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温病条辨

〈〈温病条辨〉〉选讲

宜章县中医医院杨晓恒主任医师

《温病条辨》的作者吴瑭，字佩珩，号鞠通，生于1758年，殁于1836年，江苏淮阴人。

主要著作有〈〈温病条辨〉〉、〈〈医医病书〉〉、〈〈吴鞠通医案〉〉等，其中以〈〈温病条辨〉〉最为著名，成为后世学习研究温病学必读之书，被誉为“治温之津梁”。

《温病条辨〉〉共六卷，于1798年著成。

乃吴氏目睹当时的医生缺少治疗温病的正确理论和治法，经常用治疗伤寒的方法来混治温病，造成了不良的后果，所以广泛采辑自《黄帝内经》以下历代名医有关外感热病的论述，去其驳杂不确之处，汲取其精华。

并附以吴氏本人的见解和经验而著就。

本书以三焦为纲，分为上、中、下三篇中，均以病名为目，重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证，分述各病在上、中、下三焦的表现和诊治方法。

本书的写作体裁则仿《伤寒论》，逐条叙证，文字简单扼要，以便记诵，在每条之下又自加注释，对条文中未尽之意进行阐述补充。

《温病条辨》的学术成就主要体现在以下几个方面：

（一）立温病三焦辨治纲领

叶天士创立的温病卫气营血辨治纲领，对于明确温病与伤寒的不同证治，揭示温病不同阶段、不同层次的病机特点，确立诊断要点和治疗大法具有重大意义。

但是，温病卫气营血的辨治温病时仍然要联系脏腑辨证，并提出了“温热须究三焦”的卓越见解。

然而，叶氏对如何进行三焦辨证，尚未进行深入、系统地阐述。

吴氏在继承前人理论和证治经验的基础上，通过自己的丰富临床实践，深刻地体会到，温病的发生发展与三焦所属脏腑的病机变化有密切的关系，并且在温病的发展中，脏腑的传变也具有一定的规律。

吴氏将这些规律用三焦进行归纳，从而创立了温病三焦辨证理论，即以肺与心包为上焦，脾与胃为中焦，肝与肾为下焦，并在此基础上又提出了三焦的治疗原则，形成了一整套的温病辨证治疗体系。

三焦辨证与卫气营血辨证相互补充，相辅相成，分别反映了温病病程变化中的纵与横的关系，因而在吴鞠通提出三焦辨治纲领后，可以认为温病学的理论体系已臻于完善，温病学已趋于成熟。

（二）丰富了温病的治则治法

《温病条辨》关于温病的治疗，无论立法还是用药皆具特色。

其中最为突出的是对温病过程中邪正双方的重视，注重正确地运用祛邪扶正的治疗方法。

一方面强调要祛除去病邪，另一方面又处处注意顾护正气，尤其是在祛邪之时提出“预护其虚”，而在护正之时又强调要“逐其余邪”，体现了邪正并重、邪正合治的思想。

由于温病是感受外在的温邪而发病，所以祛邪理所当然是治疗温病的着眼点。

前人在这方面积累了丰富的经验，吴氏在继承前人关于温病病机和治法理论的同时，在灵活运用《伤寒论》等经方的基础上，通过对《临证指南医案》中大量温热病案治法用药规律的整理，创制了大量方剂，形成了许多定法和成方，使祛除温病病邪的各种治法更为充实、完善。

温病所感受的病邪是温邪，具阳热之性，所以在温病的发展过程中极易耗伤阴液，而阴液的盈亏存亡又与病情的轻重预后的好坏有直接的关系，所以吴氏非常强调在治温病时应处处顾护阴液。

