高血压病药物医治计谋最终稿.docx
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高血压病药物医治计谋最终稿
高血压病药物医治计谋
南阳市第一人民医院心血管内科主任医师殷明君
一、高血压病人何时开始药物医治
若是病人血压≥140/90mmhg，测量三次非同日血压均高于140/90mmhg，即可确诊为高血压。
按美国高血压预防、检测、评判和医治全国联合委员会第七次报告（JNCT）和欧洲高血压学会和心脏病学会的高血压防治指南的标准正常血压值定的还低（今年5月发表），收缩压120-139/舒张压80-89应考虑为高血压前期，需改善生活方式以预防CVD。
但在咱们国家引发了争议，但提出这一概念也是基于流行病学的资料，即循证医学的基础，确实是说处于这一水平的血压在以后进展为高血压乃至发生CVD事件的危险明显增高。
这种提法一是怕引进社会恐慌，二是中国几乎一半的人都是高血压或愈甚，血压正常的人会与不正常的人比率倒置，三是高血压队伍壮大太快，过度医治会增加医疗费开支，这种医疗负担不管国家集体及个人都难以经受。
但那个时期无需抗高血压医治。
要紧要求人们改变生活方式，而血压即便大于140/90mmhg（小于160/100mmhg）也是先调整生活方式，如减轻体重，减少饮酒量，增加体力活动，减少盐的摄入，戒烟，若是还不能将血压操纵在140/90mmhg以下，就应该开始药物医治，但如何已经归并有心脑血管疾病和糖尿病，在确诊高血压后应当即开始医治，即便血压不太高也应该当即医治。
二、降压药物：
经常使用的降压药物有六类：
1、利尿剂；二、β－阻滞剂；3、钙拮抗剂（CCB）；4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；五、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；六、α－阻滞剂。
临床经常使用抗高血压药物
药品类别及品种
我院品种情况
每天剂量mg，分服次数
主要不良反应
（一）、利尿药
血钠↓尿酸↑抑制尿酸排泄诱发病风。
1、噻嗪类（中效利尿药）
双氢氯噻嗪
有
QD
血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
氯噻酮
无
QD
血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
吲哒帕胺
万伯安
QD
血钾↓
2、袢利尿剂（强效利尿药）
布美他尼
畅苏针
BID，TID
血钾↓
呋噻米
有
40-240BID，TID
血钾↓
3、保钾利尿剂（弱效利尿药）
阿米洛利
无
5-10QD
血钾↑
螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）
有
25-100QD
血钾↑性激素样副作用：
男性乳房发育、女性面部多毛。
氨苯蝶啶
有
25-100QD
血钾↑
（二）、β-阻滞剂
支气管痉挛，心功能抑制
普萘洛尔
有
30-90BID，TID
美托洛尔
倍他乐克
50-100QD
阿替洛尔
氨酰心安
QD，BID
倍他洛尔
无
5-20QD
比索洛尔
博苏片
QD
（三）、α和β-阻滞剂
体位性低血压，支气管痉挛
拉贝洛尔
柳胺苄心定
200-600BID
阿罗洛尔
无
10-20QD，BID
（四）、钙拮抗剂
1、二氢吡啶类
水肿，头痛，潮红
硝苯地平
心痛定
15-30TID
缓释片、胶囊
有
10-20BID
控释片、胶囊
拜新同
30-120QD
尼群地平
有
20-60BID，TID
尼卡地平
泰尼针、欣舒力达
60-90BID
尼索地平
无
20-60QD
非洛地平
波依定
缓释片
康宝得维
QD
氨氯地平
有（另有左旋氨氯地平为施慧达片）
QD
拉西地平
司乐平
4-6QD
2、非二氢吡啶类
心脏传导阻滞，心功抑制
地尔硫卓
无
90-360TlD
缓释片、胶囊
恬尔心
90-360BID
维拉帕米
异搏定
90-180TID
便秘
缓释片
无
120-240QD
（五）、血管紧张素转换酶抑制剂
咳嗽，血钾高，血管性水肿
卡托普利
有
25-150TlD，BID
依那普利
依苏
5-40BID
苯那普利
洛汀新
5-40QD，BID
赖诺普利
易集康
5-40QD
雷米普利
无
QD
福辛普利
无
10-40QD，BID
西拉普利
无
QD
培哚普利
（雅施达）无
4-8QD
4mg/片
喹那普利
益恒
10-40QD，BID
群多普利
无
QD
地拉普利
无
15-60BID
咪哒普利
无
QD
（六）、血管紧张素II受体阻滞剂
血管性水肿（罕见）、高血钾
氯沙坦
无
50-100QD
缬沙坦
代文
80-160mgQD
依贝沙坦
安博维
