村级慢病资料档案册.docx

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村级慢病资料档案册

慢病村级资料目录

编号

类别

资料名称

规范要求

制度、计划、总结

慢性病工作计划

年初制定

慢病年度工作总结

年终总结

慢病制度：

①首诊血压制度②慢病管理制度③慢病管理职责

有纸质同时制度上墙

宣传

资料

①宣传栏（黑板报）

②宣传咨询

③知识讲座

④宣传读物的领用登记表

}每季度各1次

高危

资料

高危人群实施方案

高危人群的筛查、监测、随访表册

自管

资料

自管小组实施方案

自管小组邀请函

自管小组的领导小组（高血压、糖尿病各成立一个）

自管小组活动记录

每月一次

卫生院督导表

会议记录

高血压、糖尿病的筛查表、登记表、随访登记表、转诊表、

35岁及以上人群首诊测血压工作制度

1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。

　　2、把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志中记录血压值。

　　3、对于卫生院每周统计的第一次在卫生院测量的血压高值者，及时登记在高血压筛查表上，对其进行后两次的血压测量，

4.对于已确定的高血压病人，应登记在高血压登记表上，按照高血压病管理的要求，纳入规范管理。

进行定期随访和指导，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。

5、配合卫生院落实本辖区35岁及以上人群首诊测量血压情况。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢病管理制度

1、设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

4、对本社区已确诊的3种慢性病（高血压、糖尿病、重症精神病）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

5、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

6、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

村卫生室慢性病工作职责

1.卫生室要认真落实慢性病的随访及日常管理工作，如有发现新增慢性病，首先登记在册，并为其进行一系列的慢性病工作服务，包括一年一次的健康体检及?

一年至少4次的随访。

2.在日常门诊中，认真贯彻35岁首诊血压制度，做好高血压门诊日志登记及记录。

3.对于卫生院反馈的本辖区血压高值者，登记在筛查表上，在非同日再测量2次，确定其是否为高血压患者。

对于确定的高血压按新增高血压进行规范化管理。

4.定期对村民进行慢性病知识的宣传，包括更换宣传栏，开展宣传咨询活动或知识讲座等形式，并做好相关记录、留档。

5.定期组织慢病患者开展患者自管小组活动，并留有资料。

6.对于新发现的满病患者应及时上报，及时纳入管理

7.积极参加卫生院安排的各项慢病工作。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

（一）慢性病宣传资料

1宣传栏出刊情况汇总表

期次

主题

宣传栏位置

负责人

慢病宣传栏活动记录

出版日期

年月日

本年期次

宣传栏

位置

负责人

主题

内容摘要

照片

存档材料

附后

□底稿材料□图片材料□印刷材料

负责人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　填表时间：

　　　年　　月　　日

（2）慢病宣传咨询汇总表

期次

活动日期

地点

主题

目标人群

参与

人数

慢性病宣传活动安排

（一）

高血压和糖尿病已经成为危害中老年人的首要疾病，且有年轻化的趋势，所以提高高血压和糖尿病保健知识的知晓率已经迫在眉睫，近段时间来不断有患者或村民反映睡不着觉，整夜失眠，为有效预防和控制高血压、糖尿病，提高广大群众对高血压、糖尿病的认识和重视，以及我辖区村民的精神健康，我卫生室精心组织、认真实施，现制定宣传咨询工作计划如下：

一、活动目的

1、提高慢性病的防治意识，培养健康的生活方式。

2、宣传高血压、糖尿病、精神病的危险因素和早期症状，推广实用工具，学会自测血压，降低高血压发生风险。

3、提高慢病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症

二、活动内容和形式

1、结合本月慢病宣传知识，出一期慢病宣传专栏。

2.现场咨询：

在卫生室门口现场咨询并宣传三病预防知识，同时免费测量血压、预约测空腹血糖.

3、对于前来咨询的村民发放三病健康教育读物。

三、活动总结

在活动结束后对此次宣传活动的相关资料（安排、签到、活动记录、图片、总结）进行整理。

＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢病宣传咨询活动记录

活动时间：

活动地点：

组织者：

目标人群:

参加人数：

活动主题：

宣传品名称、类别、发放数量：

参加活动人员签名：

活动图片：

存档材料请附后：

□宣传内容□宣传总结□其他资料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日

慢性病宣传咨询活动总结

（一）

今天，在卫生室门口进行了慢性病预防保健知识的宣传咨询活动，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家健康意识的提高，前来参加此次咨询活动的群众积极性高，活动开展顺利。

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，在此次宣传咨询活动期间共发放份慢病健康读物，在宣传咨询活动中，群众结合自己的实际情况进行健康咨询，都能对其进行生活方式和运动方面的指导，大家都明白低盐、限烟戒酒、控制体重等健康生活方式的重要性。