他在《温病条辨.杂说》中指出：

“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。

”而这一句话中又暗含着吴氏三焦辨证用药的规律。

吴氏不仅注意对温病辨治规律的探求，而且对温病的治疗有成法可凭。

吴氏治温热病，重在清润救液，不仅对肺胃阴伤有滋养肺胃法，下焦肝肾阴虚的辨治更是其突出特点。

吴氏治温热病，注意分利三焦祛除湿邪；同时，重视下法的运用，发展了下法，创制了一批下法新方。

这在以后讨论具体原文时还要进行分析。

（三）明确了温病的治疗禁忌

吴氏不仅确立了各种温病病证的治疗大法，而且论述了各种治疗禁忌，其内容涉入之广泛，在温病学各种专著中是少见的。

这些治禁对于指导临床、真正掌握治疗大法有很重要的指导价值。

大体来说，一有白虎之禁：

“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也，汗之不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也。

”二有温病发汗之禁：

“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。

”吴氏所谓忌汗是指不可用辛发汗法，如麻、桂之类。

三是湿温之治有“三禁”：

在湿温病初起的治疗时“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑，不欲言；下之则洞泄，润之则病深不解”。

四是提出斑疹用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉用壅补则瞀乱。

”五是提出了“淡渗之禁”：

“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

”因为温病中小便不利最常见的原因是热盛伤阴，误投淡渗非但不能通利小便，反可更伤阴液。

六是所谓的苦寒之禁：

吴氏说：

“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

”提示温病热盛而阴伤者，用苦寒之品有化燥伤阴之弊。

七是“数下”之禁：

“阳明3病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数曰不大便，可与益胃增液辈，断不可再与承气也；下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者属下焦复脉法也，匆得轻与承气。

”八是少阴耳聋治禁：

“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日之后宜复脉辈复其精。

”指出了少阴肾精亏损，不能上荣于耳而聋者，不可误投小柴胡汤。

九是下焦病治禁：

“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者，不宜用搜剔牙少阳、芳香透络之品，十是下后食禁：

“阳明温病，不可即食品，食者必复。

”即指出了攻下之后必须防止暴饮暴食。

总之，吴氏提出来各种治禁既继承了前人绝对值，又参以自己的心得，与治疗大法是相辅相成的。

对治禁应知其常，明其所以禁之理，又须识其变，吸其禁中亦有变通之由，切不可刻板对待，盲目套用。

以下我们选择《温病条辨》中的部分条文进行讨论。

共选录了17条原文，进行归纳分类讨论，并冠以小标题。

但《温病条辨》中原文后的自辨内容一般就删去不作讨论了，条文后括号内数字为原著排列的序号。

温病初起和邪在肺卫

[原文]

（一）凡病温者，始于上焦，在手太阴（上焦篇2）。

本节主要论述温病的病因、感邪途径和初起的发病部位，并与伤寒进行了比较。

本节提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，是强调温病是感受温邪通过口鼻而侵犯人体，鼻与肺气相通，所以温邪不压正众口鼻而入首先从上焦手太阴肺经开始发病。

再者，从五行属性而言，手太阴属金，而温邪属于一种火热性质的病邪，风又为火之母；从五行的生克关系来说，火克金，所以温病的发病开始于上焦手太阴肺经。

吴氏此说是对传统“膀胱主表”论的发展。

膀胱发球寒水之腑，与肺都同属于天之气，所以肺和膀胱都主人身之表。

吴氏这一观点的提出，无疑是继承了叶天士《温热论》中提出的“温邪上受，首先犯肺”，也就是吴氏所说的始于手太阴上焦。

这一方面是根据临床上多种温热病初起的表现而总结出来的，另一方面是根据肺在人丁上部，为至高之地，而温邪首先是从口鼻而入，鼻气通于肺，所以温病的发生肺，这发球一种推理。

当然，吴氏之说，在文字表达上似有欠缺之处，因温病历次多，起病方式各异，其中固然有青海省是改版手太阴肺者，俚也有许多温病并不起自肺，如湿温病的初起是发自中焦脾胃。

所以吴氏此说受到当时和后世许多医家的攻击，应当强调的是，吴氏“凡病温者，始于上焦，在手太阴”之说，主要指风温、温毒、秋燥、冬温之类温病而言，尚有其他许多温病并非起于上焦，更不在手太阴肺。