150-130QD
（七）：
α1-阻滞剂
体位性低血压
多沙唑嗪
无
1-16QD
哌唑嗪
无
2-30BID，T1D
特拉唑嗪
特拉唑嗪、高特灵
1-20QN
注：
β-阻滞剂安体舒通，贝特类降脂药都可引发阳萎；安体舒通除非心功能IV级，原醛时，男性一样不用。
表7用于高血压急症的注射用降压药
药物名称（我院）
剂量
起效
持续
不良反应
硝普钠（有）
Nitroprusside
～10（μg/kg/分）IV
立即
1～2分
恶心，呕吐，肌颤，出汗
硝酸甘油（有）
Nitroglyecrin
5～100mg/小时IV
<5分
30分
酚妥拉明（立其丁）
Phentolamine
5～15mgIV
l～2分
3～10分
心动过速，头痛，潮红
尼卡地平（泰尼、欣舒力达）
Nicardipine
5～15mg/小时IV
5～10分
1～4小时
艾司洛尔（有）
Esmolol
250～500（μg/kg/分）IV
50～100（μg/kg/分）IV
1～2分
10～20分
低血压，恶心
乌拉地尔（有）
Urapidil
10～50mgIV
15分
2～8小时
头昏，恶心，疲倦
地尔硫卓（无）
Diltiazem
10mgIV
5～15（μg/kg/分）IV
低血压，心动过缓
二氮嗪（无）
Diazoxide
～次IV
1分
2～12小时
血糖过高,水钠潴留
利血平（有）
Reserpine
～lmg肌注IV
～Q4～6h肌注IV
l～2小时
4～6小时
三、降压药的选择
降压医治药物的选用应依照医治对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反映和药物彼此作用，参考以下各点做出决定。
由于医治对象存在对药物反映的个体不同，除对其临床状况能够作出分析外，对疗效和不良反映在用药前颇难预料。
因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反映少，可继续应用；如疗效不中意，那么改用另一类药物，或按归并用药原那么加用另一类药物；如显现不良反映而不能耐受，那么改用另一类药物。
在考虑一类药物的取舍时，应在应用达到充分剂量以后。
各类要紧降压药选用的临床参考
适应证
禁忌证
限制应用
1、利尿剂
心力衰竭
收缩期高血压
老年高血压
痛风
血脂异常
妊娠
2、β-阻滞剂
劳力性心绞痛
心肌梗死后
快速心律失常
心力衰竭
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
Ⅱ－Ⅲ度心脏传导阻滞
高甘油三酯血症
1型糖尿病
体力劳动者
3、钙拮抗剂
心绞痛
周围血管病
老年高血压
收缩期高血压
糖耐量减低
妊娠
心力衰竭、心脏传导阻滞
（非二氢吡啶类）
4、血管紧张素转换酶抑制剂
糖尿病微量蛋白尿
心力衰竭
左心室肥厚
心肌梗死后
高血钾
双侧肾动脉狭窄
血肌酐>3mg/dl
5、血管紧张素II受体拮抗剂
糖耐量减低
同ACEI
同ACEI
6、α-阻滞剂
前列腺肥大
体位性低血压
四、一线药物的选择：
降压药的选择要紧取决于药物对患者的降压效应和不良反映。
对每一个具体患者来讲，能有效操纵血压并适宜长期医治的药物确实是合理的选择。
在选择进程中，还应该考虑患者靶器官受损情形和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异样，和降压药与其它利用药物之间的彼此作用。
另一个阻碍降压药选择的重要因素是患者的经济经受能力和药物供给状况。
就目前我国的医疗经济现状和较低的医治率而言，尽可能在一样高血压患者中推荐利用价廉的降压药物。
第一提高医治率，然后在此基础上慢慢提高操纵率。
依照已有的国内外临床实验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压医治尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师能够依照具体患者的病情第一选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
1、利尿剂 利尿剂要紧用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。
痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。
小剂量能够幸免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反映。
可选择利用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）—25mg，每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide），每日1次。
