第十二讲 卫生经济学评价 卫生经济学.docx

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第十二讲卫生经济学评价卫生经济学

第十二讲卫生经济学评价

第1节卫生经济学评价概述

1、卫生经济学评价的定义和意义

1.卫生经济学评价的定义

卫生经济学评价是应用一定的技术经济分析与评价方法，将相关卫生规划或卫生活动的投入和产出相联系进行比较评价。

卫生经济学评价方法

2.卫生经济评价的意义

应用技术经济评价的方法，对卫生规划的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面进行科学的分析，为政府或卫生部门从决策到实施规划方案，以及规划方案目标实现的程度，提出决策和评价的依据，减少或避免可能造成的损失或浪费，使有限的卫生资源得到合理的配置与有效的利用。

2、卫生经济学评价的应用领域

1．应用于预防保健领域

2．评价并比较疾病的各种治疗方案，选择最佳方案

3．应用于药品研究领域，如药品经济学

4．应用于技术评估领域

5．评价并比较各项投资方案并作出决策

三、卫生经济学评价的特征

1.这种方法不仅研究资源的投放，同时研究效益的提供与收获，把投入与产出结合在一起研究，把成本与结果联系在一起分析；

2.卫生经济评价讨论与分析的中心课题是选择，没有选择就没有经济评价，不能选择的评价，就不够经济评价的起码标准。

它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。

卫生经济分析和评价的成分

不同特征的卫生保健工作评价

4、卫生经济学评价基本步骤

1．明确目的与价值观

卫生经济学评价的目的

（1）论证某卫生规划或卫生活动实施方案的可行性

某医院打算购买一台核磁共振，希望五年后收回这台机器的成本

（2）比较改善同一健康问题的各个方案

治疗急性单纯性阑尾炎既可以使用手术疗法，也可以使用药物保守疗法

（3）比较改善不同健康问题的各个方案

各个卫生规划或卫生活动方案所解决的问题不尽相同，通过卫生经济学评价比较各个方案，可以从经济学的角度确定哪个方案最有意义，最有价值优先实施。

2．确定各种备选计划或方案

3．成本的计量与估算

（1）直接成本

（2）间接成本

（3）无形成本

4．卫生计划方案产出的测量

产出的测量主要使用效果，效益和效用

效果是指相关卫生规划或卫生活动的方案实施后所取得的结果，可能是好的结果，也可能是不好的结果。

效益是将相关卫生规划或卫生活动方案实施所获得的有用结果以货币的形式表达。

效用是指人们所获得的满足感。

5．考虑货币的时间价值，对不同时间的成本和结果予以调整

时间的影响

1．考虑时间对资金的影响，即资金的时间价值

资金的时间价值是指不同时间发生的等额资金在价值上的差别

2．考虑时间对生命的影响，即生命的时间价值

未来一年的生命与现在一年的生命所拥有的价值也是不一样的

6．投入产出分析定量评价

投入产出分析方法

目前使用比较多的有三种方法：

成本—效果分析cost-effectivenessanalysis，CEA

成本—效益分析cost-benefitanalysis，CBA

成本—效用分析cost-utilityanalysis，CUA

7．敏感性分析

由于测量和计算过程中存在着一定程度的不确定性，通过敏感性分析可以评价改变假设条件或改变在一定范围内的估计值是否会影响结果或结论的稳定性，使研究者重视重要参数对评价结果的影响，尤其确定哪些因素可以影响分析的结论，从而便于对分析结果进行修正，并且在今后的研究中重点考虑这些因素。