故王孟英提出：

“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始而渐及于中下也。

伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温、疫毒病趋于中者有之；暑期邪夹湿者，亦犯中焦；又暑火而而心为火火脏，同气相求，邪极亦犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”因此，温病始于上焦只是较为常见的一种形式，而非所有的温病皆如此。

温病初起，多呈表证，其中较为觉的就是邪袭于肺卫，下面来讨论这一病证。

邪在肺卫

[原文]

（二）太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温毒、暑温、湿温、温疟，不丰此例如。

（上焦篇4）

本节主要论述太阴温病初起的治疗方法，详细阐述了温病初起忌用辛温发汗的道理，并分析了银翘散的组方意义。

本证我们在上篇病因、治法等章和中篇风温章中都已讨论达了，现在是根据《温病条辨》的原文来作一分析。

1.太阴温病的范畴吴氏的说的太阴温病包括风温、温热、温疫、冬温，这此温病的主要特点是温邪由口鼻而入，半自动化侵犯肺卫，初起表现为肺卫见症。

文中同时提出“温、暑温、湿温、温疟，不丰此例如”，是因为种种原因这些温病的主要病位不在肺经，而初起也鑫不表现为肺卫见症，所以其临床表现和治法与上述四种温病不同，不能按本条文所说的方法进行治疗。

可见吴氏所谓太阴温病是指温邪犯于手太阴肺经所引起的温病，在初起时主要表现为肺卫表证，继则发展为肺盛之证，其中有的可进一步发展为营分甚至血分证。

从现代临床看，太阴温病主要指通过呼吸道路感染的多种疾病，包括各种呼吸道路的和初起时以上呼吸道路感染为主要表现的疾病。

2.辛凉平剂的适应证本条提出太阴温病见“但热不恶寒而渴者”可用辛凉平剂银翘散，明确了银翘散的适应证。

从字面看，“但热不恶寒而渴”者已属邪热入里，热盛而阴伤的表现，并非卫表证的典型表现。

但深究吴氏的原意，是为了与出现“恶风寒”而用桂枝汤的症证相区别。

实际上，银翘散所适应的病证仍属表热证，一般应有恶风寒的症状，只是较轻微而已。

口渴也只是口微渴，与热盛阳明之大渴者完全不同。

所以在适应证方面不能过分强调不恶风寒而口渴。

条文中所说的“温毒、暑毒、温湿、温疟，不在此例”，是强调这些温病初起时多不属邪在肺卫之证，所以不可以用银翘散。

但其中温毒在初起时也往往可表现为邪在肺卫，此时银翘散也可酌情使用，所以原文中提出上述各病“不在此例”，也不能一概而论。

3、银翘散的配伍吴氏遵循《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的原则和前人的经验创制了银翘散。

方中以荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子疏散表邪，解表药中虽有辛温之品，如荆芥之类，但温而不燥，而且与大量的清热之品相伍，仍不失辛凉解表之意；用金银花、连翘、竹叶、芦根等清解热邪，同时还可以通过清热而达到保护津液的目的；再配合芦根本身有生津护阴的作用；配伍桔梗、牛蒡子等以宣肺化痰止咳，利咽消肿；甘草能够调和诸药，清热养阴解毒。

