深化医疗质量管理项目实施方案.docx
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深化医疗质量管理项目实施方案
绵阳市人民“深化医疗质量管理”
项目实施方案
项目实施时间：
2011年——2013年,共计三年
项目实施地点：
绵阳市人民医院
绵阳市人民医院总负责人：
绵阳市人民医院院长王彦铭
成都林雪林医院管理咨询策划有限公司总负责人：
总经理王晖
“深化医疗质量管理”项目实施步骤
一、第一阶段：
时间：
4个月时间
专家第一轮指导、医院整改及公司督导第一阶段347小时（合计42个工作日）。
1、专家第一轮指导阶段：
●专家指导方式：
讲座+现场指导
共4个月时间，从以下管理类及临床类专家到现场进行指导和培训，包括院办、党办、人事科、科教科、医务科（质控）、护理部、院感科、信息科、病案科、财务科、总务科、设备科等职能科室，门诊部、急诊科、内科、外科、妇科、产科、儿科、ICU等临床科室，放射科、检验科、病理科、输血科、药剂科等医技科室。
各相关专业专家将根据各级卫生行政管理部门相关标准要求进行全院性的培训和讲解，并深入临床科室和职能部门进行现场指导和查看资料，提出整改意见和实施方案。
咨询项目课程部分因需要众多专家来共同完成现场讲解课程及指导，所需课时较长。
课程具体时间由成都林雪林医院管理咨询策划有限公司与医院共同协商确定。
指导及课程共计约447小时（合计56个工作日）。
课程详见附表1。
●工作重点：
标准的解读、人员培训、各种医疗流程的梳理、医疗文件的查看、临床科室和职能部门现场指导。
●医院需要做的准备工作：
1）负责该项目的领导班子的确定，并成立专门的达标办公室，全面协调全院相关工作（具体到每个人负责的部门、科室、责任事项等）。
2）全院动员大会的开展。
3）全院奖惩制度的制定与实施。
4）对我公司工作时所需要的其它相关事宜的支持与配合。
●指导结果：
专家进行指导时，公司工作人员将全程跟踪并做好记录，指导结束后，公司将整理专家指导意见并出具《绵阳市人民深化医疗质量管理活动指导记录》。
2、医院整改第一阶段
为达到预期目标，医院需根据老师指导意见及我公司出具的《绵阳市人民深化医疗质量管理活动指导报告》进行全面整改。
医院主要工作：
●根据标准要求，建立医院和科室相关制度、规范。
●根据老师指导、要求对相应的资料进行修改和填补。
●各种流程布局的改造，特别是重点科室（如手术室、消毒供应中心、血透室）。
●医院各种标识、服务流程的规范。
3、公司协助、督导第一阶段
督导方式：
电话督导+现场督导
为了提高工作效率，公司将协助医院完成整改；为巩固贵院医务人员所学知识以及在日常工作中的运用情况，公司项目部工作人员将根据专家到医院指导时情况和顺序进行督导，将根据《绵阳市人民深化医疗质量管理活动指导记录》所涉及到的问题和科室，进行电话督导到具体的科室、人员，并对每次督导进行详细记录，一直到整改全部实施完成，其次项目部工作人员前往医院时也将进行现场检查，发现问题及时提出，回去后也将继续进行电话督导。
整改督导的过程将持续于整个内部规范管理过程中。
公司主要工作是：
●公司协助医院进行管理责任分解措施的落实。
●根据专家提出的问题及给出的整改意见、整改办法，协助医院各职能部门、各科室进行整改，重点是督导医院重点部门流程改建工作。
●为医院提供医疗文书和管理文件模板，协助医院规范科室资料。
●督导各部门或科室各项工作的完成。
二、第二阶段：
专家第二轮指导、医院整改及公司督导第二阶段175小时（合计23个工作日）。
时间：
共3个月时间
1、专家第二轮指导阶段：
●专家指导方式：
现场指导为主
经过第一轮的专家指导和医院的努力，医院各方面会得到明显改善和提高，为进一步规范医院管理，公司将根据医院的整改实际情况，再次组织专家针对医院重点科室、薄弱环节进一步指导，提出整改意见和实施方案，同时公司将专家指导意见整理为《绵阳市人民医院深化医疗质量管理活动指导记录》。
此阶段共需约3个月时间。