8．分析与评价

第二节货币的时间价值

资金投入使用后，由于劳动者的工作，使得资金在生产与流通过程中获得了一定的收益，使资金发生了增值。

如果资金闲置没有投入使用，将不会发生任何变化，即放弃了增值的机会。

放弃了的资金增值量即为资金的时间价值。

例如，把资金存入银行，经过一段时间后也会产生增值，即通常所说的利息。

利息可以理解为资金时间价值的一种表现形式。

资金具有时间价值。

不同的时间付出或得到同样数额的资金，付出或得到的实际经济价值是不相等的。

同理，数额不等的资金在不同的时间可能会具有相同的经济价值。

由于资金时间价值的存在，不同时刻发生的资金支出或收入不能直接相加，为了使这些不同时刻发生的资金或支出在时间上具有可比性，并且可以直接相加，应该进行资金的等值计算，即按照经济价值相等的原则，把不同时点发生的资金金额都折算为同一时点发生的等值的资金金额。

资金等值计算

资金等值计算是指按照经济价值相等的原则，把不同时点发生的资金金额都折算成某一时点发生的等值的资金金额。

（1）整付终值计算

整付指资金仅发生在一个时点。

整付终值计算指在利率为i的情况下，现在的P元资金相当于n年后的多少元资金，用F表示。

也就是已知现值求终值。

例：

某医院因为购买核磁共振（MRI），向银行贷款100万元，年利率为12％，借期5年，问5年后该医院应该向银行偿还多少资金？

解：

5年后医院应该向银行偿还的资金是本金（即贷款）与利息的和。

（2）整付现值计算

整付指资金仅发生在一个时点。

整付现值计算指在年利率为i的情况下，n年后的F元资金相当于现在的多少元资金，用P表示。

也就是已知终值求现值。

例：

已知10年后的一笔存款是179.08万元，如年利率为6％，试求这笔款的现在值。

（3）等额分付终值计算

（4）等额分付偿债基金计算

（5）等额分付现值计算

（6）等额分付资本回收计算

第三节成本—效果分析

一、成本—效果分析概述

1.成本—效果分析的定义

成本效果分析是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效果相联系进行分析与评价。

确定每个方案是否可行；并且比较各个方案，确定哪个方案是最佳方案。

成本效果分析一般适用于相同目标、同类指标的比较，它不必使用货币值作为效果指标，而直接用那些能够反映人民健康状况变化的指标。

2．成本—效果分析的基本原则

（1）相关卫生规划或卫生活动方案的成本尽量低，同时取得的效果尽量好。

（2）明确卫生规划或卫生活动方案的实施是否存在成本上限，也就是预算约束。

（3）明确卫生规划或卫生活动方案的实施是否存在期望效果下限。

（4）成本效果分析中成本采用的是货币形式，而效果却采用的是健康指标、卫生问题改善指标或卫生服务利用指标等。

3.效果指标选择

（1）指标的有效性

（2）指标的数量化

（3）指标的客观性

（4）指标的灵敏性

（5）指标的特异性

效果指标

减少的死亡人数；发病率、患病率的降低；休工休学率的降低；人体器官功能的恢复与提高；人均期望寿命的增长等

4.多个效果指标处理

卫生计划方案的目标尽量单一

（1）实际工作中难以实现的目标去掉。

（2）不能协调的目标权衡之后放弃一个，或另案处理。

（3）有从属关系的目标，去掉从属的目标。

（4）方向基本一致的目标，进行合并。

精选效果指标

（1）对于满足效果指标条件较差的指标可以考虑去掉。

（2）将对卫生计划方案重点内容评价的指标作为效果指标。

（3）将较次要的指标作为约束条件对待。

二、成本—效果分析步骤

1.明确需要进行成本一效果分析的所有方案，了解方案的目的，打算解决的问题等。

2.明确进行成本一效果分析的目的：

可能是选择一个最佳投资方案，也可能是选择一个最佳诊疗手段等。

3.确定各方案是否产生效果，如果某方案根本不能产生效果，或者达不到预定的效果下限，直接予以排除。

4.将各方案按照成本的高低进行排序，如果存在成本上限即预算约束，直接排除成本超过预算约束的方案。

5.对于成本相等或相近的方案可以直接比较其效果，排除效果相对比较差的方案。

6.对于成本不同的方案，可以寻找是否有效果相等或相近的方案，如果有，排除成本相对比较高的方案。

7.如果成本和效果都不同，可以比较达到单位效果所需要的平均成本，排除平均成本相对比较高的方案，选择平均成本最低的方案。

三、成本—效果分析方法

（一）成本效果比

1.成本相同时比较其效果大小

它是指方案成本总额相同，比较其效果。

例如，为解决看病难及改善病人就诊条件，某区卫生部门准备投资20万元，用于扩建街道医院门诊部，有两个街道医院可以考虑，但其增加的门诊人次数有所不同，一个每天增加250人次，一个每天增加300人次。