诸药配伍，清解在表之邪热，兼有止咳化痰之功，清中有透，疏表而不燥，保津而不腻，适用于风热在表而邪热相对较重者。

对于本方的功效特点，吴氏认为“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效”。

4、银翘散煎服要点本节对如何正确煎服银翘散有明确要求;其一，将药物制成散剂后进行煎煮，这样不仅可以减少每次用药量，而且可以使药物的有效成分易于剪出。

其二，“香气大出，即取服”，不能过煎，这种轻煎法符合“治上焦如羽”的治则，可以避免药物中挥发性有效成分的丧失。

其三，采取频服的方法，即每小时或六小时服一次，这对于急性外感热病的治疗而言非常重要。

5、银翘散的加减运用原书中提出主要的加减法有：

兼有浊邪郁阻气机而胸膈闷满不舒者，可加藿香、郁金以芳香化浊，宣展气机；口渴较甚者，加天花粉生津止渴；颈项与咽喉肿痛者，加马勃、元参利咽消肿；兼有衄血者，原方去荆芥穗、淡豆豉，加入白茅根、侧柏炭、栀子炭以凉血止血；咳嗽明显者，加杏仁以宣降肺气；病数日，病位在肺而邪热渐渐深入，有入营分而耗伤营阴的趋势，应加入麦冬、生地黄以保护津液；若邪热仍不得解，货小便短少，应加知母、黄芩、栀子之苦寒清热药物，并与麦冬、生地黄等甘寒药互相配合，以甘苦合化，清热而滋阴，抑制亢盛之邪热。

以上银翘散加减仅为举例而已，临床还应结合具体病情灵活加减化裁。

6、太阴温病初起用桂枝汤的讨论条文中提出，如风温、温热、瘟疫、冬温等温病，病位在手太阴肺，而初起时有较明显的恶寒症状，里热不明显的，可以用桂枝汤。

但吴氏在自辩之后又有“桂枝辛温，以之治温，是以火济火”之诫，所以对温病初起能否用桂枝汤，后世有很大争议。

有的医家对吴氏此说提出了尖锐批评。

如王孟英说;“不可更用桂枝汤助热而绝其本也，岂吴氏皆未之闻乎？

”叶子雨更尖锐指出：

“用桂枝治温，本出喻嘉言之荒谬，鞠通沿袭其讹。

”因此，切不可拘泥太阴温病初起见恶风寒者用桂枝汤，但热不恶寒才可用银翘散之说。

临床实践中，温病初起邪在肺卫，不论恶风寒之轻重，皆以辛凉为大法，一般不纯投辛温之剂。

对表气郁闭较甚者，当在辛凉之中加入表散力量较强的某些辛温之品，以助透散表邪之力；而表热较甚者，则辛温之品自然不宜使用。

实际上，银翘散中就有淡豆豉、荆芥等辛温之品以助开腠散邪，故对温病初起邪在肺卫见有恶风寒者并非绝对不可使用辛温之品。

然而，从《温病条辨》全书来看，吴氏治疗太阴温病初起的真实想法是主张用辛凉解表法，如《温病条辨》卷四“杂说”之“本论起银翘散论”所说:

“本论方法之始，实始于银翘散。

”应该说，作为一代著名温病学家，吴氏对于温病初起邪在肺卫的治疗是主张用辛凉解表的，其之所以要在本节提出太阴温病初起用桂枝汤，可能是为了避免世人攻击他违背传统，标新立异。