’

对于长期失眠，也针对群众的个人情况对其进行了现场指导。

在期间对前来咨询的群众进行义诊：

现场测量血压和预约空血糖的测量（叮嘱群众测量血糖时，不要进食），稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，多参加一些文体娱乐活动，丰富自己的业余生活。

此次宣传咨询活动提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢性病宣传活动计划

（二）

通过本季度随访及平时与群众的交谈中，发现高血压、糖尿病控制率较低的原因，是部分患者在认识高血压、糖尿病这件事有误区，针对这一问题和为了提高精神病的检出率，我卫生室特举办一期咨询宣传活动，现制定宣传咨询工作计划如下：

一、活动目的

1、提高居民高血压、糖尿病的防治意识，培养健康的生活方式。

2、宣传高血压、糖尿病、精神病的危险因素和早期症状，推广实用工具，学会自测血压，降低高血压发生风险。

3、提高慢病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症的发生。

二、活动内容和形式

1、结合本月慢病宣传知识，出一期慢病宣传专栏。

2.现场咨询：

在卫生室门口现场咨询并宣传三病预防知识，同时免费测量血压、预约测空腹血糖.

3、对于前来咨询的村民发放三病健康教育读物。

三、活动总结

在活动结束后对此次宣传活动的相关资料（安排、签到、活动记录、图片、总结）进行整理。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢病宣传咨询活动记录

活动时间：

活动地点：

组织者：

目标人群:

参加人数：

活动主题：

宣传品名称、类别、发放数量：

参加活动人员签名：

活动图片：

存档材料请附后：

□宣传内容□宣传总结□其他资料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日

慢性病宣传咨询活动总结

（二）

今天，在卫生室门口进行了高血压、糖尿病认识误区的宣传咨询活动，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家健康意识的提高，前来参加此次咨询活动的群众积极性高，活动开展顺利。

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，在此次宣传咨询活动期间共发放份慢病健康读物，在宣传咨询活动中，发现大家的血压控制不满意主要有几个误区。

依据自己的感觉来估计血压的高低；感觉或血压有点降低时就停药；单纯依赖降压药，没有综合治疗，例如有些患者高血压还吃盐重、不控烟不戒酒等

在期间对前来咨询的群众进行义诊：

现场测量血压和预约空腹血糖的测量（叮嘱群众测量血糖时，不要进食）。

此次宣传咨询活动大家对精神病有了进一步的认识，提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢性病宣传活动计划（三）

为提高慢病患者的控制率和精神病相关知识的知晓率，我卫生室针对高血压和糖尿病患者的饮食问题，精心组织了一期宣传咨询活动，现制定宣传咨询工作计划如下：

一、活动目的

1、提高居民高血压、糖尿病、精神病的防治意识，培养健康的生活方式。

2、宣传高血压、糖尿病、精神病的危险因素和早期症状，推广实用工具，学会自测血压，降低高血压发生风险。

3、提高慢病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症的发生。

二、活动内容和形式

1、结合本月慢病宣传知识，出一期慢病宣传专栏。

2.现场咨询：

在卫生室门口现场咨询并宣传三病预防知识，同时免费测量血压、预约测空腹血糖.

3、对于前来咨询的村民发放三病健康教育读物。

三、活动总结

在活动结束后对此次宣传活动的相关资料（安排、签到、活动记录、图片、总结）进行整理。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

慢病宣传咨询活动记录

活动时间：

活动地点：

组织者：

目标人群:

参加人数：

活动主题：

宣传品名称、类别、发放数量：

参加活动人员签名：

活动图片：

存档材料请附后：

□宣传内容□宣传总结□其他资料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日

慢性病宣传咨询活动总结（三）

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，在此次宣传咨询活动期间共发放份慢病健康读物，在宣传咨询活动中，群众结合自己的实际情况进行健康咨询，大家都明白在日常生活中应低盐、限烟戒酒、控制体重等明白了改变生活方式的重要性。

在期间对前来咨询的群众进行义诊：

此次宣传咨询活动提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

1、慢病知识讲座汇总表

序号

日期

地点

主题

目标人群

参加人数

通知

各位村民:

为提高大家对高血压、糖尿病、精神病的认识，降低三病的发病率，提高慢病患者的控制率，我卫生室特举行了一次慢性病的知识讲座，望各位村民按时参加。

时间：

2013年月日12点整

地点：

＿＿＿＿村卫生室

主讲人：

（卫生室负责人）

内容：

什么是高血压，糖尿病，精神病，以及如何防治。

＿＿＿＿村卫生室

2013年月日

慢病知识讲座活动记录

活动时间：

活动地点：

主讲人：

目标人群及参加人数：

活动主题：

活动形式：

现场宣讲□播放宣传片□

宣传品名称、类别及发放数量：

参加活动人员签名：

内容：

详见《》读物第页，附于表后。

活动图片:

存档材料请附后：

□讲座内容材料□讲座总结□其他材料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日慢病讲座总结

今天，在卫生室门口进行了什么是高血压、糖尿病、精神病的知识讲座，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家健康意识的提高，前来参加此次讲座的群众积极性高，活动开展顺利。

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，在此次讲座期间共发放份慢病健康读物，

在期间对前来听讲座的群众进行义诊：

现场测量血压和预约空腹血糖的测量（叮嘱群众测量血糖时，不要进食）。

此次宣传咨询活动大家对高血压、糖尿病、精神病有了进一步的认识，提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

通知

各位村民:

时间：

2013年月日12点整

地点：

＿＿＿＿村卫生室

主讲人：

（卫生室负责人）

内容：

高血压、糖尿病、精神病的认识误区。

＿＿＿＿村卫生室

2013年月日

慢病知识讲座活动记录

活动时间：

活动地点：

主讲人：

目标人群及参加人数：

活动主题：

活动形式：

现场宣讲□播放宣传片□

宣传品名称、类别及发放数量：

参加活动人员签名：

内容：

详见《》读物第页，附于表后。

活动图片:

存档材料请附后：

□讲座内容□讲座总结□其他材料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日慢病讲座总结

今天，在卫生室门口进行了高血压、糖尿病、精神病认识误区的知识讲座，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家健康意识的提高，前来参加此次讲座的群众积极性高，活动开展顺利。

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，在此次讲座期间共发放份慢病健康读物，

在期间对前来听讲座的群众进行义诊：

现场测量血压和预约空腹血糖的测量（叮嘱群众测量血糖时，不要进食）。

此次讲座，大家对高血压、糖尿病、精神病有了进一步的认识，走出了以前认识的几个误区：

依据自己的感觉来估计血压的高低；感觉或血压有点降低时就停药；单纯依赖降压药，没有综合治疗，例如有些患者高血压还吃盐重、不控烟不戒酒等

提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

通知

各位村民:

时间：

2013年月日12点整

地点：

＿＿＿＿村卫生室

主讲人：

（卫生室负责人）

内容：

高血压、糖尿病、精神病的用药指导。

＿＿＿＿村卫生室

2013年月日

慢病知识讲座活动记录

活动时间：

活动地点：

主讲人：

目标人群及参加人数：

活动主题：

活动形式：

现场宣讲□播放宣传片□

宣传品名称、类别及发放数量：

参加活动人员签名：

内容：

详见《》读物第页，附于表后。

活动图片:

存档材料请附后：

□讲座内容□讲座总结□其他材料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日慢病讲座总结

今天，在卫生室门口进行了高血压、糖尿病、精神病患者用药指导的知识讲座，由于提前在卫生室门口张贴通知和面对面告知前来就诊患者，随着大家健康意识的提高，前来参加此次讲座的群众积极性高，活动开展顺利。

在治疗室宣传摆放栏摆放有关三病宣传读物，《》、《》、《》，供前来就诊患者随时阅读，另在此次讲座期间现场共发放份慢病健康读物，

在期间对前来咨询的群众进行义诊：

现场测量血压和预约空腹血糖的测量（叮嘱群众测量血糖时，不要进食）。

此次讲座，大家对高血压、糖尿病、精神病用药有了进一步的认识，提高了大家对慢病保健知识的知晓率，由于健康意识提高和人们思想认识的重视，有利于提高慢性病的控制率。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

自管小组活动安排

为了提高慢性病的知晓率及提高慢性病的控制率，我们今年在慢病患者中间将进行一系列的知识讲座活动，为了更好的举办活动，达到预期的效果，现将工作计划公布如下：

2组长征集大家的意见，制定本次讲座的具体内容：

（2）副组长负责通知慢病患者时间及其他工作。

时间：

2013年月日早十点

（3）组长组织参加活动的慢病患者进行相关知识的学习，发放慢病知识手册，让大家对自己的疾病有全面的、科学的认识。

会后通过问答的形式针对个别患者在目前阶段存在的一些问题给予针对性的指导。

（4）慢病患者自主交流，谁有什么好的建议或什么问题，大家一块讨论学习。

＿＿＿＿＿卫生室

2013年月日

村级活动签到册

附件二：

慢病患者自我管理小组活动记录

活动时间：

活动地点：

组织者：

参加人数：

活动主题：

宣传品类别及发放数量：

内容：

活动总结及评价：

存档材料请附后：

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料

□签到表□其他材料

负责人（签名）：

填表时间：

年月日

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