呋噻米（速尿Furosemide）仅用于并发肾功能衰竭时。
2、β-阻滞剂 β阻滞剂要紧用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快（>80次/分）的中青年患者或归并心绞痛时。
心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。
胰岛素依托性糖尿病患者慎用。
可选择利用美托洛尔（Metoprolol）50mg，每日1-2次；阿替洛尔（Atenolol）25mg，每日1-2次；比索洛尔（Bisoprolol）5mg，每日1次；倍他洛尔（Betaxolol）5-10mg，每日1次。
β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
β-阻滞剂持续应用后不该突然中断，不然可引进反跳，诱发严峻心绞痛或急性心肌梗死（与β受体上调有关），即撤药综合症。
3、钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各类程度高血压，尤其在老年人高血压或归并稳固型心绞痛时。
心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
不稳固性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
优先选择利用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米（Verapamil）缓释片120-240mg，每日1次。
一样情形下也可利用硝苯地平或尼群地平一般片10mg，每日2-3次。
慎用硝苯地平速效胶囊。
任何情形下均禁用硝苯地平舌下含化。
近10年来药剂学家致力于开发长效药物，包括长效剂型及长作用药代学药物的开发，在心血管的药物中，钙拮抗剂这一方面进展最为显著。
长效剂型是将一般型进行改革，包括缓释型和控释型。
缓释型的全然目的是使药物在人体内能维持较长时刻，起到平安有效的医治作用，即具有一般型制剂起效快的优势，又具有一般型所不具有的药效持久的优势，缓释型制剂含有速释部份，速释部份与一般型相仿，按一级速度快速释放，释药是先多，随后为非恒速缓释，发挥平稳均匀的有效血药浓度。
一样缓释型在一次口服药后16—18小时已低于有效血药浓度，即还差6小时达不到24h平稳降压目的，故一日两次服药者多见。
代表药物有非洛地平缓释片（波依定、康宝得维片）。
控释制剂型是按零级速度释放的药物，即口服后药物平稳释放，达到医治所需的血药浓度范围，药物是在全胃系统按时按量主动释放，达到血药浓度稳固能发挥到疗效能超过18小时乃至达24小时，代表药物是：
硝苯地平控释片（拜新同，拜耳公司）30mg/片，不能咀咬嚼或掰开服用。
可见缓释、控释型都不能掰开服用，但洛汀新未注明。
长作用药动学（要紧指半衰期较长）的药物是双氢吡啶中的氨氯地平（络活喜），与其他CCB不同的此药无首过效应，因此代谢慢，降压起效慢，服药后6—12小时达血药浓度顶峰，服药7—10天后才有降压成效，在专门好降压的同时可天天口服半片或隔日口服一片。
可见长作用药代学的药物能够掰开服用，但有时对一些药物剂型制做工艺不了解，也不知哪些药可掰，哪些不可掰，故仍是整片吞服达到预期疗效后改成两天服一片保险。
钙拮抗剂不仅阻滞钙离子进入血管滑腻肌细胞，也阻滞钙离子进入骨骼肌细胞，因此有些服量大时走路上楼四肢无力了，才把血压降下来。
4、血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂要紧用于高血压归并糖尿病，或并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。
怀胎（因能增加动物胎儿死亡）和肾动脉狭小（双侧肾动脉狭小患者肾血流量是固定的，用ACEI后其他部位血管扩张后肾血流量会减少，可诱发急性肾衰）、肾功能衰竭（血肌酐>265µmol/L或3mg/dL）患者禁用。
能够选择利用以下制剂：
卡托普利（Captopril），每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril），每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril），每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点：
1）、对任何年龄组均适应
2）、对轻中度肾功能不全和肾病综合征不需调整剂量
3）、对肝硬化所致肝功能不全不需调整剂量
4）、对重度肾功能不全需减量
ACEI的优势：