但吴氏这样处理的后果适得其反：

伤寒学派认为既然用伤寒方治温病，则，另立温病之说纯属多此一举；温病学派则认为他用治伤寒之方论治温病，实属寒温混淆不清。

二邪入阳明

【原文】（三）面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。

脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。

暑温、湿温、温疟，不在此例。

（中焦篇1）

本节可看作是阳明温病的证治大纲，主要论述了阳明温病的临床表现、阳明经腑二证的证治区别及机制等。

其内容在前面都已经学习过了，所以在这里就不作讨论了。

【原文】（四）阳明温病，下之不通，其证有五：

应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。

喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主子。

左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主子。

邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主子。

津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主子。

（中焦篇17）

本节主要论述阳明温病，虽使用下法后仍未能通下的五种证侯的治疗方法。

1．正虚不运证治原本应当用攻下法治疗的病证，因为没有及时攻下，导致邪气留连，机体正气严重损伤而不能运化、吸收药力，所以投用的攻下方药不能产生作用。

患者身热，腹满便秘，伴见口干咽燥、倦怠少气、撮空摸床、肢体震颤、目中不了了、苔干黄或焦黑、脉沉弱或沉细等症状，用新加黄龙汤治疗。

方中用人参益气扶正，麦冬、生地黄、当归、海参养阴滋液、和营润燥，大黄芒硝泻热通腑，姜汁宣畅气机、鼓舞胃气。

这种治法称为“邪正合治法”。

2．腑实肺壅证治病人出现气急喘促，坐卧不安，喉中痰涎壅阻不畅，脉象见右寸实大，这种病证的发病原因是热结肠腑、肺气不能肃降，可用宣白承气汤治疗。

方中以生石膏清肺胃之热；杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘；大黄攻下腑实。

腑实得下。

则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。

由于肺于大肠相表里，故这种方法称为“脏腑合治法”。

3．肠热盛而腑实证治病人脉象左尺坚牢，并伴有小便色红赤，尿时涩痛，时常感到心烦口渴，为阳明腑实，并伴有小肠热盛，此时宜投导赤承气汤治疗。

方中生地黄、赤芍凉血、滋阴、清心、黄连、黄柏倾泄小肠，大黄、芒硝攻下大肠热结，这种治法称为“二肠同治法”。

4．腑实窍闭证治在出现阳明腑实证的同时，又由于热邪内阻心包、机窍堵闭不通，出现神志昏迷、舌短缩、口渴而饮水不能解渴等症状，宜用牛黄承气汤治疗。

本方即用安宫牛黄丸清心开窍，加生大黄未攻下腑实。

因本证既有热闭手少阴心经，又有足少阴肾中的阴液逐渐耗竭的危险，所以这种治法称为“两少阴合治法”。

5.腑实阴亏证治因为肠道津液不足，大便的传送受到障碍而引起便秘，就像河道中无水致使船舶不能行使一样，即所谓“无水舟停”。

对这种情况可以先服增液汤，如果服后仍然不解大便，说明肠腑热结仍存，应以增液承气汤治疗。

方中玄参滋水降火，生地黄、麦冬滋阴滋燥，大黄、芒硝泻热软坚，攻下腑实。

这种治法称为“一腑中气血合治法”。

以上对各种攻下法运用的论述一般称之为《温病条辨》五承气证，集中反映了吴鞠通对《伤寒论》承气汤攻下法的发展。

三邪入营血

【原文】（五）太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主子。

（上焦篇15）

本节论述温病邪入分得证治。

1.温病邪入营分的证侯特点阳明温病若邪热进一步深入，就会出现邪入营分的症候。

太阴温病营分证的临床表现为“寸脉大，舌绛而干，反不渴”。

其中寸脉大，是邪在太阴之象；舌绛而干，是邪入营分而营阴耗伤的表现。

“反不渴”是由于邪热深入营分后，能蒸腾营气上升而滋润于口咽，所以患者没有明显的口渴症状。

实际上，此时表现的不渴，其阴液的耗伤程度较之气分更甚。

2.温病邪入营分证的治疗邪入营分得治疗用清营汤以清泄营分的邪热。

文中特别提出，如营分证营阴耗伤较甚，在用清营汤时，要去黄连。

因为黄连味苦性燥能耗伤营阴，且性质沉降，去黄连可以防止更伤营阴。

但如烦躁较甚，营阴耗伤尚不严重时，《温病条辨》中还有清营汤不去黄连的用法。

【原文】（六）太阴温病，气血气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主子（上焦篇10）。

本条论述手太阴经气血两燔证治疗的原则：

“不可专治一边”，即应清气与凉血并施。

所用的方剂源于叶天士《临证指南医案》，方中以生地黄、玄参清血分之热，石膏、知母清气分之热，方中又有生地黄、玄参、麦冬、知母等养阴生津之品，是治疗气血两燔的代表方。