因此两个街道门诊部扩建的方案以后者为优，投资效果较好。

2.效果相同时比较其成本高低

它是指方案的效果相同，比较其成本。

例如，治疗急性单纯性阑尾炎有两种治疗方案：

外科手术和药物治疗（非手术治疗），用这两种方法治疗的各60例患者均治愈。

在治疗效果相同的情况下，成本低的方案是较好的方案。

3.成本效果都不相同时比较平均成本

（2）增量效果比

当卫生计划方案的投资不受预算约束的情况下，成本可多可少，效果也随之变化，这时对卫生计划方案的评价可采用增量成本与增量效果的比率指标。

例如，某县为了预防和早期发现宫颈癌有三个方案可供选择，根据其经济效果可以采用其中的一个方案，也可以一个都不采用。

每查出1例病人的成本Ⅰ方案是900元，Ⅱ方案是1000元，Ⅲ方案是1100元。

如果决策者认为查出1例病人的价值为1500元，由于价值高于方案Ⅲ每例成本1100元，人们通常会选择方案Ⅲ实施。

但如果考虑原来有一个Ⅰ方案的前提，转而改为实施Ⅱ方案或Ⅲ方案时，情况就不同了。

Ⅱ方案比Ⅰ方案多查出100例（400-300）病人，多花130000元，平均多发现1例病人的成本是1300元，Ⅲ方案比Ⅱ方案多查出50例（450-400）病人，多花95000元，平均多发现1例病人的成本是1900元。

如果决策者认为查出1例病人的价值为1500元的话，那么三个方案中应选择方案Ⅱ。

第4节成本—效益分析

1、成本—效益分析的概述

1．成本—效益分析的定义

成本效益分析是通过比较各种备选方案的全部预期效益和全部预期成本的现值，来评价这些备选方案。

成本效益分析方法，将卫生服务的各个项目及方案的效果用货币来表示，这就使原来不同种类的卫生服务效果指标转化为统一用货币表示的效果指标，我们称之为“效益”。

原来不同种类的效果指标是不能互相比较的，现在统一用货币表示，就可以进行比较了。

成本效益分析一般适用于具有确定性的因果过程，对于货币在不同时点具有不同价值的问题，则可以通过贴现的办法加以解决。

效益

直接效益：

改善劳动力健康状况而节省的费用

间接效益：

增加病人期望寿命和工作能力，使社会增加的生产力和劳动时间

无形效益：

减轻病痛，体现社会关怀和社会影响

效益的测量

人力资本法：

将获得的健康时间的价值数量化

支付意愿法：

考虑生命延长、疾病的治愈、身体和精神痛苦减轻等有形和无形价值

摩擦成本法：

疾病导致的生产损失，取决于厂家为恢复生产所花费的时间

2．成本—效益分析的基本原则

（l）相关卫生规划或卫生活动实施方案的成本尽量低，同时取得的效益尽量好。

（2）成本—效益分析中卫生规划或卫生活动实施方案的产出是用效益描述，也就是货币的形式表达，因此可以直接比较各个方案本身的成本与效益。

（3）对于某一具体的方案，应该考虑在方案周期内所有的资金发生情况，包括所有的成本投入和效益产出。

只有当所获得的总效益不低于同期所投入的总成本时该方案才是可行的。

（4）在进行不同方案之间的比较时，我们可以首先计算各个方案的效益与成本的比值，然后再将各个方案的“比值”进行比较，该“比值”越大，该方案从成本-效益分析的角度就越有意义，越有价值，可以确定为优选方案。