根据医院实际情况，咨询时间约175小时（合计23个工作日）。
●工作重点：
1）医院新制度、新规定、新标准的查看和指导。
2）医院改进流程后，现场情况的查看，特别是重点科室。
3）临床科室和职能部门的现场指导。
4）人员培训。
2、医院整改第二阶段
医院须根据专家第二轮指导意见及我公司出具的《绵阳市人民深化医疗质量管理活动指导报告》对重点科室和薄弱环节加强整改和规范。
重点工作是：
●各种文件、资料的进一步完善，规范。
●各种制度、措施的落实。
●流程布局的进一步改进。
●第一阶段未完成的其他工作。
●抽查医生、护士相关的考核标准是否熟记在心，并运用实际工作中。
3、公司督导第二阶段
督导方式：
电话督导+现场督导
为促使医院尽快完成整改和达到目标，公司将根据专家指导意见，以及四川各级卫生行政管理部门对相关科室的要求，从各方面督导医院的薄弱环节和重点部门，为下一阶段的工作做好准备。
三、第三阶段：
深化医疗质量管理活动综合评估阶段80小时（合计10个工作日）。
时间：
共2个月时间
在医院完成前两阶段整改和自我评估以后，公司将组织专家团队严格按照医院规范管理要求，从以下各方面管理类及临床类专家到现场指导，包括院办、党办、人事科、科教科、医务科（质控）、护理部、院感科、信息科、病案科、财务科、总务科、设备科等职能科室，门诊部、急诊科、内科、外科、妇科、产科、儿科、ICU等临床科室，放射科、检验科、病理科、输血科、药剂科等医技科室，对医院进行综合评价，对前2个阶段的工作成绩进行总结，根据综合评价结果，详细指出绵阳市人民医院存在的问题已经改进措施，公司将出具《绵阳市人民深化医疗质量管理活动综合评价报告》。
医院内部管理综合评估阶段咨询时间约80小时（合计10个工作日）。
四、第四阶段：
专家第三轮指导及医院整改第三阶段170小时（合计22个工作日）。
时间：
共3个月时间
1、专家第三轮指导阶段：
经过前一、二阶段的指导和整改，医院管理水平得到进一步提高，公司将根据第三阶段深化医疗质量管理活动综合评估阶段出具《绵阳市人民深化医疗质量管理活动综合评价报告》结果，再次组织相应的分专家针对医院重点科室、医院薄弱环节进一步的指导，提出整改意见和实施方案，公司根据专家指导意见出具第四阶段专家第三轮指导及医院整改第三阶段《绵阳市人民深化医疗质量管理活动指导记录》。
根据医院实际情况，咨询时间约170小时（合计22个工作日）。
2、医院整改第三阶段
医院根据专家指导意见以及各级卫生行政管理部门对深化医疗质量管理活动的要求，进一步查漏补缺，及时纠正存在的缺陷，为专家组的到来做好充分的准备工作。
五、第五阶段：
专家不定期指导和培训阶段445小时（合计56个工作日）。
时间：
共计2年时间
公司不定期组织专家对医院薄弱环节进行指导，使得医院管理、就医流程及建设规范等方面更加符合国家各级卫生行政部门的标准。
根据国家及各级卫生行政部门修订后的政策法规、卫生行业标准，组织相关专家对医院各级医护人员进行新规定的培训。
公司为医院提供完整的咨询、培训方案即：
为医院定制的管理内训项目，对医院领导层、中层干部及全院人员进行培训，进一步提高医院管理水平，做好医院文化建设。
咨询项目课程部分课时较长是因为需众多老师来共同完成讲解课程及现场指导；课程具体时间由公司与医院共同协商确定，课程共计145小时，根据医院实际情况，培训、咨询时间约300小时，合计咨询时间约445小时（合计56个工作日）。
课程设计见附表2。
在此服务期间，医院在医院规范管理过程中，公司可根据医院需要提供其它咨询、培训服务。
备注：
1、以上计划（1—4阶段）在尽量不影响医院正常工作的情况下实施约需12个月时间，有些步骤可以根据实际工作的时间和内容进行相应的调整，宗旨是全力协助医院规范医院管理。
2、整个服务咨询共历时三年，公司对医院提供全程深化医疗质量管理活动咨询服务，由于我们的专业团队和丰富的咨询服务经验，我们有信心按时完成咨询服务。
小结
