广西医院感染管理质量评价标准修订新版.docx
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广西医院感染管理质量评价标准修订新版
附件2：
广西医院感染管理质量评价标准
（2014年修订版）
二〇一四年六月
广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明
一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，2009年制定了《广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称《标准（试行版）》），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。
随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对《标准（试行版）》进行修订。
二、《广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称《标准（2014年修订版）》）是在《标准（试行版）》的基础上参照2009～2012年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、《广西医院感染暴发报告与处置实施细则（试行）》、《广西壮族自治区医疗废物管理办法》、《广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规范，调整了部分评价细则。
在《标准（2014年修订版）》使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。
三、《标准（2014年修订版）》确保达到《医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。
四、《标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。
总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。
五、《标准（2014年修订版）》将在3～5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。
六、《标准（2014年修订版）》的起草单位：
自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；《标准（2014年修订版）》的主要起草人：
陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。
项目及基本要求
标准分
评价细则
考评方法
扣分标准
一、组织管理、制度建设50分
1-1医院感染管理组织健全并履行职责。
（40分）
10
1-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。
有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。
相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
查看相关资料
考核委员、专职人员、兼职人员各1人
未建立责任制不得分
相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。
5
1-1-2实际开放床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。
1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。
主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。
考核委员会主任或副主任委员
未设立委员会不得分
有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。
10
1-1-4实际开放床位≥100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于2人，实际开放床位≥500张的医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员；实际开放床位＜100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。
1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。
查看相关资料
未按要求设立医院感染管理部门不得分
未按要求配备工作人员扣3分/项。
15
1-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。
1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
查看相关资料
考核专职人员
医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣10分，未制定切合实际的规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项
10
1-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。
1-1-9对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
现场查看
抽查1个临床科室
各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣3分，对发现的问题没有整改扣5分。
1-2相关职能部门配合。
（10分）
10
1-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。
1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。
1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。
1-2-4检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。
1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。
1-2-6医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。
1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并有记录。
查看相关资料
询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门
相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。
二、教育与培训50分
2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。
（20分）
5
2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）。
查看培训证明材料
有专职人员未经过培训扣5分×所占比例。
10
2-1-2制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。
查看培训计划、培训记录
询问专职人员
无年度计划不得分
三级医院院感科负责人培训<1次/年扣5分，专职人员培训周期<2次/4年扣2分/人。
5
2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。
每年参加各种形式的相关专业学术活动<16学时扣2分/人。
2-2全院医务人员掌握医院感染相关知识。
（30分）
3
2-2-1制定有年度培训计划。
查看培训计划、培训记录
无年度计划不得分
5
2-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于3学时。
未开展岗前培训不得分
少于3学时扣3分。
6
2-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于2次。
未开展全员培训不得分
开展培训次数不够扣2分。
6
2-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。
未开展针对性的培训扣2分/工种。
5
2-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。
未进行评价扣1分/次。
5
2-2-6年终有培训总结。
无年度总结不得分
三、监测、报告与反馈150分
3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。
（90分）
50
3-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合《医院感染监测规范》要求。
3-1-3有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。
3-1-4临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。
3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。
3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。
3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
查看近1年医院感染监测计划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等
未开展监测不得分
无监测计划扣5分，监测方法不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。
10
3-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用《医院感染监控管理系统（北京版）》，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。
非监测网络医院不得分
监测网络医院未按时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。
20
3-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。
监控数据不真实扣10分/项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣5分。
10
3-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
现场查看
医院信息系统无任何医院感染监测功能的不得分
3-2开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。
（50分）
10
3-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件
相关证件不符合要求的扣5分/种
20
3-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2009的要求：
3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。
3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。
查看供应室、手术室等部门的监测材料
考核操作人员
未进行灭菌效果监测不得分
灭菌监测不完整扣2分/处。
5
3-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。
查看1次可疑流行或暴发事件处理材料
流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与项目不得分
10
3-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。
3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。
3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
查看使用科室的消毒药械监测记录及使用情况
查看医学装备管理部门等主管部门对消毒药械的监管记录
未定期监测扣2分/项；怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，未增加监测频率与内容扣10分；无主管部门的监管记录扣5分/项。
5
3-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。
疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点。
3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。