1）、降压的同时不降低心脑肾的血流量
2）、无水钠潴留作用，不增快心率，优于CCB
3）、耐受性好，无首过效应优于硝酸酯类
4）、停药后无反跳现象，优于β-阻滞剂。
5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（代文Valsartan）80-160mg，每日一次，依贝沙坦（安博维）150—300mg，每日一次。
适用和禁用对象与ACE-I同，目前要紧用于ACE-I医治后发生干咳的患者。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）特点及优势：
1）、直接高特异性的阻断了各类途径生成的血管紧张素II受体，以调剂RAAS系统，不发生AngII、醛固酮逃逸现象。
2）、不增强缓激肽的作用，因此可不能引进咳嗽、血管性水肿等副作用。
3）、依从性好，均为长效药，每日一次，24小时平稳降压。
4）、耐受性好，增加剂量能增加疗效，但不增加副作用。
5）、老年患者、肾功能不全或轻度肝功能不全损害者不需调整剂量。
6）、仅作用于AT1受体，不阻碍AT二、AT3、AT4受体可能介导的有害作用。
7）、其中氯沙坦具有尿酸排泄作用，其他药物均未发觉能够降尿酸作用。
8）、无明显药物间的彼此作用。
五、降压药物的调整
依照高血压病人的具体情形，选择一种降压药物医治2周后如未达到目标血压（小于140/90），应付降压药进行调整；如降压成效不行，或显现不易改善不能耐受的副作用，能够考虑换用另一种降压药；若是降压疗效不中意，但无副作用能够考虑另加一种不同类的降压药物，而不是加大第一种药物的剂量；若是仍未达到目标血压，能够考虑继续加其他类型降压药。
有些难治性高血压有时可能需要3—4种不同类型的降压药。
六、什么缘故要联合用药
联合用药的目的是为了增加降压疗效，减少副作用，或抵消一部份副作用，如ACEI增高血钾，如加小剂量HCT可大大增加疗效，并因排钾而降钾。
由于单一降压药操纵血压的能力有限及长期服药依从性较低，合理的降压药物联合医治是当前要紧的医治途径。
用单一的抗高血压药（利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB）血压降至＜140/90mmhg水平的比例约39％，降至＜135/85mmhg的比例仅20％，约70％以上的患者需联合选用两种或两种以上的降压药。
七、如何联合用药
1、利尿剂+β-阻滞剂：
对心输出量的降低有协同作用。
2、利尿剂+ACEI或ARB联合：
利尿剂引发的RAAS激活可被ACEI或ARB抵消，同时利尿剂丢钾的副作用也可被ACEI或ARB抵消，而降压疗效大大增加。
3、β-阻滞剂+双氢吡啶类CCB联合：
后者因血压降低而引发交感神经兴奋副作用，如心悸脸红等可被β-阻滞剂抵消，降压成效大大增加。
4、CCB+ACEI或ARB：
前者引进交感神经兴奋和RAAS激活，可被ACEI或ARB抵消。
5、β-阻滞剂+α1受体阻滞剂：
对交感神经的阻滞更强，而β受体阻滞剂对外周血管的收缩作用可被α1受体阻滞剂对外周血管的扩张作用而抵消。
两种降压药若是可能会彼此减弱降压疗效或增加副作用，那么不宜联合利用。
如：
1、CCB+利尿剂，利尿后体内的低钠环境可降低CCB的降压疗效。
因为CCB一样在高钠环境发挥最大降压作用。
可是有时利用CCB后发生轻度水肿，合用小剂量利尿剂可减轻这一副作用。
2、ACEI和保钾利尿剂都可使血钾升高，因此不宜联合。
3、非二氢吡啶类CCB和β-阻滞剂均有心脏抑制作用，也不宜联合。
4、ACEI和ARB目前不主张联合。
八、降压药物降压之外的作用意义
CCB明显减少脑卒中的发生率，改善熟悉功能，减少老年性痴呆，和抗动脉粥样斑块发生。
ACEI或ARB能预防和医治心衰，能有效减轻和延缓肾病进展，改善血糖操纵，减少和预防糖尿病发生，ARB明显减少糖尿病归并高血压患者在肾病或肾病初期时期的尿蛋白，避免肾病自然进程。
这次JNCJ突出强调了噻嗪类利尿药的一线药物地位，但值得咱们借鉴的是即便美国如此一个科技强国，在制定常见多发慢性疾病操纵策略时，十分重视卫生（药品）经济学评估，这一点在咱们如此一个进展中的高血压大国怎么强调也只是分。
尽管除吲哚帕胺外，其他噻嗪类利尿剂在我国很少作为单一的首选抗高血压药物利用，但在联合用药时，小剂量噻嗪类利尿剂可明显增加降压疗效，而不增加费用，且很少增加不良反映，有利于降压达标和血压稳固下降。
九、特殊人群的降压医治
1老年高血压
我国指≥60岁为老年的界限，而欧美国家那么以65岁为界限。
老年高血压依照血压值可分为两种类型：
一种为一般性高血压，即SBP≥140mmhg和/或DBP≥90mmhg；一种为单纯收缩期高血压，即SBP≥140mmhg，DBP≤90mmhg。