绵阳市人民医院深化医疗质量管理活动咨询项目工作为时3年完成，成都林雪林医院管理咨询策划有限公司公司将组织国家卫生部、各级卫生行政管理部门资深医院管理专家共计约55—60余人次到院指导，公司项目部工作人员将到院督促整改约110-120余次，电话督促指导约200-220余次，项目咨询合计约1217--1400小时（共150--170个工作日），共出具各类指导记录、整改记录70-80余份。
公司将有10余位工作人员参与到该项目，详细人员情况见附表3。
医院须要有专人配合我们具体工作，负责指导和督促检查各部门的改进情况，及时了解和反映各部门、科室进展，提出建议，帮助总结经验、解决问题。
从而保证该项目顺利完成，并取得良好的成绩。
附表1：
绵阳市人民深化医疗质量管理活动咨询项目---课程一览表
咨询类别
咨询内容
咨询对象
咨询学时
（小时）
咨询方式
医院管理
医院部门职责及管理-院务管理
医院管理层、院办工作人员
4
讲座+现场指导
医院部门职责及管理-党务管理
医院管理层、党办工作人员
4
讲座+现场指导
医院部门职责及管理-人力资源管理
医院管理层、人事科工作人员
4
讲座+现场指导
医院部门职责及管理-医务管理
医院管理层、医务科工作人员
6
讲座+现场指导
医院信息管理
医院管理层、信息科工作人员
4
讲座+现场指导
医院财务管理
医院管理层、财务科工作人员
4
讲座+现场指导
保障管理-医疗设备管理
医院管理层、设备科工作人员
4
现场指导
设备管理-基建维修管理
医院管理层、基建科工作人员
3
现场指导
设备管理-后勤管理-用水管理
医院管理层、总务科工作人员
3
现场指导
设备管理-后勤管理-用电管理
医院管理层、总务科工作人员
3
现场指导
设备管理-后勤管理-营养食堂管理
医院管理层、总务科工作人员
3
现场指导
设备管理-后勤管理-医废管理
医院管理层、总务科工作人员
6
现场指导
科教管理-医学教育管理
医院管理层、科教科工作人员
4
现场指导
科教管理-医学科研管理
医院管理层、科教科工作人员
4
现场指导
应急管理
医院管理层、总务科工作人员
3
现场指导
技术水平-技术项目管理
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
医院服务-医院医德医风管理
医院管理层、党办工作人员
3
现场指导
医院服务-医院服务信息管理
医院管理层、信息科工作人员
3
现场指导
医院服务-医院服务行为管理
医院全院工作人员
3
讲座+现场指导
医院服务-医院服务流程管理
医院管理层、医务科工作人员
3
讲座+现场指导
医院服务-医院服务收费管理
医院管理层、财务科工作人员
3
现场指导
医院服务-医院医保管理
医院管理层、财务科工作人员
3
现场指导
医院服务-医院社会评价管理
医院管理层、党办工作人员
3
现场指导
社会公益管理
医院管理层、院办工作人员
6
现场指导
持续改进管理
医院管理层、医务科工作人员
4
现场指导
依法执业管理
依法执业及注册管理
医院管理层、医务科工作人员
4
现场指导
医疗质量管理
基础质量管理-制度建设
医院全院工作人员
3
讲座
基础质量管理-病历质量管理
医院全院工作人员
3
讲座
环节质量管理-手术管理
医院管理层、手术科室医护人员
4
讲座+现场指导
环节质量管理-门诊管理
医院管理层、门诊医护人员
4
现场指导
环节质量管理-急诊管理
医院管理层、急诊科医护人员
4
讲座+现场指导
环节质量管理-住院部管理
医院全院工作人员
6
讲座
环节质量管理-大内科管理
医院管理层、各内科医护人员
8
讲座+现场指导
环节质量管理-大外科管理
医院管理层、各外科医护人员
8
现场指导
环节质量管理-妇产科管理
医院管理层、妇产科医护人员
6
现场指导
环节质量管理-儿科管理
医院管理层、儿科医护人员
6
现场指导
环节质量管理-血透室管理
医院管理层、血透室医护人员
4
现场指导
环节质量管理-ICU管理
医院管理层、ICU医护人员
4
现场指导
环节质量管理-麻醉科管理
医院管理层、麻醉科医护人员
