰期半衰期（h）（h）西格列汀西格列汀sitagliptinsitagliptin100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀saxagliptinsaxagliptin555524242.52.5维格列汀格列汀VildagliptinVildagliptin5050100100242422常用剂型剂量2019-652022/11/2766GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见2019-662022/11/2767化学名英文名每支剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）半衰期（h）艾塞那艾塞那肽exenatideexenatide0.3/1.2ml,