（5）由于各个方案的成本和效益可以发生在不同的年份，因此需要考虑资金的时间价值。

（6）只要卫生规划或卫生活动的效果可以转化为货币的形式，就可以利用成本效益分析方法比较不同卫生规划或卫生活动的方案，并选择最佳方案，并不要求方案所取得的效果具有可比性。

二、成本—效益分析评价方法

根据是否考虑货币时间价值因素

（1）静态法

静态法也称简单法，是一种简便的分析方法。

在这种方法下，不考虑货币的时间价值，也不进行投入物或产出物的价值调整，而是用增量的原则，计算项目投资在正常年度能带来多少净收益。

常用的指标有投资回收期、简单收益率、追加收益率和折算费用。

1.投资回收期

投资回收期是指以投资项目的各年现金净流量来收回该项目原投资额所需要的时间。

投资回收期的计算因各年现金净流量是否相等而各有不同。

在各年现金净流量相等的情况下，投资回收期的计算可按下列公式进行：

在各年现金净流量不等的情况下，投资回收期的计算可按下列公式进行：

在实际工作中，各年现金流入主要是营业收入，而现金流出主要是营运成本。

因此：

「例」某拟建项目的最初投资为8000万元，正常年度的营业净利为1575万元，折旧为425万元。

则：

投资回收期是根据投资方案的预计回收期，来确定该方案是否可行的决策分析方法。

如预计回收期比要求的回收期短，风险程度就比较小，则项目方案可行；如果预计回收期比要求的回收期长，风险程度就比较大，则项目方案不可行。

投资回收期的优缺点

优点：

计算简单，容易理解。

它对风险分析有较大的作用，尤其是在不稳定因素或快变因素较多的情况下，更要重视投资回收期的计算分析。

缺点：

①没有考察项目的整个寿命期，因而不能分析投资回收后将会出现的经济效果变化，忽视了投资的长远经济利益。

②只反映项目回收投资的速度，不能直接衡量项目的收益能力。

③没有考虑货币的时间价值，往往使计算的回收期比实际要短，造成假象。

2.简单收益率

简单收益率是根据项目的会计资料来计算的。

它的含义是达到设计产量的年份（即正常年度）所取得的现金净流量与原投资额之比。

它是说明现金形成与总投资费用之间的关系。

其计算公式如下：

使用简单收益率来评价方案时，要与标准简单收益率进行对比，如果简单收益率大于标准简单收益率，那么此方案在经济上可行；反之，如简单收益率小于标准简单收益率，那么此方案不可行。

例：

某拟建项目最初投资为3000万元，年营业收入为950万元，年营运成本为500万元。

设标准简单收益率为0.12，试评方案在经济上的可行性。

简单收益率一般只能用于判别项目方案是否可行，用来比较不同方案时，由于简单收益率不能反映追加投资以及全部可用的投资效果，因此应采用追加收益率。

3.追加收益率

追加收益率是两个方案现金净流量之差与原投资额之差之比。

追加收益率是单位追加投资所带来的年现金净流量的增值。

追加收益率=

将追加收益率与标准简单收益率进行比较，如果追加收益率大于标准简单收益率，则追加投资方案可行，反之则不可行。

例：

某拟建项目有两方案，其中方案1的原投资额为3000万元，年现金净流量为500万元；方案2的原投资额为3500万元，年现金净流量为560万元，标准简单收益率为0.l，试作选取最优方案的决策分析。