4
现场指导
环节质量管理-康复治疗管理
医院管理层、康复科医护人员
4
现场指导
环节质量管理-介入诊疗管理
医院管理层、相关医护人员
4
现场指导
环节质量管理-营养食堂管理
医院管理层、相关工作人员
3
现场指导
环节质量管理-医用氧舱质量管理
医院管理层、相关工作人员
3
现场指导
环节质量管理-医学影像管理
医院管理层、放射科医技人员
4
现场指导
环节质量管理-传染病管理
医院管理层、传染科医护人员
4
现场指导
环节质量管理-临床检验质量管理
医院管理层、检验科、输血科、病理科医技人员
6
讲座+现场指导
环节质量管理-临床药事管理
医院管理层、药剂科医技人员
6
讲座+现场指导
医疗安全-病人安全目标管理
医院全院工作人员
3
讲座
医疗安全-手术安全核查管理
医院管理层、医务科、各相关科室工作人员
3
现场指导
医疗安全-手卫生规范管理
医院全院工作人员
3
讲座
医疗安全-医疗并发症管理
医院管理层、各相关科室工作人员
3
现场指导
临床医疗管理
手术室管理
医院管理层、手术室医护人员
4
讲座+现场指导
门诊管理
医院管理层、门诊医护人员
3
现场指导
急诊管理
医院管理层、急诊科医护人员
4
讲座+现场指导
住院部管理
医院全院工作人员
3
讲座
大内科管理
医院管理层、各内科医护人员
4
讲座+现场指导
大外科管理
医院管理层、各外科医护人员
4
现场指导
妇产科管理
医院管理层、妇产科医护人员
4
现场指导
儿科管理
医院管理层、儿科医护人员
4
现场指导
血透室管理
医院管理层、血透室医护人员
3
现场指导
ICU管理
医院管理层、ICU医护人员
4
现场指导
麻醉科管理
医院管理层、麻醉科医护人员
3
现场指导
康复治疗管理
医院管理层、康复科医护人员
4
现场指导
介入诊疗管理
医院管理层、相关医护人员
3
现场指导
营养食堂管理
医院管理层、相关工作人员
4
现场指导
医用氧舱质量管理
医院管理层、相关工作人员
4
现场指导
医学影像管理
医院管理层、放射科医技人员
3
现场指导
传染病管理
医院管理层、传染科医护人员
3
现场指导
诊疗效果-诊疗指标指导
医院管理层、信息科、相关科室工作人员
3
现场指导
诊疗效果-效率指标指导
医院管理层、信息科、相关科室工作人员
3
现场指导
诊疗效果-住院质量监测指标指导
医院管理层、信息科、相关科室工作人员
3
现场指导
诊疗效果-手术质量监测指标指导
医院管理层、信息科、相关科室工作人员
3
现场指导
技术水平-临床诊疗技术项目指导
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
技术水平-ICU诊疗技术项目指导
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
医技与
药剂管理
临床检验管理
医院管理层、检验科、输血科、病理科医技人员
6
讲座+现场指导
临床药事管理
医院管理层、药剂科医技人员
3
讲座+现场指导
诊疗效果-检验、药剂及护理指标指导
医院管理层、信息科、相关科室工作人员
3
现场指导
技术水平-临床检验技术项目指导
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
技术水平-医学影像技术项目指导
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
技术水平-临床药事技术项目指导
医院管理层、医务科、相关科室工作人员
3
现场指导
医院感染
医院布局、人流、物流及工作流程管理
医院管理层、院感科、各相关科室工作人员
3
现场指导
医院感染管理-目标监测规范管理
医院管理层、院感科工作人员
3
现场指导
医院消毒供应中心管理
医院管理层、院感科、消毒供应中心工作人员
3
现场指导
医院生物安全管理
医院管理层、院感科、检验科工作人员
4
现场指导
医院医疗废物、污水管理
医院管理层、院感科、总务科工作人员