然而，方中所用的凉血药凉血解毒的作用对于重症的气血两燔病证来说，力量恐有不足，所以余霖在治疗气血两燔重证时又创清温败毒饮，增强了凉血解毒的作用。

而本方一般用于气血两燔之证，有气营两清之功。

另外，本条所列之方虽从玉女煎化裁而来，但所治病证与玉女煎已大相径庭。

四下焦病证

【原文】（七）风温、温热、瘟疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚者齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主子。

（下焦篇1）

本条论述温病后期真阴耗伤的证治。

本条论及真阴耗竭的原因是阳明温病邪热耗伤阴液所致。

原文中提出，阳明温病出现明显的阴液耗伤见症有两种可能：

一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，属于阳明腑实之证，治疗仍用攻下之法；二是脉呈虚大，手足心热甚于手足背，则属肾阴大伤之证，当用加减复脉汤以滋养肾阴。

对此有两点应予注意：

其一，下焦真阴耗伤之证的原因，固然有中焦阳明之热过盛不解而耗及肾阴者，但肾阴耗伤的原因并非只限于这一原因。

特别是当邪入营血、内陷厥少，都能耗及肾阴而发生本证。

其二，对肾阴耗伤证的判断，除了原文所述之外，还应参考温病的病期、全身症状作全面考虑。

【原文】（八）下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中，甚则心中痛者，三甲复脉汤主子。

（下焦篇14）

本条论述虚风内动的证治。

温病后期如肾阴大伤，不能濡养筋脉，造成肢体痉挛抽搐，即为“水不涵木”所致的虚风动。

对本证应与邪热内盛引起的肝风内动进行区别，本证的诊断要点，除了原文所述外，还应参考本并发生在温病的后期。

其临床症状有心中憺憺大动，即心中悸动较甚，为肝风鸱张、阴血亏虚不能养心所致。

甚则心中疼痛，可能与心血不足不能滋养心脏有关。

此外，还可发生肢体的痉挛，神情倦怠无力，舌多干绛，脉细数而虚。

此证在临床上较为少见。

如发生痉挛，多表现为手指蠕动、肢体拘急，与肝热动风之手足剧烈抽搐、伴高热者迥然有别。

【原文】（八）热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。

（下焦篇16）。

本条接上再论述与三甲复脉汤证相似，所用的大定风珠即是三甲复脉汤加五味子、鸡子黄，方中增加了血肉有情之品，对于肾精亏虚较甚而伴有时时欲脱者更为适宜。

五湿温病证治

【原文】（九）头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热较著等症状，为湿热之邪阻遏卫气所致。

实际上，湿温病初起之时除可见苔白腻以外，还可见到口不渴或口中甜腻等湿邪之象。

同时，该病证发热的特点虽为午后身热，但实际上每表现为身热不扬，午后较为明显。

因湿为阴邪，性重浊黏腻多在长夏季节致病，其发病较缓。

湿热相合，古人喻为“如油入面”，病邪难以速去，病势缠绵，病程较长，因而吴氏认为湿温病“势虽缓而实重”。

温病初起的治疗既不像感受寒邪在表者通过发汗即解，也不能像治疗温热之邪运用寒凉药可得清泄。

须用三仁汤芳香宣化，双解表里之湿。

该方的作用特点在轻开上焦肺气，因肺主一身之气，肺气得开，气机得行，湿邪亦可得到运化。

不仅可用于邪在卫表，对于湿温邪在气分时，只要湿重于热，都能用本方加减治疗。

正如吴鞠通所说：

“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。

湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。

”

