病历书写规范及管理制度.docx

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病历书写规范及管理制度

目录

一、首诊医师负责制度

二、医师查房制度

三、查对制度

四、会诊制度

五、交接班制度

六、术前讨论制度

七、死亡病例讨论制度

八、重危患者抢救制度

九、疑难病例讨论制度

十、病历书写基本规范与病历管理制度

十一、医疗事故条处理例

十二、医疗质量督导检查制度

首诊医师负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底。

1、门诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制

⑴一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。

⑵重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

⑶如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师用首先实行必要的抢救，并通知医务部，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。

对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系专科病员，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。

三、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清楚。

准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。

在观察期间，医护人员要定时巡视病员，作好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业组医师协助诊治。

四、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士送并做好交接手续。

会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。

五、病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任根据病情决定。

科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。

六、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

七、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

八、严格交接班制度。

医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。

凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。

九、病员挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病员讲明，下次到有关科室诊治。

如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。

一十、医务部对全院执行首诊医师负责制度实行全程监控，发现问题及时通报处理。

一十一、凡因不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，有当事人承担责任。

医师查房制度

一、健全的医师查房制度不仅有利于提高查房质量、促进各级医师重视这一基础活动，而且是医疗质量的重要保证。

为此，根据我院实际情况采取科主任（或主任医师、副主任医师）→住院医师两级查房，两级医师临床业务查房是医疗活动中心，由各诊疗单元住院医师负责实施。

二、各级医师查房内容

（一）科主任（或主任医师、副主任医师）

1、解决疑难危重病例的诊治问题；

2、对危重、诊断未明、治疗效果不好、新入院的患者进行重点检查与讨论；

3、每周对分管的患者进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；

4、决定重大手术及特殊检查、治疗；

5、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；

6、检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果；

7、决定患者出院、转院、专科。

（二）住院医师

上午查房

1、对所分管的患者进行查房；

2、对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视；

3、了解患者病情变化及治疗效果；

4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；

5、检查医嘱执行情况；

6、了解患者思想情况，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。

下午查房

1、翻阅分管患者的病案，重点检查当日各项检查结果；

2、巡视分管的病室，重点对危重疑难待诊患者作检查；

3、检查当日医嘱执行情况；

4、根据病情对患者给予必要的临时医嘱；

5、检查一日工作是否完毕；

6、填写医师交班本，有危重患者须向值班医师床头交班。

夜间查房

1、由当日值班医师负责进行；

2、对一般患者进行巡视，对危重疑难患者经常巡视，密切观察病情变化；

3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师；

4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。

（三）查房重点

住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应该按入院病人所处的不同时期有所侧重。

初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价，同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故患者、特殊病员的查房。

（四）查房要求

⑴时限要求

1、对新入院（科）患者、术后患者、危重、抢救和特殊患者随时进行查房；

2、科主任每周至少大查房1次；

3、住院医师每日对所分管患者至少上、下午查房各1次。

⑵查房要求

1、任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会议、手术例外），查房时间不得接电话、会客；

2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；

3、不得靠坐患者床铺；

4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记；

5、查房时做到看病案和查体相结合，重视体征检查和患者主诉相结合，两者不可偏废。

⑶查房前的准备

1、上级医师查房前，住院医师须带领实习医师巡视患者，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料。

各辅助检查报告及查房用具等；

2、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；

3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。

⑷各种病例的查房要求

1、新入院病例住院医师必须在新病员入院后及时进行查房；科主任必须在新病人入院后48小时内进行查房；

2、危重病例住院医师（进修、实习医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房；

3、疑难病例（诊断不明：

住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不好）每周必须进行重点查房，必要时应组织院内、外会诊；

4、出院、转院病例住院病人需出院、转院时应由科主任或主任医师（副主任医师）查房决定；

5、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。

⑸临床查房的记录要求

记录时限规定

1、住院完整病史、入院记录等应在24小时内完成；

2、急诊手术病例，必须撰写首次病程记录后，才能进行手术；

3、急诊留观病历必须在4小时内完成；

4、危重病员必须随时记病程记录，报病危病例至少每天有病情记录；

5、内科系统新病例及外科系统手术病例至少连续3天记病程记录；

6、在患者入院后24小时内，病程记录必须有责任医师查房；

7、病情稳定的住院病例至少3天记1次病程记录，病程记录每周必须反映出上级医师的查房意见；

8、一般病例在出院、转院前夕，病程记录必须反映出责任医师的意见；危重、疑难例在出院、转院前夕，病程记录必须反映出科主任的意见。

五、查房效果评定

查房效果评定内容：

1、查房组织形式，查房程序是否标准。

2、查房责任是否清楚。

3、查房内容是否完整。

4、查房指示是否及时落实。

5、病人满意度如何。

查房效果评定：

1、查阅查房活动内容；2、检查病案核实查房质量；3、实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；4、参加主任医师查房活动，评价总体效果；5、调查病人对查房的意见，综合各项结果评定。

查对制度

一、临床科室在工作中应按下列要求查对：

㈠开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

㈡执行医嘱时要进行“三查七对”。

三查：

操作前、操作中、操作后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

㈢清点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

㈣给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

㈤输血前，需经两人查对无误后，方可输入。

输血要按《医疗护理技术操作常规》规定作生物学试验。

注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。

二、手术室应按下列要求查对：

1接伤员时，要查对科别、床号、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2术前，查对姓名、诊断、手术部位。

3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和器械数。

4凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。

5用药与输血应按临床科要求进行查对。

三、药剂科应按下列要求查对：

1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、检验科应按下列要求查对：

1收集采取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。

2检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

3检验后，查对目的、结果。

4发报告时，查对科别、病区，检验员签名、登记与否。

五、供应室应按下列要求查对：

1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2发器械包时，查对名称、消毒日期。

收器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。

会诊制度

一、会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。

1.会诊形式按会诊涉及学科范围分为科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病例的择期会诊；为教学需要或临床交流而设的定期会诊。

2.会诊要求会诊目的要明确、要求具体：

提出会诊科室准备好资料，会制者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。

3.会诊资格科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者或科主任担任，疑难病例由