两个方案的简单收益分别为0.167和0.160均大于标准简单收益率0.1，因此都可行。

再通过追加收益率在两个方案中选取最优方案。

计算结果表明，尽管方案1的简单收益率略大于方案2的简单收益率，但用追加收益率比较两个方案时，则方案2最优可行。

4.折算费用

折算费用是项目方案中年营运成本与简单收益率和原投资额相乘之积之和。

其计算公式如下：

折算费用指标用于比较多方案时，不需要两两对比，可大大简化多方案的比较步骤。

在多个方案中折算费用最小的方案是最优方案。

例：

有三个可比方案，各方案的原投资额、年营业收入、年营运成本资料如下表。

简单收益率为0.2，试作选取最优方案的决策分析。

（2）动态法

动态法和静态法相比较是一种比较复杂的分析方法。

在这种方法下，既要考虑货币的时间价值，把不同时点发生的费用和效益折算到相同时间进行比较，又要考虑整个寿命周期内的费用和效益，分析结果比静态法更合理。

常用的指标有净现值、内部收益率、年当量净效益和效益成本比。

1.净现值法

净现值法是按照一定的年利率，计算卫生规划或卫生活动各个方案在实施周期内各年所发生所有成本的现值之和与所有效益的现值之和，再计算效益现值和与成本现值和的差，该差值即为净现值。

净现值（netpresentvalue，NPV）是反映项目在计算期内获利能力的动态评价指标。

净现值法的计算公式：

净现值法的评价原则

（1）论证某一方案的可行性：

如果NPV＞0，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益大于投入的总成本，可以接受该方案；

如果NPV＜0，表示在考虑资金的时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益小于投入的总成本，不可以接受该方案。

（2）比较多个卫生规划或卫生活动的实施方案：

NPV最大的方案为最优方案。

例：

某医院拟购买一台核磁共振，表10－5为预计今后4年内各年的成本投入和效益产出。

试用净现值法评价该医院是否应该购买一台核磁共振。

（按照年利率为10％计算）

例：

某医院购买仪器，有三种方案可以选择，下表为各方案的成本效益现值，试判断应该选择哪一种方案。

方案3的净现值小于0，该方案不可以接受；

方案1的净现值大于方案2的净现值。

结论：

从净现值的角度方案1是最优方案，应该选择方案1。

净现值法的特点

（1）年利率的选择对于净现值的计算以及方案的评价结论影响很大。

（2）如果各个方案周期不同，净现值法难以直接判断方案的优劣：

一个3年方案的净现值为100万元，一个5年方案的净现值为180万元，仅从净现值难以确定两个方案中哪个是最优方案。

（3）净现值没有考虑投入资金的利用效率：

有的方案虽然净现值比较高，但是投入的成本也比较高，资金的利用效率有可能相对比较低，仅依靠净现值无法直接判断。

2.内部收益率法

内部收益率（internalrateofreturn，IRR）就是使一个方案的成本现值总额等于效益现值总额，即使净现值等于零的那个贴现率。

其计算公式为：

内部收益率的计算:

（1）试差法

（2）内推法

3.年当量净效益法

年当量净效益（netequivalentannualbenefit）又称年值比较法，就是将方案各年实际发生的净效益折算为每年平均净效益值，它是净现值考虑贴现时的年平均值。

应用年当量净效益指标对方案进行评价和决策，称为年当量净效益法。

A=CR×NPV

式中：

A——年当量净效益；

NPV——各年净现值之和；

CR——资金回收系数（可从复利系数表中查得）

结果判断：

年当量净效益高者为优

例.有两个不同计划期限方案的数据资料。

两个方案的投资基本相近，A方案计划期为5年，B方案为10年，各年效益总额的现值分别为12万元和16.5万元，基准贴现率为10%，试选择最优方案。

A方案：

A=CR×NPV=0.26×12=3.16

B方案：

A=CR×NPV=0.16×16.5=2.69

4.效益成本比率法

效益成本比率法是按照一定的年利率，计算卫生规划或卫生活动实施方案周期内各年所发生所有成本的现值之和与所有效益的现值之和，再计算效益现值和与成本现值和的比，所获得的比值即为效益成本比率（benefitcostratio，BCR）。

效益成本比率法就是卫生计划方案效益现值总额与成本现值总额之比。

效益成本比率法的评价原则

（1）论证某一方案的可行性：

如果BCR＞1，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动的实施方案所获得的总效益现值大于投入的总成本现值，可以接受该方案；