2.湿温初起的鉴别诊断因湿温初起的表现与伤寒、食滞、阴虚等病证较为相似，故常常导致误诊误治。

如在湿温之初，因见头痛、身重恶寒，颇与伤寒相似，所以易误用辛温发汗的方法。

其与伤寒鉴别之处，在于伤寒初起恶寒较重，无汗，无湿温初起所表现的胸闷痞满、苔白腻等表现。

食滞也可见胸闷不饥、腹胀，与湿温初起的症状也有相似之处，所以易误用攻下化滞的方法。

其与食滞的鉴别，在于食滞一般无发热恶寒、头痛、身重疼痛等表现。

内伤阴虚的主要表现为午后发热，与湿温的午后身热加重相似，易误用滋阴之法。

其与阴虚相鉴别之处，在于内伤阴虚起病更慢，病程更长，无恶寒身痛等表证，更无湿象。

3.湿温三禁吴氏提出了湿温初起治疗的“三禁”：

一是湿温初起有头痛恶寒、身重疼痛之症，不可误认为是伤寒表证而用辛温发汗之法。

若用汗法，则湿浊之邪可随辛温发汗之药蒸腾上逆，蒙蔽心窍，闭塞头面清窍，从而出现神昏、耳聋、目瞑不言等症状。

二是湿温初起常见胸闷脘痞、中满不饥，不可误认为是积滞内停而投下法。

若用攻下，一方面会耗伤阴液，同时又可损伤中气，尤其因湿热病邪困于脾土，误下后更伤脾阳，致脾气下陷，湿邪更甚，脾运失职而出现洞泄，甚则完谷不化。

三是湿温初起可见身热，午后为甚，类似阴虚潮热，此时不可误投滋润之剂。

因湿属阴柔之邪再用滋润之品，必致湿邪锢结难解。

但应该明确，以上“湿温三禁”是针对湿温初起时较易误诊的三种情况而提出的，并非是湿温中绝对不可用此三法。

如湿温病发展到湿邪化热化燥。

导致阳明里实者，则当及时运用下法；湿邪化燥伤阴，亦需酌情使用滋阴之法；即使是湿温初起，虽不宜辛温发汗，也应予芳香宣透之法，用药后往往也有汗出而邪解的效果，亦属汗法之例。

【原文】（十）三焦湿郁，升降失司，腕连腹脏，大便不爽，一加减正气散主之。

（中焦篇58）

本条论述湿热中阻脾胃证治。

所谓“三焦湿郁”，字面之意似指湿邪郁阻三焦气机，但从主证“腕连腹脏，大便不爽”来看，病变中心实徧于中焦。

其病机特点是“升降失司”，即湿邪中阻影响了脾胃的升降功能，故以脘腹胀满，大便溏而不爽为主要临床表现。

治以一加减正气散疏化中焦湿浊，升降脾胃之气。

本条源于《临证指南医案．卷五》。

从原案可见，吴氏的一加减正气散以案方药所订。

而叶氏也是从《太平惠民和剂局方．治伤寒论》的藿香正气散加减化裁而来，从用药的取舍看，其治疗重点在于疏化中焦湿浊。

【原文】（十一）湿郁三焦，腕闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

（中焦篇59）

本条论述湿热内阻气机，外滞经络证治。

本证病机特点是湿热内蕴脾胃，升降失司而同时湿热阻滞经络，经气不畅。

症见脘闷便溏，为湿蕴中焦脾胃，运化失职之象；身痛系湿邪停着经络的表现；苔白而脉象模糊，则为湿阻气机之征。

治用二加减正气散以宣气利湿，疏通经隧。

本证与上证虽均属湿郁中焦气分为主，但病机重点有所不同，上证病机重心在于中焦升降失司，临床以脘腹胀满，大便溏而不爽为主要表现；本证虽亦中焦见症，但病机偏于湿阻气机肠腑泌别失职，且兼湿邪郁滞经络，故症见脘闷便溏，身痛，脉象模糊。

在二加减正气散中运用了木防己、薏苡仁、大豆黄卷等宣通经络湿邪之品。

【原文】（十二）秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三