3-2-10各项监测应符合卫生部2010年版血液净化操作规程的相关要求。
查看近3个月相关监测资料
未定期监测扣1分/月；疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣5分。
3-3开展必要的环境卫生学监测。
（10分）
10
3-3-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。
3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。
查看近1年环境卫生学监测资料
查看1次可疑流行或暴发事件处理材料
未开展必要的环境卫生学监测不得分
当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣5分。
四、重点环节、重点人群与高危险因素监测100分
4-1制定重点监测和管理计划、风险评估及防控措施。
（10分）
10
4-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。
4-1-2对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
查看相关资料
未制定计划扣5分；未进行风险评估和制定控制措施扣5分。
4-2开展ICU和手术部位感染监测。
（20分）
20
4-2-1开展重症医学科导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）和导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。
4-2-2根据医院实际情况，制定手术部位感染监测计划，开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。
查看资料
未开展监测扣5分/项；手术部位感染监测未按风险等级统计分析扣5分。
4-3制定ICU感染、手术部位感染的防控制度和措施。
（10分）
10
4-3-1制定针对呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、尿管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等预防控制的相关制度与措施。
查阅资料
未制定相关制度扣2.5分/项。
4-4感染防控措施的落实与改进。
（20分）
10
4-4-1开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析存在问题并提出改进措施。
4-4-2医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
查看相关资料
科室未自查扣5分，未改进扣2分；主管部门未核查扣5分，未改进扣2分。
10
4-4-3医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参考。
现场查看
信息系统不能支持监测不得分
4-5导管相关血流感染的预防和控制。
（10分）
3
4-5-1严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除。
4-5-2对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以及预防相关感染的教育。
4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
现场查看
查重症医学科
留置血管内导管适应症不明确扣1分；未开展培训扣1分；医护人员感染时违规操作扣1分。
7
4-5-4成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格消毒皮肤。
4-5-6在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生
4-5-7使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。
4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换1～2次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换
4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。
如有血迹等污染时，应当立即更换。
未正确选择穿刺部位扣1分；未严格执行无菌操作技术扣2分；未执行手卫生扣1分；未规范进行导管敷料护理扣1分；导管连接端口脏污扣2分。
4-6呼吸机相关肺炎的预防和控制。
（10分）
2
4-6-1认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量采用无创通气。
4-6-2对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。
现场查看
查重症医学科
适应症把握不严扣1分；未进行培训扣1分。
6
4-6-3床头抬高30-45℃。
4-6-4进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。
4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少4次。
4-6-6气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。
4-6-7每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。
4-6-8预防深静脉血栓形成。
无禁忌症，床头未抬高扣1分；未执行手卫生扣1分；口腔护理不规范扣1分；无菌操作不严格扣1分；未进行拔管评估扣1分；未采取预防深静脉血栓措施扣1分。
2
4-6-9重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更换，有明显污染时及时更换。
重复使用的呼吸回路管道、雾化器未高水平消毒扣1分，管路脏扣1分。
4-7导尿管相关尿路感染的预防和控制。
（10分）
1
4-7-1严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。
现场查看
查重症医学科
留置导尿适应症不明确扣1分。
4
4-7-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。
4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。
操作前未进行手卫生扣2分；未严格执行无菌操作技术扣2分。
5
4-7-4不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。
4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。
4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
4-7-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
抗菌药物连续膀胱冲洗预防感染扣1分；未规范采集尿培养标本扣1分；集尿袋高于膀胱水平扣1分；尿道口脏扣2分。
4-8手术部位感染的预防和控制。
（10分）
3
4-8-1对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控制（血糖＜10.08mmol/L）。
4-8-2除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。
4-8-3术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。
现场查看
查手术室、1个手术科室
糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣1分；使用损伤皮肤的去除毛发方法扣1分。
5
4-8-4限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装。
4-8-5手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。
4-8-6对于有预防用药指征的手术，在术前0.5-2小时给予适宜的抗菌药物。
手术室工作人员着装不当扣1分/人；未严格执行无菌操作技术扣2分；术前抗菌药物预防给药时机不当扣1分。
2
4-8-7有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施。
4-8-8换药应严格无菌操作技术。
无手术切口护理和引流的操作规程扣2分；未严格执行无菌操作技术扣1分。
五、医院感染流行和暴发的报告与处置90分
5-1建立识别和报告医院感染暴发流行的机制。
（25分）
5
5-1-1实施医院感染发病率监测的评估：
对短期医院感染发生率异常增加的科室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。
查看相关资料
未实施医院感染发病率监测的评估不得分
10
5-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。
5-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。
5-1-4有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
查看相关资料
考核3个临床科室医生、护士各1名
未进行培训扣5分；医务人员不掌握医院感染流行暴发的定义和报告扣1分/人；逐级报告的流程不明确扣5分。
10
5-1-5根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定演练的脚本，并进行演练。
5-1-6有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
查看医院感染暴发演练资料
有实例调查且处理得当得10分。
无演练扣5分，演练不完善扣2分/处；无评价报告扣5分，对存在的问题无改进措施扣2分。
5-2建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。
（45分）
10
5-2-1制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告的信息核查机制。
5-2-2对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。
查看相关资料
未制定预案不得分
有预案但内容不完善扣2分/处；预案未及时更新扣5分。
35
5-2-3发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查边采取控制措施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。
5-2-4调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。
5-2-5流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。
5-2-6对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制措施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析，并对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
5-2-7记录要求：
资料完善并保存3年以上。
查看近3年医院感染流行暴发调查资料
未开展过可疑医院感染流行暴发事件调查不得分。
发生或疑似发生医院感染流行暴发未开展调查扣35分×所占比例；调查方法不科学扣2分/例；流行暴发停止后无跟踪调查扣5分；无调查事件的总结分析及成效追踪的扣5分/处；无记录扣10分/例，未按要求保存资料扣5分/年。
5-3医院感染暴发的分级报告。
（20分）
20
5-3-1发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发。
5-3-2发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
10例以上的医院感染暴发或发生特殊病原体/新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响/严重后果的医院感染。
5-3-3按要求使用“国家卫生计生委医院感染暴发信息报告系统”上报。
查看近1年医院感染流行暴发调查资料
考核专职人员
未按要求上报不得分
未按要求及时上报扣10分。
不知晓上报流程扣10分。
六、手卫生50分
6-1制定医院的手卫生制度。
（10分）
5
6-1-1制度切实可行，便于操作。
内容包括：
手卫生指征、正确的手卫生方法等。
查看相关资料
现场查看
无制度扣5分，制度不切实可行扣2分。
5
6-1-2开展手卫生制度的全员性培训及宣
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