如果BCR＜1，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动的实施方案所获得的总效益现值小于投入的总成本现值，不可以接受该方案。

（2）比较多个卫生规划或卫生活动的实施方案：

BCR最大的方案为最优方案。

例：

某医院拟购买一台核磁共振，表10－5为预计今后4年内各年的成本投入和效益产出。

试用效益成本比法评价该医院是否应该购买一台核磁共振。

（按照年利率为10％计算）

在成本效益分析中，由于方案的成本和效益可能出现正值，也可能出现负值，效益成本比率就可能出现四种情况，评价和选择标准见下表。

表效益成本比率四种情况的方案选择

第5节成本—效用分析

1、成本—效用分析的概述

1．成本一效用分析的定义

成本效用分析是卫生经济评价的一种形式，它是将不同健康问题的卫生计划或方案的效果数据转化为共同的人工计量单位指标来比较评价分析。

这种人工调整的效果评价指标通常有:

质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs）；失能调整生命年（disabilityadjustedlifeyears,DALYs）

2.成本效用分析的特点

成本效用分析十分重视对规划方案健康效果的质量研究。

成本效用分析与成本效果分析相类似，两种评价方法都十分重视效果指标，但成本效用分析只使用最终产品指标，中间产品指标（如发现的病人数、治疗的病人数）是不适宜的。

成本效用分析能够把生命数量的增加和生命质量的提高结合到一起进行评价。

质量的调整使用一组加权值，称为价值（values）或效用（utility），反映在卫生服务领域中人们对不同健康水平和生活能力的满足程度。

2、效用的测量与计算

1.质量调整生命年（QALY）

由于实践某项卫生计划或方案，拯救了人的生命，不同程度地延长了人的寿命，但不同的人其延长的生存期质量不同，将不同生活质量的生存年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数，称之为质量调整生命年。

健康水平用效用值来表示。

效用值的范围通常为0～1，0表示死亡，1表示完全健康。

确定健康状况效用值的方法

（1）专家判断法

（2）文献查阅法（3）抽样调查法注：

失能权重的确定与之相同

2.失能（伤残）调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYears,DALYs）

失能（伤残）调整生命年是指从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分，是综合评价各种非致死性健康结果（包括各种伤残状态）与早死的效用指标，可以用来衡量人们生命与健康状况的改善情况。

伤残调整生命年

指从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。

是生命数量和生活质量以时间为单位的综合性指标。

目前，全球疾病负担均以DALY为单位进行测算。

伤残权重

在确定伤残权重时，主要考虑不同伤残状态对人们生活的影响。

不同的疾病，不同的伤残状态可能影响人们不同的具体功能，比如偏瘫的病人终日卧床，日常活动比如吃饭、个人卫生及大小便均需要别人的帮助；类风湿性关节炎的病人由于关节活动受限，日常生活也需要别人的帮助，虽然病人的具体状态不一样，但是疾病和伤残状态对他们的生活所造成的影响基本相同，因此，在确定伤残权重时，可以考虑赋予两个状态以相同的权重。

0为完全健康的权重，l为死亡的权重，其他各种伤残状态的权重介于完全健康与死亡之间，随着伤残程度的加重，伤残对人们生活影响的增加，赋予的权重也就越大。

伤残调整生命年计算（P448或P453）

DALY主要由4个方面构成：

死亡损失的健康生命年；伤残状况下损失的健康生命年；健康生命年的年龄贴现；健康生命年的时间价值贴现

3.应用量表测得

SF-36健康调查表

EQ-5D

特殊病种生命质量调查表：

（慢性心力衰竭调查表、糖尿病患者生命质量特异性量表、肾病患者生命质量调查表）

质量调整生命年评价的原则

（1）对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以采纳。

（2）比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算各个方案获得单位质量调整生命年所需要花费的平均成本，平均成本最低的方案