高血压患者随访记录表.docx

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高血压患者随访记录表

姓名__________________ 性别　　　　　族别　　　　　年龄　　　　

家庭住址　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　

随访时间

管理级别

血压值（mmHg）

目前症状

目前并发症

目前服用药物

名称

服药情况

不规律服药原因

非药物治疗措施

指导内容

下次随访时间

医生签名

注：

管理级别：

①一级管理②二级管理③三级管理

目前症状：

①头晕②头痛③烦躁④面色苍白或潮红⑤视力模糊⑥耳鸣⑦四肢乏力⑧心悸⑨肢体麻木⑩其他症状（请注明）⑾无

目前并发症：

①缺血性卒中②脑出血③短暂性脑缺血发作（TIA）④心肌梗死⑤心绞痛⑥充血性心力衰竭⑦ 糖尿病肾病⑧肾功能衰竭⑨无

服药情况：

①规律服药②不规律服药③不服药

不规律服药原因：

①经济原因②忘记③不良反应④配药不方便⑤不需要药物治疗⑥其他

非药物治疗措施：

①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动⑦放松情绪⑧其他措施⑨无

本次随访建议：

①药物治疗②膳食和体力活动③血压控制④其他

年度评估：

血压达标 次优良□ 尚可□ 不良□

患者接受管理程度：

①完全接受②勉强接受③不接受

管理级别：

原一级□ 二级□ 三级□ 改为一级□ 二级□ 三级□

糖尿病患者随访记录表

姓名：

_____________________ 性别　　　　　族别　　　　　年龄　　　　

家庭住址　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　

随访日期

管理类别

空腹血糖（mmol/L）

随机血糖

（mmol/L）

血压值

（mmHg）

BMI（体重/身高）

临床症状

体征：

①眼底

②足部

目前服用药物

名称

服药情况

非药物治疗措施

指导内容

下次随访时间

医生签名

注：

管理级别：

①常规管理②强化管理

症状体征：

①多饮②多食③多尿④消瘦⑤乏力⑥视力模糊⑦手脚麻木⑧手足疼痛⑨四肢发凉⑩精神紧张⑾其他症状

眼底检查：

①正常 ②单纯性（ⅠⅡⅢ） ③增生性（ⅣⅤⅥ） ④未测

足部检查：

①皮肤干燥，痛觉迟钝或丧失 ②皮温降低，皮色苍白或紫红，足背动脉搏动减弱或消失 ③间歇性跛行及夜间痛性痉挛 ④足部肌肉萎缩 ⑤肢端发生溃疡和坏疽

非药物治疗措施：

①限盐　②减少吸烟量或戒烟　③减少饮酒量或戒酒　④减少膳食脂肪　⑤控制体重　⑥有规律的体育运动　⑦自我血糖监测⑧无

年度评估：

血糖达标 次理想□ 良好□ 差□

管理类别：

原常规□ 强化□ 改为常规□ 强化□