由于单纯收缩期高血压（ISH）多见于老年人，故也可称为老年收缩期高血压。
对老年人测量血压的方式与年轻人相同。
柯氏第一间代表SBP（第一期）；消失间（第五期）代表DBP，但应注意由于所诊间歇大（柯氏第一相和以后的搏动之间间歇），能够低估收缩压的水平达到50mmhg以上，将袖带充气至250mmhg，然后慢慢放气能够提高测量的准确性，由于肱动脉严峻硬化时可能会显现假性高血压或假性低血压，如有疑心应测量卧位与立位血压。
大量随机化临床实验均已明确，80岁以下各年龄段的高血压病人可用要紧的一线降压药。
小剂量噻嗪类利尿药和钙拮抗剂（CCB）较ACEI和β－阻滞剂对老年病人更为有效，对ISH的药物选择应首选小剂量双氢克尿噻和CCB。
应注意老年人易显现位置性低血压，由于RAS系统反映较低，肝肾功能均有不同程度减低，因此用药剂量宜减少。
85岁以上老年高血压是否应降压尚无定论，缺乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，是否同样受益都有待研究。
2同时患脑血管病或心脏病
（1）脑血管病：
有研究说明发生过脑卒中或TLA的病人，脑血管事件复发率为每一年4%，发生冠心病的危险也高，与血压水平直接相关，故降压医治绝对受益。
可依照年龄、血压选用降压药，注意心、脑、肾功能反映。
（2）冠心病：
现有关于降压治疗对伴有冠心病或心力衰竭的高血压病人的作用方面资料尚不足。
有些临床试验，虽非用于降低血压，但反映β－阻滞剂可使心肌梗塞、再梗塞和心血管性死亡发生率降低约1/4，ACEI用于心衰或左室功能不全、心肌梗死或猝死减少约1/5。
反映它们对冠心病事件的减少不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。
钙拮抗剂能否减少复发性冠心病事件，尚未明确。
均有待于一些临床试验的研究结果，如HOPE研究。
但CCB有较强的心血管选择性，适用于高血压合并冠心病稳定型和变异型心绞痛，可以与ACEI、ACEI、β阻滞剂合用，对预防心脏、肾、靶器官损害是十分重要的。
3高血压归并心力衰竭
●长期高血压使左室负荷过重，左室肥厚，致使左室衰竭，终致全心衰竭。
在初期，显现舒张期左心衰时，UCG可见E/A比值降低，ECG可见左室肥厚（LVH），病人可无明显病症。
医治方法应踊跃降低血压。
逆转LVH改善舒张功能，ACEI最正确，CCB、β阻滞剂都可选用。
●当进展至收缩功能障碍，致收缩期排空能力减弱引发收缩性心力衰竭，心功能按NYHA分级评定。
●无病症性心力衰竭指LVEF＜50%，应踊跃操纵血压，改善心肌缺血外，应及早应用ACEI。
●充血性心力衰竭，医治宜归并利用利尿剂及ACEI。
在大规模临床实验中已被证明ACEI和β－阻滞剂能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。
●ACEI能延缓心室重塑，阻止心室扩大的进展，拮抗神经内分泌激活，应终生应用。
从小剂量开始慢慢递增至最大耐受量。
●在常规心衰医治的基础上，加用β－阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到医治剂量。
临床实验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益。
如必需用可用氨氯地平或非洛地平，其成效尚有待进一步评定。
4归并糖尿病
及早发觉和操纵病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和进展。
控制血糖的目标：
空腹血糖：
（91-110mg/dl）；
餐后血糖：
（126-140mg/dl）；
糖化血红蛋白（HbAic）：
。
降压目标：
BP＜130/85mmHg，最低水平DBP＜80mmHg。
第一是减轻体重，增强体力活动，低盐饮食，戒烟限酒。
如血压操纵不满那么可首选ACEI、钙拮抗剂，必要时可辅助加用小剂量利尿剂和α－受体阻滞剂。
5肾脏损害
尿常规检查尿中蛋白尿的显现能初期显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定可检查出更初期的肾脏损害。
高血压是加重和最终引发肾功能衰竭的危险因素。
ACEI对蛋白尿的减少和延缓肾脏病变的进展有利。
当肾功能不全时，应警惕高钾血压发生。
而且当血清肌酐升高到354354μmol/L（4mg/dl）时，应停用ACEI。
此外还可以选用CCB和β－受体阻滞剂、袢类利尿剂、α－阻滞剂，应注意并有糖尿病高脂血症或高尿酸血症的治疗，还应注意降压药对这些并发症的影响。
（全文完）
二OO四年九月二十四日
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