4
现场指导
护理管理
护理组织管理
医院管理层、护理部工作人员
4
现场指导
护理人力资源管理
医院管理层、护理部工作人员
3
现场指导
护理质量与安全管理
全院护理工作人员
4
讲座
护理质量持续改进管理
医院管理层、护理部工作人员
5
现场指导
临床护理工作管理
全院护理工作人员
4
讲座
特殊护理单元工作管理
医院管理层、护理部工作人员
3
现场指导
附表2：
绵阳市人民医院
内部规范管理咨询项目内训课程一览表
咨询内容
咨询对象
咨询学时
（小时）
咨询方式
医院管理内训项目-《打造医院执行力》
中层管理执行者
14
讲座
医院管理内训项目-《医院经营管理创新》
医院全院工作员
14
讲座
医院管理内训项目-《科室建设与科室管理》
中层管理者
14
讲座
医院管理内训项目-《医疗纠纷的处理方式与法律务》
医院全院工作员
14
讲座
医院管理内训项目-《医患沟通与沟通艺术》
医院全院工作员
14
讲座
医院管理内训项目-《医护人员的心理减压》
医院全院工作员
9
讲座
医院管理内训项目-《医患关系多元化及其应对》
医院全院工作员
9
讲座
医院管理内训项目-《医院形象塑造与服务礼仪》
医院全院工作员
9
讲座
医院管理内训项目-《医疗安全行政管理地位》
医院全院工作员
16
讲座
医院管理内训项目-《病人安全事件管理》
医院全院工作员
16
讲座
医院管理内训项目-《医院感染职业防护》
医院全院工作员
16
讲座
附表3：
绵阳市人民医院深化医疗质量管理活动咨询项目---项目工作人员一览表
姓名
所属部门
曾参与项目
联系方式
QQ
王晖
总经理
成飞医院、成都友谊医院、甘孜州人民医院、眉山市人民医院、眉山骨科医院、阆中市人民医院、双流县第一人民医院、井研县人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院、广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
周俊佑
副总经理
成飞医院、成都友谊医院、甘孜州人民医院、眉山市人民医院、眉山骨科医院、阆中市人民医院、双流县第一人民医院、井研县人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院、广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
陈文贤
项目部
眉山市人民医院、阆中市人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院
易萍
营销部副总
广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
杨雪
项目部
眉山市人民医院、眉山骨科医院、阆中市人民医院、双流县第一人民医院、井研县人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院、广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
甘立秀
项目部
眉山市人民医院、眉山骨科医院、阆中市人民医院、双流县第一人民医院、井研县人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院、广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
游祥建
市场部
眉山市人民医院、眉山骨科医院、阆中市人民医院、双流县第一人民医院、井研县人民医院、平昌县人民医院、通江县人民医院、广汉骨科医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
汪丹
项目部
井研县人民医院、双流县第一人民医院、通江县人民医院、崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院
升级会员 